Düsseldorfer Bündnis gegen Depression

Depression im Alter Wolfgang Wittgens Psychiatrische Abteilung am Krankenhaus Elbroich

Häufigkeit der Depression 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 In % Allgemein- bevölkerung in Privathaus- halten lebend > 65 Jahre in Alten- & Pflegeheimen lebend 2-7% 5-10% 25-45% Die oben stehende Abbildung befindet sich im: Folienpool & Handout Epidemiologische Studien aus den Industrieländern errechnen auf der Basis von Befragungen vieler Tausend Menschen die Prävalenzen für psychische Störungen. Je nachdem, wie eng oder weit man den Depressionsbegriff fasst, sind in den Industrieländern 2 bis 7 % (Punktprävalenz) betroffen. Depression gibt es jedoch auch in allen anderen Ländern und Kulturen, wobei hier keine verlässlichen epidemiologischen Daten vorliegen. Depressionen gehören neben dementiellen Erkrankungen zu den häufigsten psychischen Störungen im höheren Lebensalter. Ein ausgeprägtes depressives Syndrom nach ICD-10 Kriterien entwickeln bis zu 10% der über 65jährigen (Linden et al., 1998). Leichtere – „subdiagnostische“ – Ausprägungsformen der Depression sind Studien (Berliner Altersstudie) zufolge ca. zweieinhalb mal häufiger als die spezifisch diagnostizierten Depressionen (Linden et al., 1998). Bei Patienten mit körperlichen Krankheiten und Behinderungen ist die Häufigkeit von Depressionen erhöht. Aus diesem Grunde ist es nicht verwunderlich, dass die Prävalenz depressiver Episoden bei den Bewohnern von Pflegeheimen deutlich über der von gleichaltrigen Personen liegt, die außerhalb von Institutionen leben.

Depressive Störungen im Alter 13.5% der älteren Menschen leiden an einer krankheitswertigen depressiven Störung (nach Bickel, 2003) Die oben stehende Abbildung befindet sich im: Folienpool & Handout Epidemiologische Studien aus den Industrieländern errechnen auf der Basis von Befragungen vieler Tausend Menschen die Prävalenzen für psychische Störungen. Je nachdem, wie eng oder weit man den Depressionsbegriff fasst, sind in den Industrieländern 2 bis 7 % (Punktprävalenz) betroffen. Depression gibt es jedoch auch in allen anderen Ländern und Kulturen, wobei hier keine verlässlichen epidemiologischen Daten vorliegen. Depressionen gehören neben dementiellen Erkrankungen zu den häufigsten psychischen Störungen im höheren Lebensalter. Ein ausgeprägtes depressives Syndrom nach ICD-10 Kriterien entwickeln bis zu 10% der über 65jährigen (Linden et al., 1998). Leichtere – „subdiagnostische“ – Ausprägungsformen der Depression sind Studien (Berliner Altersstudie) zufolge ca. zweieinhalb mal häufiger als die spezifisch diagnostizierten Depressionen (Linden et al., 1998). Bei Patienten mit körperlichen Krankheiten und Behinderungen ist die Häufigkeit von Depressionen erhöht. Aus diesem Grunde ist es nicht verwunderlich, dass die Prävalenz depressiver Episoden bei den Bewohnern von Pflegeheimen deutlich über der von gleichaltrigen Personen liegt, die außerhalb von Institutionen leben.

Differentialdiagnose: Depression versus Demenz Für eine Depression spricht Für eine Demenz (Typ Alzheimer) spricht Depressive Symptomatik stabil Affektlabil, leicht ablenkbar Klagt über seinen Zustand „kann und weiß nichts mehr“ „Beinahe richtig“ Antworten, bagatellisiert, „hat keine Probleme“ Denken ist eher gehemmt, verlangsamt Denken ist eher „durcheinander“ Keine Orientierungsstörungen Desorientierung abendliche Aufhellung Typisch: abendliche Verwirrtheits- zustände; Tag-Nacht-Umkehr Akuter Beginn Langsamer, unklarer Beginn Die oben stehende Abbildung befindet sich im: Folienpool & Handout Die depressive Episode kann durch die bestehende Sprech- und Denkhemmung, durch die Konzentrationsstörung und durch die Klagen der Patienten über Gedächtnisstörungen Ähnlichkeiten mit einer Demenz aufweisen (depressive Pseudodemenz). Depressive Patienten sind eben aufgrund von Konzentrationsstörungen leicht überfordert, was sich in Aussagen wie „ich weiß nicht“ äußern kann. Dies macht, gerade im Alter, die Diagnosestellung schwierig, da schnell an kognitive Beeinträchtigungen im Rahmen einer Demenz gedacht wird. Zur Abgrenzung von depressiven Patienten mit kognitiven Leistungseinbußen kann man den Gesichtspunkt der Vorgeschichte, des Alltagsverhaltens, des Verhaltens während der Untersuchung, neuropsychologische Befunde sowie Ergebnisse der strukturellen Bildgebung und das EEG heranziehen. Depressive Patienten sind i.d.R. zeitlich orientiert, während bei Demenzkranken die Orientierung schon in leichtgradigen Stadien unscharf werden kann. Bei der Schilderung ihrer Beschwerden neigen depressive Patienten zu einer Überbewertung ihrer kognitiven Defizite, während Demenzkranke sie eher bagatellisieren.

Besondere Vulnerabilitätsfaktoren im Alter Multimorbidität: 88% der über 70-Jährigen haben fünf oder mehr diagnostizierbare körperliche Erkrankungen 87% der Älteren nehmen regelmäßig ein oder mehrere Medikamente ein (Berliner Alterstudie). Einschränkung der Alltagskompetenz: Bedingt durch physiologische Funktionseinschränkungen (z. B.Muskelkraft-,Vitalkapazitätreduktion, Seh- und Hörstörungen. Von den 70- bis 85-Jährigen ist z.B.ungefähr jeder 4. nach objektivierbaren Kriterien nicht mehr in der Lage, die Einkäufe allein zu erledigen (Berliner Alterstudie). Personelle Verluste: Risiko des Verlustes des Lebenspartners sowie der von Verwandten,Freunden und unter Umständen der von eigenen Kindern nimmt zu. Eingeschränkte Lebenszeit: Reflexion der eingeschränkten Lebenszeit besonders bei lebensbedrohlichen Krankheiten bei sich selbst oder nahen Angehörigen Als eindeutig nachgewiesen kann gelten, dass die genetische Belastung einen entscheidenden ätiologischen Aspekt darstellt. Durch Zwillingsstudien ist allerdings auch klar, dass lediglich die Vulnerabilität vererbt wird, die im Zusammenspiel mit Auslösefaktoren das Auftreten der affektiven Erkrankung bedingt. Als Auslöser kommen sowohl somatische Faktoren wie hormonelle Umstellungen oder eine körperliche Erkrankung in Frage als auch psychosoziale Faktoren wie Verluste, Trennungen, berufliche Enttäuschungen, Überforderung, Ehekrisen etc.

Einflussfaktoren: Körperliche Erkrankungen Endokrinologische Erkrankungen: (z. B. Hypothyreose) Tumore Chronische Schmerzstörung Degenerative Hirnerkrankungen (z. B. Demenz, Morbus Parkinson) Schlaganfälle Entzündliche Systemerkrankungen (z. B. Lupus) Entzündliche ZNS- Erkrankungen (z. B. Multiple Sklerose) Medikamenteninduziert (z. B. Kortison) Die oben stehende Abbildung befindet sich im: Folienpool & Handout

Die Behandlung der Depression Zentrale Behandlungssäulen: Medikamentöse Behandlung (v.a. Antidepressiva) Psychotherapie Psychoedukation und Einbindung Angehöriger Weitere Behandlungsverfahren (im Einzelfall indiziert) Lichttherapie Wirkung nur bei saisonaler Depression belegt Wachtherapie meist nur im Rahmen stationärer Therapie mögl. EKT bei schwerer therapieresistenter Depression Soziotherapie z.B. bei Integration in soziale Netzwerke Sport kann für einen Teil der Patienten hilfreich sein Die Therapie mit Antidepressiva steht bei den Behandlungsoptionen klar im Zentrum dieser Fortbildung. Ein Verfahren der Psychotherapie (Kognitive Verhaltenstherapie) wird auf einer späteren Folie etwas näher vorgestellt. Auf die anderen Verfahren sollte nur sehr knapp eingegangen werden, um hier nicht zuviel Zeit zu verlieren.

Vorurteile und Ängste bezüglich Antidepressiva Bei einer repräsentativen Befragung von 1426 Personen glaubten 69% dass Antidepressiva die Persönlichkeit verändern dass Antidepressiva abhängig machen 80% Ängste und Vorurteile gegenüber Antidepressiva sind sehr weit verbreitet. Antidepressiva verändern aber nicht die Persönlichkeit!. Es ist vielmehr die Depression, die in vielen Fällen die Persönlichkeit der Betroffenen verändern kann. Auch wird man von Antidepressiva definitiv nicht süchtig. Viele Menschen haben auch unrealistische Vorstellungen bezüglich der Nebenwirkungen von Antidepressiva. Diese Vorurteile sind oft Ursache dafür, dass viele Menschen eine pharmakologische Behandlung der Depression von vorherigen ablehnen. Zudem: Obwohl Antidepressiva in den meisten Fällen gut verträglich sind, glauben 71% der Befragten, sie hätten starke Nebenwirkungen!!

Psychotherapie ist ein bewusster und geplanter Prozess zur Beeinflussung von Verhaltensstörungen und Leidenszuständen mit wissenschaftlich belegten psychologischen Methoden. Entgegen einer immer noch weit verbreiteten Skepsis ist Psychotherapie auch für ältere Menschen sehr hilfreich.

Der alte Mensch ist weisshaarig, untätig, unbeschäftigt, stellt keine Anforderungen, gefügig im Umgang mit seiner Einsamkeit und Langeweile, lässt sich in jeder Art ausnützen und kann von einem Hungerlohn leben. Er zeigt leichte intellektuelle Defizite, es ist ermüdend, mit ihm zu sprechen. Er ist asexuell, weil alte Leute unfähig zu sexueller Aktivität sind. Er ist zu nichts zu gebrauchen, weil das Alter wie eine zweite Kindheit ist, und jeder weiss, dass alte Leute bei der einfachsten Sache ein Durcheinander machen. Man kann sich ein paar Meriten erlangen, wenn man zu diesen subhumanen Wesen nett ist und sie ab und zu trifft. Aber am liebsten sind sie unter sich und mit anderen Unglücklichen des Alters zusammen. Ihre Hauptbeschäftigung sind Religion, Murren über alles, Erinnerungen und das Warten auf die Begräbnisse ihrer Freunde. Alex Comfort (1977): A Good Age

Besonderheiten der Psychotherapie mit älteren Menschen Barrieren Patient Misstrauen, ob eine (teilweise 30 bis 40 Jahre) jüngere TherapeutIn den Patienten verstehen kann Patient sieht Therapeuten als ideales Kind oder Enkelkind, entsprechende Wünsche und Phantasien werden aktiviert. Therapeut soll wiedergutmachen, was reale Kinder nicht leisten. Therapeut Negative Altersstereotype auf Grund geringer gerontologischer Kenntnisse Konflikte mit Eltern können reaktiviert werden Eigene Ängste vor Abhängigkeit /Hinfälligkeit (soziale Isolation, Multimorbidität, Verluste wichtiger Bezugspersonen, Hilfs- und Pflegebedürtfigkeit, Sterben)

Besondere psychologisch-psychotherapeutische Themen Suizidalität und Depression Trauer und komplizierte Trauer Therapie bei beginnender Demenz z.B. 15-stündiges Programm mit Einbeziehung von Angehörigen (Verhaltenstherapeutisches Kompetenz-Training, Erhardt et al. 1998) Umgang mit chronischer Erkrankung Übergang ins Seniorenheim z.B. 8-stündiges Programm „Übergang ins Seniorenheim“ , Baumann et al. 2002) Besondere Verfahren: Lebensrückblickintervention Lebensbilanz und Sinnfindung

Psychotherapeutische Interventionen sollten daher helfen Verbliebene Ressourcen und Kompetenzen zu schaffen bzw. zugänglich zu machen Neue Ziele und Interessen durch Erproben und Testen der Realität zu entwickeln Soziale Unterstützung und Kontakte zu optimieren Weiterhin kontrollierbare Lebensbereiche zu selegieren

Warum nehmen sich Menschen das Leben? Menschen, die sich das Leben nehmen, tun dies im Allgemeinen unter schwerstem Leidensdruck und bei subjektiv erlebtem Verlust jeglicher Wahlmöglichkeiten. Verknüpfung von Suizid und psychischer Erkrankung in über 90% der Fälle (Depression als Hauptursache); 15% der schwer Depressiven versterben durch Suizid. „Freitod“ auf der Basis rationaler Entscheidung gibt es in der Realität so gut wie nie!

Suizidraten in Deutschland 2002 20 40 60 80 100 120 1-5 5-10 10-15 15-20 20-25 25-30 30-35 35-40 40-45 45-50 50-55 55-60 60-65 65-70 70-75 75-80 80-85 85-90 90 Jahre + Männlich Weiblich Anzahl der Suizide pro 100.000 Das Risiko, durch einen Suizid zu versterben, ist für Männer rund dreimal so hoch wie für Frauen. Vor allem mit dem Alter steigt die Gefahr einer Selbsttötung deutlich an. Suizide bei Kindern sind dagegen sehr selten. Erst ab dem 14. Lebensjahr nehmen Selbsttötungen deutlich zu. In Deutschland ist es in den letzten 20 Jahren zu einem kontinuierlichen Rückgang der Suizidraten gekommen von rund 20 Suiziden/Jahr/100.000 Menschen auf 15 Suizide. Die Ursachen hierfür sind nicht geklärt. Ein möglicher Grund könnte eine bessere medikamentöse und therapeutische Versorgung psychisch kranker Menschen sein, die die Hauptrisikogruppe für Suizid bilden. Suizidversuche sind rund 10 mal häufiger als Suizide. Hauptrisikogruppe sind hierbei vor allem junge Frauen. (Daten des Bundesamtes für Statistik)

Indikatoren für akute Suizidgefahr Drängende Suizidgedanken Schwere depressive Verstimmung mit großer Hoffnungslosigkeit (subjektiv) starker Handlungsdruck Klient reagiert ausgesprochen gereizt, aggressiv oder ist agitiert zunehmender sozialer Rückzug Ankündigung/ Drohung von Suizid Keine Distanzierung von Suizidideen/ Suizidversuch Klient hat ein Suizidarrangement getroffen, das eine Auffindung schwierig oder unmöglich macht

Häufige Missverständnisse und Fehler Viele Laien (aber auch Profis) scheuen das Thema Suizid, um keine „schlafenden Hunde“ zu wecken. Das Thema ist so unangenehm und emotional, dass viele entweder: abweisend distanziert reagieren oder sich hilflos, aufgeregt identifizieren. Das Thema ist so unangenehm, dass viele es schnell beenden: indem sie dem anderen die Suizidalität „ausreden“ wollen. oder indem sie vorschnelle Lösungsvorschläge machen, die dem Betroffenen nicht angemessen sind. Gefahr:Der Betroffene spürt unsere Überforderung und zieht sich zurück

Tipps für Angehörige Akzeptieren Sie die Depression als Erkrankung! Informieren Sie sich über die Erkrankung! Ziehen Sie einen Experten zu Rate! Bleiben Sie geduldig! Überfordern Sie sich nicht! Suchen Sie selbst Unterstützung! Seien Sie zurückhaltend mit gut gemeinten Ratschlägen! Die oben stehende Abbildung befindet sich im: Handout

Empfehlungen im Umgang mit depressiven Menschen Was Sie vermeiden sollten Aufforderung, „sich zusammenzureißen“ Aufforderung, fröhlich zu sein Patient in „Kuraufenthalte“ schicken Verdrängung oder Verharmlosung der Symptome Tabuisierung von Suizidgedanken Zu frühe Aktivierung (Überforderung) Zu lange Schonhaltung (Passivierung) Die oben stehende Abbildung befindet sich im: Folienpool & Handout

Depression im Alter ist nicht hinzunehmendes Schicksal, sondern behandelbare Erkrankung.