Orale Antidiabetika Bernhard Föger Innere Medizin, LKH Bregenz 27. Mai 2009 1. DMP VA, Dornbirn Interne Bregenz.

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1 Orale Antidiabetika Bernhard Föger Innere Medizin, LKH Bregenz 27. Mai 2009 1. DMP VA, Dornbirn Interne Bregenz

2 Strategien in der Behandlung des Typ 2 Diabetes Insulin einsparen oder Insulin ersetzen ?

3 Antidiabetika Erhöhung der Insulin- Empfindlichkeit: Gewichtsreduktion körperliche Aktivität Metformin Glitazone Insulin-freisetzung oder Insulin-ersatz: SHST Glinide Gliptine GLP-1 Analoga Insulin Insulin-Analoga

4 Vorwiegende Wirkung von Antidiabetika Acarbose Sulfonylharnstoffe Glinide Normal-Insulin Rasche Analoga & Metformin Glitazone Basal-Insulin lange Analoga postprandial nüchtern

5 Empfehlungen zur antihyperglykämischen Thx des DM Typ 2 ÖDG 2007 („www.oedg.org“) ADA Practice Guidelines 2009 („www.diabetes.org“) ADA-EASD Consensus Algorithm 2009 (Diabetologia 52:17, 2009) DDG Praxisleitlinie 2008 („www.deutsche-diabetes- gesellschaft.de“)

6 Schritt #1: Lifestyle + Metformin

7 Kommentar zu Schritt #1  breiter Einsatz von Metformin auch bei Normalgewichtigen, auch bei HbA1c<7% möglich  Metformin-Pause 48h prä-op und vor KM-gabe  Beachtung v.a. renaler KI von Metformin (absolute KI eGFR<50 ml/min)

8 ÖDG Praxisleitlinien 2007 Schritt #2: Zweier-Kombi

9 Kommentar zu Schritt #2  ursprgl. Rationale für prominente Positionierung der Glitazone: → antiatheroklerotischer und betazell- protektiver Effekt  bestätigt für Pioglitazone, für Rosiglitazon bestehen vor Publikation der RECORD-studie noch cv Sicherheitsbedenken  Glitazone: Herzinsuffizienz als KI beachten, Risiko für osteoporot. Frakturen bei pmp Frauen beachten  inkretin-basierte Therapien stellen hier ebenfalls durchaus attraktive EKO-konforme Optionen dar

10 ÖDG Praxisleitlinien 2007 Schritt #3: Triple-Therapie oder OA+Insulin

11 Kommentar zu Schritt #3  einige Triple-Kombinationen nicht EKO-konform  bei schlanken Patienten, Patienten mit Ketonurie oder ungewollter KG-reduktion frühzeitig Insulinisierung  bei sehr adipösen Patienten als Alternative „aggressive“ Lebensstil-massnahmen zur GR diskutieren

12 ÖDG Praxisleitlinien 2007 Schritt #4: Kombinationen von OA mit Insulin

13 Kommentar zu Schritt #4  in der Mehrzahl der Typ 2 Diabetiker wird heute auch nach Beginn einer Insulintherapie Metformin weitergeführt  v.a. bei hohem Insulinbedarf (>100U/d) kann auch nach Beginn einer Insulintherapie Pioglitazon weitergeführt werden (EMEA-zulassung hierfür besteht, jedoch keine Kosten- Übernahme in EKO RE1)  die Weiterführung von SHST nach Beginn einer Insulin- therapie ist möglich (am ehesten sinnvoll bei basalem Insulin- ersatz)  aktuell keine Kombi von DPP-4 hemmern und Insulin

14 Insulin Bernhard Föger Innere Medizin, LKH Bregenz 27. Mai 2009 1. DMP VA, Dornbirn Interne Bregenz

15 PK gebräuchlicher Insuline dosis-abhängig !

16 Vorhersagbarkeit der Insulinwirkung GIR Profile nach 4 Insulin-Einzelinjektionen mit gleicher Dosierung (0,4 E/kg, Oberschenkel) bei 3 Patienten Heise T et al. Diabetes 2004; 53: 1614-1620

17 HbA1c Werte deutlich über dem Zielwert (<7.0 % für die meisten; <8% bei schwerer Ko-morbidität und/oder hohem Alter) bei optimierten Diätmaßnahmen und individuell optimierter Therapie mit OAD weitere Indikationen: –akute Stoffwechselentgleisung (Ketoazidose, Glukose ≥300 mg/dL) –akute vaskuläre Komplikationen –fortschreitende diabetesspezifische Komplikationen –schwere Allgemeinerkrankung –perioperativ –Schwangerschaft Indikationen zur Insulintherapie

18 Insulintherapie  Letztlich ist Insulin die potenteste Therapie bei Diabetes mellitus, weil alle anderen Therapien auf eine Restfunktion der Betazelle angewiesen sind.  Der „zu späte“ Beginn einer Insulintherapie gilt als einer der häufigsten Fehler des Diabetes- Managements beim Nicht-Spezialisten.  ABER: Insulin ist nicht die Lösung des komplexen Problems Typ 2 DM !

19 Insulintherapie: Strategien Vorwiegend postprandiale Hyperglykämie Nüchternblutzucker nur mäßig erhöht Vorwiegend Nüchternblutzucker erhöht Postprandiale Blutzucker nur mäßig erhöht Starke Erhöhung des Nüchternblutzuckers Beträchtliche postprandiale Hyperglykämie Strategien prandiale Insulinsubstitution basale Insulinsubstitution basale & prandiale Insulinsubstitution Klinische Ausgangs-situation

20 Strategien zur Insulin-thx bei Typ 2 Diabetes

21 Ergebnisse 4T-Studie StrategieHbA1c ↓HypoKG ↑ Basal-0,8%8,1/a+1,9 kg Mix-1,3%17/a+4,7 kg Prandial-1,4%23,9/a+5,7 kg Holman R, NEJM 2007: 357, 1716

22 Ergebnisse Apollo-Studie StrategieHbA1c ↓HypoKG ↑ Basal-1,7%5/a+3 kg Prandial-1,9%24/a+ 3,5 kg Bretzel G, Lancet 2008: 371, 1073

23 Kommentar zu Strategien (1)  Beibehaltung von OA kann Insulin „einsparen“ helfen  Häufig stellt ein Basalinsulin-ersatz einen geeigneten Einstieg in eine Insulintherapie dar; Beginn mit NPH-Insulin  bei HbA1c werten >8,5% ist typischerweise auch ein Ersatz des prandialen Insulindefizits erforderlich

24 Kommentar zu Strategien (2)  Intensivierte Insulintherapie bei adipösen Typ 2-Diabetikern führt zu mitunter massiver KG-↑ (bis zu 10kg/6m)  Startdosis der Basal-Insulin therapie: umso höher je höher FPG, BMI; Start typ. mit 0,1 bis 0,2 E/kg KG  gute Einstellung häufig mit 0,5 bis 0,8 E/kg erreichbar.

25 Kommentar zu Strategien (3)  CAVE: Wegfall der Glukotoxizität mit Neigung zu Hypoglykämien  CAVE: zu Beginn einer Insulintherapie wird häufig eine raschere Progression der diabet. Retinopathie beobachtet  CAVE: häufige Hypos führen zu veränderter Hypo- Wahrnehmung (mitunter „hypoglycemia unawareness“)

26 Interne Bregenz Danke !