1 Vertrag zur Versorgung im Fachgebiet der Kardiologie gemäß § 73 c SGB V (73c Vertrag Kardiologie)

Präsentation zum Thema: "1 Vertrag zur Versorgung im Fachgebiet der Kardiologie gemäß § 73 c SGB V (73c Vertrag Kardiologie)"—  Präsentation transkript:

1 1 Vertrag zur Versorgung im Fachgebiet der Kardiologie gemäß § 73 c SGB V (73c Vertrag Kardiologie)

2 2 Agenda 1.Grundlagen und Ziele des Vertrages 2.Prinzipien und Umsetzung 3.Teilnahmevoraussetzungen 4.Einschreibung (Arzt und Patient) 5.Behandlungsempfehlungen, Schnittstellen 6.Vergütungssystematik und Abrechnung 7.Spezialfragen 8.Vertragssoftware

3 3 1. Grundlagen und Ziele

4 4 Gesetzliche Grundlagen – Verpflichtung der Krankenkassen zu § 73b SGB V – Möglichkeit des Abschlusses ergänzender Facharztverträge nach § 73c SGB V – Haus- und Facharztverträge bedingen einander bei der Umsetzung (  Schnittstelle HA-FA) – Bereinigung entsprechend den Möglichkeiten in §§ 73b und c SGB V 1.Grundlagen und Ziele

5 5 Ziele bei Vertragsabschluss – qualitativ hochwertige und leitlinienorientierte Patientenversorgung – attraktive Vergütungsstruktur – wirtschaftliche Sicherung der Praxen durch Planungssicherheit: unbefristete Verträge (73c erstmals 2014 kündbar) lange Mindestlaufzeiten (5 Jahre) feste Vergütung (Nachverhandlung 30.06.2013) keine Fallzahlbegrenzungen/Abstaffelungen etc. 1.Grundlagen und Ziele

6 6 2. Prinzipien und Umsetzung

7 7 Prinzip Neu : – definiertes fachspezifisches Leistungsspektrum – eigene Vergütungssystematik – sichere, einfache und schnelle Online-Abrechnung Weiterhin über KVBW:  Fremdkassenzahlungsausgleich (FKZ)  Abrechnung nicht fachspezifischer Spezialleistungen  Notdienst  Alle Leistungen, die nicht im Ziffernkranz aufgeführt sind 2.Prinzipien und Umsetzung

8 8 Vergütungsgrundlagen Struktur ähnlich 73b SGB V: Grundpauschale plus Zusatzpauschalen -Zuschläge Qualifikation Ausstattung Behandlungsintensität erfolgsabhängige Vergütungsbestandteile -Einzelleistungen (auch als Auftragsleistungen) – krankheitsorientierte Versorgungspfade! 2.Prinzipien und Umsetzung

9 9 3. Teilnahmevoraussetzungen

10 10 Teilnahmevoraussetzungen Arzt (I): – Fachinternist mit / ohne Schwerpunkt Kardiologie – Zulassung (Echo), Vertragsarztsitz, Hauptbetriebsstätte in BW – Nachweis Vertragsschulung – BMV-Ä zertifizierte Praxissoftware – Onlinefähige EDV-Ausstattung (DSL oder ISDN) – Vertragssoftware, Fax, Mail, Konnektor – Befüllung eines elektronischen AOK-Patientenpasses – Fortbildungen und Qualitätszirkel 3.Teilnahmevoraussetzungen

11 11 Teilnahmevoraussetzungen Arzt (II): – 150 kardiovaskuläre Ultraschallunter- suchungen/Quartal (davon 100 Echos) nachgewiesen über die letzten 4 Quartale – elektrokardiographische Fortbildung – Gewebedoppler – regelmäßige Nutzung Gewebedoppler oder FoBI – DMP KHK – „Harmonic Imaging“ – Ergometrie mit 12 Kanal Registrierung – Terminsprechstunde bis 20.00 Uhr 3.Teilnahmevoraussetzungen

12 12 Zur Abrechnung der Leistung ggf. zusätzlich nachzuweisen: – Angiologie oder Zulassung für Duplexuntersuchungen – Stressechokardiographie – Herzschrittmacher/Defi/CRT-Kontrolle – Langzeit EKG – Invasive Kardiologie – TEE – Spiro 3.Teilnahmevoraussetzungen

13 13 Datenschutzvertrag: – Grundlage: §295 SGB V – Übermittlung von Daten, z.B.: – Arztnummer in Überweisungsfällen die LANR des überweisenden Arztes, – Art der Inanspruchnahme oder Behandlung, – Tag der Behandlung, – abgerechnete Gebührenpositionen – Abrechnungsunterlagen für erbrachten Leistungen einschließlich Diagnosen – Auftragsdatenverarbeitung im Auftrag des Facharztes  Notwendigkeit eines eigenen Vertrages Facharzt-MEDIVERBUND 3.Teilnahmevoraussetzungen

14 14 4. Einschreibung (Arzt und Versicherter)

15 15 Einschreibung Arzt -Unterlagen an Managementgesellschaft -Prüfung -Feedback -wenn 50% Quorum erfüllt  Mitteilung an Ärzte: Start Patienteneinschreibung!! - Behandlung Patienten nach 73c ab Folgequartal, wenn Einschreibung bis zum 1. Februar/Mai/August/ November (Bereinigung) 3.Einschreibung (Arzt und Versicherter)

16 16 Einschreibung Versicherter Teilnahmevoraussetzungen: – Mitgliedschaft AOK Baden-Württemberg – Teilnahme HZV (AOK-HausarztProgramm) Verfahren: – HZV Teilnehmer erhält Teilnahmeerklärung (TE) vom FA – Verarbeitung nur von mit Vertragssoftware ausgefüllten TEs ! – Unterzeichnung vom HZV- Versicherten, Versand an AOK – Prüfung erfolgreich: Patient nimmt ab Folgequartal teil – Ab Folgequartal in Software 73c Teilnahme- Status abrufbar 3.Einschreibung (Arzt und Versicherter)

17 17 Bitte mit Vertragssoftware bedrucken! Patient Unterschreiben lassen!! Versand an: AOK Baden-Württemberg AOK-FacharztProgramm 70120 Stuttgart 3.Einschreibung (Arzt und Versicherter) 1 2 HZV-Muster

18 18 Einschreibung Facharzt Einschreibung Versicherte Dez.2009 A 01.04.2010 "Aktivierter" Versicherter Start Behandlung Arzt- und Patienteneinschreibung B TE Versicherter Berücksichtigung im Folgequartal Start Einschreibephase Ärzte C 01.01.2010 D 01.07.2010 Übermittlung erster Abrechnung online 3.Einschreibung (Arzt und Versicherter)

19 19 Pflichten für teilnehmende Versicherte Pflichten (analog HZV) : – Bindung an Facharztebene (1:n Beziehung) für 12 Monate – Keine Einschreibung bei bestimmtem Facharzt – Inanspruchnahme von Fachärzten nur auf Überweisung HZV-Hausarzt (Ausnahme: Notfall) – Verpflichtung, sich aktiv an der Behandlung zu beteiligen 3.Einschreibung (Arzt und Versicherter)

20 20 Nutzen für teilnehmende Versicherte Neue Versorgungsstruktur mit besonderer Qualität, insbesondere durch Behandlungskoordinierung: -HZV-Arzt führt Behandlungsdaten zusammen und sorgt für einheitliche Dokumentation -Terminsprechstunde -schnelle Terminvergabe bei Fachärzten -Not- /Akutfälle am selben Tag -reguläre Termine innerhalb von 2 Wochen nach Anmeldung -Sprechstundenangebot an allen Werktagen (Mo-Fr) -intensive ambulante Betreuung -Wiedervorstellungsmanagement 3.Einschreibung (Arzt und Versicherter)

21 21 5. Behandlungsempfehlungen und Schnittstellen

22 22 HI, KHK, Rhythmusstörungen und Vitien Warum? -strukturierte Schnittstellen - HI-Formular, Überweisungsmanagement,… -Wiedervorstellungsmanagement Ziele: -Versorgungsrealität optimieren -Struktureffekte -Krankenhauseinsparungen (ambulant vor stationär) 5.Behandlungsempfehlungen und Schnittstellen

23 23 6. Vergütungssystematik und Abrechnung

24 24 Grundpauschale + Zuschläge P1 Grundpauschale P1a Herzinsuffizienz P1d Vitien P1c Rhythmusstörungen P1b KHK Q1 Pharma Q5 Spiroergo Q4 Stressecho Q2b Krankenhaus Z1a Zuschlag III Z1c Zuschlag Z1b Zuschlag Z2 Aufklärung Q2a KH Einsparungen 6.Vergütungssystematik und Abrechnung Z1a bis c immer abrechnen!

25 25 Einzelleistungen (I) Q3 Herzkatheter 5.Vergütungssystematik und Abrechnung E3a, E3b Linksherzkatheter E4a, E4b, E5a, E5b PCI E1 TEE E2c CRT-System Nachsorge E2b Defi System Nachsorge E2a SM Nachsorge

26 26 Einzelleistungen (II) 5.Vergütungssystematik und Abrechnung E7 Sonderdevices E6 Honorarpauschale DES Stent E8 Kardioversion E10 Spiroergometrie E9 Rechtsherzkatheter E11a, b DMP

27 27 Auftragsleistungen (I) A1 TEE A2c CRT-System Nachsorge A2b Defi System Nachsorge A2a SM Nachsorge A0 Auftragsleistungsgrundpauschale 6.Vergütungssystematik und Abrechnung

28 28 Auftragsleistungen (II) Q3 Herzkatheter A3a, A3b Linksherzkatheter A7 Sonderdevices A6 Honorarpauschale DES Stent A4a, A4b, A5a, A5b PCI A8 Kardioversion A9 Rechtsherzkatheter 6.Vergütungssystematik und Abrechnung

29 29 Auftragsleistungen (III) Zielauftrag auch vom HZV Arzt möglich A11 Stressecho A14 Ergometrie A13 Auswertung Langzeit EKG A12 Erbringung Langzeit EKG V1 Vertreterpauschale A10 Spiro 6.Vergütungssystematik und Abrechnung siehe Q4, Q5 P2 Angiologie

30 30 P1a I-III Herzinsuffzienz -Dokumentation – ICD 10, NYHA, linksventrikulärer EF, exakte Form der Herzinsuffizienz -Abrechenhäufigkeit abhängig von Einstufung: -P1a I: NYHA I und II, EF ≥ 45%;1x/Jahr -P1a II: NYHA I und II, EF 31-45%;2x/Jahr -P1a III: NHYA III und IV4x/Jahr  regelmäßige Wiedervorstellung gemäß Schweregrad -Therapie: -stadienbezogene Medikation, regelmäßige Kontrolle -Beratung ( Lebensstil, Medikation, Risikofaktoren, …) -Strukturierter Befundbericht an HZV-Arzt 6.Vergütungssystematik und Abrechnung

31 31 P1b- KHK -Dokumentation -ICD 10 -Abrechenhäufigkeit: -chronisch stabile KHK1x/Jahr -nach interventioneller Therapie bis zu 4 Quartale 1x / Quartal -nach Bypass bis zu 4 Quartale 1x / Quartal -nach akutem Konorarsyndrom bis zu 4 Quartale 1x / Quartal -  regelmäßige Wiedervorstellung gemäß Schweregrad -Therapie: -stadienbezogene Medikation, regelmäßige Kontrolle -Beratung ( Lebensstil, DMP, Medikation, Risikofaktoren …) -strukturierter Befundbericht an HZV-Arzt 6.Vergütungssystematik und Abrechnung

32 32 P1c- Rhythmusstörungen -Dokumentation -ICD 10 -Abrechenhäufigkeit: -Stabil1x/Jahr -Kontrollintervalle bei -Schrittmacher/Eventrekorderbis zu 4 Quartale 1x / Quartal -CRT-Defi bis zu 4 Quartale 1x / Quartal -Kardioversionmax. 3x /Krankheitsfall -  regelmäßige Wiedervorstellung gemäß Schweregrad -Therapie: -stadienbezogene Medikation, regelmäßige Kontrolle -Beratung ( Lebensstil, DMP, Medikation, Risikofaktoren …) -Strukturierter Befundbericht an HZV-Arzt 6.Vergütungssystematik und Abrechnung

33 33 P1d- Vitien -Dokumentation -ICD 10 -Abrechenhäufigkeit: -Stabil1-3 jährige Abstände -Kontrollintervalle nach Intervention -  regelmäßige Wiedervorstellung -Therapie: -stadienbezogene Medikation, regelmäßige Kontrolle -Beratung ( Lebensstil, DMP, Medikation, Risikofaktoren …) -Strukturierter Befundbericht an HZV-Arzt 6.Vergütungssystematik und Abrechnung

34 34 Besonderheiten – keine kontaktunabhängige Pauschalen – ICD 10 Bezug, Endstelligkeit! Gesichert? – insbesondere für P1a-d Beispiele: I25.2- GAlter MyokardinfarktP1b I25.20G Alter Myokardinfarkt, 29-140 Tage zurückliegend P1b 6.Vergütungssystematik und Abrechnung

35 35 Beispiel: stabiler KHK-Patient Mindesthonorierung  Grundpauschale P1 € 32  Vorhaltung Stressecho € 5  Vorhaltung Spiroergometrie € 10  Zusatzpauschale P1b € 25  DMP KHK (konservativ) € 30Gesamt: € 102 Honorierung mit Boni  Grundpauschale P1 € 32  Vorhaltung Stressecho € 5  Vorhaltung Spiroergometrie € 10  Qualitätszuschlag Q1 Pharmakotherapie€ 04  Qualitätszuschlag Q2b Stat. Einweisungen€ 03  Zusatzpauschale P1b € 25  DMP KHK (konservativ) € 30 Gesamt: € 109 6.Vergütungssystematik und Abrechnung

36 36 Patient mit dekompensierter HI Mindesthonorierung  Grundpauschale P1 € 32  Vorhaltung Stressecho € 5  Vorhaltung Spiroergometrie € 10  Zusatzpauschale P1a € 42  Zuschlag Z1a 4* (à € 12) € 48 Gesamt: € 137 Honorierung mit Boni  Grundpauschale P1 € 32  Vorhaltung Stressecho € 5  Spiroergometrie € 10  Qualitätszuschlag Q1 Pharmakotherapie€ 04  Qualitätszuschlag Q2b Stat. Einweisungen€ 03  Zusatzpauschale P1a € 42  Zuschlag Z1a 4* (à € 12) € 48  Qualitätszuschlag Q2b Stat. Einweisungen€ 80 Gesamt: € 224 6.Vergütungssystematik und Abrechnung

37 37 Abrechnung – Abschlagszahlungen – 4 Abrechnungsstichtage pro Jahr (05.01., 05.04., 05.07., 05.10.) – Prüfung der Abrechnung durch Vertragssoftware – Übermittlung der Abrechnungsdaten elektronisch via Vertragssoftware + Konnektor – Bestätigung des Eingangs 6.Vergütungssystematik und Abrechnung

38 38 Abrechnung im Detail: – Versand Abrechnungsdaten elektronisch via Vertragssoftware+ Konnektor – Bestätigung des Eingangs durch MEDI – Prüfung durch MEDI (Managementgesellschaft) – Gegenprüfung AOK – Übersicht geprüfter Leistungen an Arzt -berücksichtigt Abschlagszahlungen – Auszahlung durch Managementgesellschaft 6.Vergütungssystematik und Abrechnung

39 39 Wieviel? -3% + Ust. für Mitglieder MEDI, BNK, BNFI -5% + Ust. Nichtmitglieder -einmalig 300€ + Ust. für alle Warum? -Vorleistungen in der Vertragsentwicklung -Aufbau eines Abrechnungszentrums -Umsatzsteuerpflicht (Gegensatz zur KV!) Verwaltungskosten und Einschreibepauschale 6.Vergütungssystematik und Abrechnung

40 40 7. Spezialfragen

41 41 -Praxisgebühr (analog KV-Welt): - grundsätzlich beim Hausarzt - Ausnahme: Notfall  Verrechnung mit Abrechnung - Befreiung wird gehandhabt wie bisher - 80030N, 80031, 80032, 80033N, 80044N, 80091N -BAG und MVZ: - Leistungsspektrum Praxis (auch angestellte Ärzte) zählt! - Verweis auf TE - kein Zielauftrag, keine Vertreterpauschale möglich - keine Überweisung nötig -Grundsätzlich: - keine Überweisung möglich für Leistungen, die der Kardiologe selbst erbringen kann! 7.Spezialfragen

42 42 Ausblick Perspektiven von 73b und c: – Mehr Zeit und Service für den Patienten – Bekenntnis zu qualitativ hochwertiger und leitlinienorientierter Versorgung – stabiles, planbares Einkommen in EUR- keine Punkte – keine Budgetierung – keine Fallzahlbegrenzung – Zukunftssicherung der niedergelassenen Praxen  weitere Verträge nach gleicher Systematik in Planung (nächstes Fachgebiet Gastroenterologie)

43 43

44 44 8. Vertragssoftware

45 45 Was muss die Vertragssoftware insbesondere leisten? – Zertifizierung durch Managementgesellschaft – Prüfung Versicherten-Teilnahme-Status 73b und c – Bedruckung TE Versicherter – Dokumentation und Abrechnung - Diagnosen, Verordnungsdaten, Überweisungen – Unterstützung bei rationaler Pharmakotherapie – Online-Datenübertragung (Konnektor) – Nutzung bestehender Formulare (etwa AU, etc) – Unterstützung eDMP – Vorhaltung Formulare - Befundbericht an HZV-Arzt - HI Ambulanz - Überweisungsbegleitschreiben 8.Vertragssoftware

46 46 Beispiel: Patient mit HI zur Defi- Kontrolle Mindesthonorierung  Grundpauschale P1 € 32  Vorhaltung Stressecho € 5  Vorhaltung Spiroergometrie € 10  Zusatzpauschale P1a € 42  Einzelleistung Defi-Kontrolle € 30 Gesamt: € 119 Honorierung mit Boni  Grundpauschale P1 € 32  Vorhaltung Stressecho € 5  Vorhaltung Spiroergometrie € 10  Qualitätszuschlag Q1 Pharmakotherapie€ 04  Qualitätszuschlag Q2b Stat. Einweisungen€ 03  Zusatzpauschale P1a € 42  Einzelleistung Defi-Kontrolle € 30 Gesamt: € 126 6.Vergütungssystematik und Abrechnung

47 47 Der Arzt-Partner-Service der AOK 8.Spezialfragen