Hämorrhagische Diathesen L. Braunert, Abteilung für Hämatologie und Internistische Onkologie, Universitätsklinikum Leipzig.

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1 Hämorrhagische Diathesen L. Braunert, Abteilung für Hämatologie und Internistische Onkologie, Universitätsklinikum Leipzig

2 Hämorrhagische Diathesen  Definition: Hämorrhagische Diathese = generalisierte Blutungsneigung

3 Gliederung 1. Physiologie der Blutgerinnung 2. Klinische Diagnostik 3. Labordiagnostik 4. Spezielle hämorrhagische Diathesen 1. Vasopathien 2. Erkrankungen der Thrombozyten 3. Koagulopathien

4 Gliederung 1. Physiologie der Blutgerinnung 2. Klinische Diagnostik 3. Labordiagnostik 4. Spezielle hämorrhagische Diathesen 1. Vasopathien 2. Erkrankungen der Thrombozyten 3. Koagulopathien

5 Das Hämostasesystem

6 Thrombozyten  Verletzung Gefäßwand ↓  Adhäsion ↓  Formwandel und Freisetzungsreaktion ↓  Aggregation

7 Das plasmatische Gerinnungssystem Bildung des Fibringerinnsels Serinproteasen:  II, VII, IX, X, XI, XII Aminotransferase:  XIII + Akzeleratoren:  V, VIII, HMWK + Phospholipidoberfläche der Thrombozyten

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9 Hämorrhagische Diathesen Vasopathie Thrombozytopenie Hämorrhagische Diathese Thrombozytopathie Koagulopathie

10 Gliederung 1. Physiologie der Blutgerinnung 2. Klinische Diagnostik 3. Labordiagnostik 4. Spezielle hämorrhagische Diathesen 1. Vasopathien 2. Erkrankungen der Thrombozyten 3. Koagulopathien

11 Klinische Diagnostik  Blutungsanamnese

12 Klinische Diagnostik  Untersuchungsbefunde  Thrombozytopenie/-pathie  Vasopathie Purpura

13  Untersuchungsbefunde Hämatome/ Suggilationen Hämarthros  Plasmatische Gerinnungsstörungen Klinische Diagnostik

14 Gliederung 1. Physiologie der Blutgerinnung 2. Klinische Diagnostik 3. Labordiagnostik 4. Spezielle hämorrhagische Diathesen 1. Vasopathien 2. Erkrankungen der Thrombozyten 3. Koagulopathien

15  Globaltests:  Thrombozytenzählung (150-400 Gpt/l)  Aktivierte partielle Thromboplastinzeit (aPTT; Norm: 26-40 sec)  Thromboplastinzeit (Quick-Test; Norm: 70-100%) Labordiagnostik

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17  Ergänzung:  Blutungszeit (in vivo n. Mielke oder in vitro PFA-100)  Thrombinzeit, Reptilasezeit  Einzelfaktorenanalyse  Analyse des vWF  Plättchenfunktionstests und Durchflußzytometrie Labordiagnostik

18 Gliederung 1. Physiologie der Blutgerinnung 2. Klinische Diagnostik 3. Labordiagnostik 4. Spezielle hämorrhagische Diathesen 1. Vasopathien 2. Erkrankungen der Thrombozyten 3. Koagulopathien

19 1. Vasopathien  Angeborene Vasopathien  M. Osler: hereditäre hämorrhagische Teleangiektasie  Erworbene Vasopathien  Purpura simplex  Purpura senilis  Infektiös und medikamentös bedingte Purpura  Purpura Schoenlein-Henoch

20 Quantitative Defekte = Thrombozytopenie  Klinik:petechiale Blutungen  Ursachen:Verminderte Bildung Vermehrte Destruktion/ Sequestration  Diagnostik:Blutausstrich Thrombozytenzahl Knochenmarkuntersuchung 2. Erkrankungen der Thrombozyten

21 Immunthrombozytopenie  Definition: Abbau mit Autoantikörpern beladener Thrombozyten im RES  Klinik: Haut- und Schleimhautblutungen  Pathogenese: IgG-AK gegen GP Ib/IX oder GP IIb/IIIa → Bindung an Fc-Rezeptoren der Makrophagen → RES Milz ist Hauptbildungsort der AK und Hauptabbauort der TZ

22  Diagnostik: Ausschluß Pseudothrombopenie, AK-Nachweis, KMP  Therapie: - Kortikosteroide - Immunglobuline - Splenektomie - TPO-Rezeptor-Agonisten Immunthrombozytopenie

23 Qualitative Defekte = Thrombozytopathien  Klinik: petechiale Blutungen  Diagnostik: Blutungszeit Thrombozytenzahl Aggregometrie Durchflußzytometrie 2. Erkrankungen der Thrombozyten

24 Angeboren:  Bernard-Soulier-Syndrom (Defekt/Mangel der GP Ib/IX-Komplexe)  Thrombasthenie Glanzmann (Defekt/Mangel der GP IIb/IIIa-Komplexe)  Abnorme Plättchenfreisetzung Erworben:  Systemerkrankungen  ASS, Clopidogrel Thrombozytopathien GPIb/V/IX GPIIb/IIIa Rezeptordefekte für lösliche Agonisten (ADP, TXA2) Delta-Storage- Pool-Defekte Bernard Soulier-Syndrom Thrombasthenie Glanzmann

25 Angeborene plasmatische Gerinnungsstörungen  Aktivitätsminderung eines Gerinnungsfaktors mit verzögerter/unzureichender Fibrinbildung  Hämophilie  Von-Willebrand-Syndrom 3. Koagulopathien

26 Hämophilie Hämophilie A (HA) = FVIII-Mangel Hämophilie B (HB) = FIX-Mangel  Verhältnis HA : HB = 5 : 1  Vererbung: X-chromosomal

27  Blutungslokalisation: 80% Gelenke 13% Muskulatur (Psoas, Wade) 7% viscerale Blutungen/ ICB Komplikation hämophile Arthropathie! Hämophilie

28  Diagnostik:  aPTT verlängert  Quick, Blutungszeit normal  Einzelfaktorenanalyse mit Restaktivität  Molekularbiologie Hämophilie

29  Therapie:  Substitution von Faktor VIII/IX 1. Dauerbehandlung 2. Bedarfsbehandlung  DDAVP (Minirin®) Hämophilie

30 FVIIIa FVIIIi APC PS FV FVIII-VWF-Komplex VWF Endothel VWF Flow subendotheliale Matrix Plt Von-Willebrand-Syndrom Quantitativer Mangel oder qualitativer Defekt des von-Willebrand-Faktors

31  Vererbung:  autosomal  Klinik:  Typ 1 und 2 Schleimhautblutungen  Typ 3 hämophilieähnliches Bild  Nachblutung nach Operation/Zahnextraktion Von-Willebrand-Syndrom Typ 1: Quantitativer DefektVerlaufsform meist leicht Typ 2: Qualitativer Defekt Verlaufsform meist leicht bis mittelschwer Typ 3: Quantitativer DefektVerlaufsform meist schwer

32  Diagnostik:  aPTT verlängert  Blutungszeit verlängert  vWF-Ag vermindert  vWF-Aktivität und FVIII-Aktivität erniedrigt  Aggregation mit Ristocetin pathologisch  Multimeranalyse Von-Willebrand-Syndrom

33  Therapie:  DDAVP (Minirin®; Octostim®)  vWF haltige Faktor-VIII-Konzentrate (Haemate®)  Antifibrinolytika (Tranexamsäure) Von-Willebrand-Syndrom

34 3. Koagulopathien Erworbene plasmatische Gerinnungsstörungen  Vorkommen bei einer Vielzahl von Erkrankungen  Mehrere Gerinnungsfaktoren betroffen  Vitamin-K-Mangelzustände  Lebererkrankungen  Disseminierte intravasale Gerinnung (DIC)  Erworbene Inhibitoren

35 3. Koagulopathien Hyperfibrinolyse  Überschießender Fibrinabbau  Diagnostik:  Thrombelastogramm  Fibrinogen vermindert  D-Dimer erhöht  Therapie:  Antifibrinolytika (Tranexamsäure)

36 Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit!