Internationales Gesundheitsmanagement Teil 3b Steffen Fleßa Lst. für Allgemeine BWL und Gesundheitsmanagement Universität Greifswald

Angebot an Gesundheitsdienst-leistungen: Gliederung 1 International Public Health 2 Nachfrage nach Gesundheitsdienstleistungen 3 Angebot an Gesundheitsdienst-leistungen 3.1 Produktionsfaktoren 3.1.1 Gebäude und Anlagen 3.1.2 Personal 3.1.3 Spendenproblematik 3.2 Räumliche Angebotsstruktur 3.3 Versorgungsstufen 3.4 Anbieter Portfolio 4 Gesundheitsreformen

3.2 Räumliche Angebotsstruktur Spatiale Disparität: unterschiedliche Verteilung von Ressourcen in Entwicklungsländern Beispiel: Kenya

Gesundheitseinrichtungen (1959=308; 2002=2052)

Entwicklung von Einzugsbereichen

Entstehung der Hexagone

Hierarchische Strukturen

Zugänglichkeit A: Distanz 2003 B: Distanz 2008 C: Verbesserung D: Anteil der Bevölkerung > 5 km

Warum kommen sie dort nicht her?

Warum kommen sie dort nicht her?

Warum kommen sie dort nicht her?

Wo sollten wir investieren oder desinvestieren?

Beispiele: Gesundheitseinrichtungen in drei Distrikten Kenias

Strukturqualität Universal Coverage

3.3 Versorgungsstufen Die Gesundheitspyramide

Strukturqualität und Versorgungsstufe Kenya Service Provision Assessment Survey (2004) Universal Coverage

Kosten pro Besuch der Ambulanz [Ksh] Strukturqualität (Kosten pro Besuch einer Ambulanz in einem privaten Krankenhaus, Kenia 2005) 525 578 784 835 864 982 1,016 1,024 1,170 1,376 1,384 1,607 1,750 1,941 2,171 2,173 2,587 2,600 3,230 3,427 4,011 4,218 1,432 - 500 1,000 1,500 2,000 2,500 3,000 3,500 4,000 4,500 Hospital Code Kosten pro Besuch der Ambulanz [Ksh] Universal Coverage Hospital Code

Strukturqualität (Kosten pro Besuch einer Ambulanz in einem privaten Krankenhaus, Kenia 2005) Es gibt auch in Kenia private Krankenhäuser mit Hochqualität für die Reichen! 525 578 784 835 864 982 1,016 1,024 1,170 1,376 1,384 1,607 1,750 1,941 2,171 2,173 2,587 2,600 3,230 3,427 4,011 4,218 1,432 - 500 1,000 1,500 2,000 2,500 3,000 3,500 4,000 4,500 Hospital Code Es gibt private Krankenhäuser mit niedriger Qualität für die Ärmeren! Kosten pro Besuch der Ambulanz [Ksh] Universal Coverage Hospital Code

Kosten pro Aufnahme 2007 (Kenya Costing Model) Priv. Distr. Hospital NGO. Distr. Hospital Publ. Distr. Hospital Publ. Prov. Hospital Universal Coverage

Konkurrenzsituation zur traditionellen Medizin Spirituelle Grundlagen der Medizin Z.B.: Behinderungen und Tabuverstoß Kindersterblichkeit und Fontanelle Böser Blick, Schützen von Kleinkindern Zyklus und Wiedergeburt, „Living Dead“ Arten von traditionellen Heilern Traditionelle Hebammen Herbalisten Traditionelle Chirurgen Spirituelle Heiler

3.4 Anbieter Portfolio Träger: Staatlich Zentralstaatlich Provinzen Distrikte Nonprofit Kommerziell Wer sollte was auf welcher Ebene anbieten? Wie sollte die Zusammenarbeit aussehen?

Anbieter Portfolio

NPOs NPO: Gewinnverwendungsbeschränkung CSO i.w. Sinne: Sammelbegriff für alle karitativen, politischen und sozio-kulturellen NPOs. CSO i.e. Sinne: Partizipation der Zivilgesellschaft im politischen Entscheidungsprozess (Advocacy). Politisches NPO

Zusammenarbeit der Anbieter

Supervision?

Public-Private Partnership (PPP) Annahme: es gibt öffentliche Güter, für deren Bereitstellung der Staat verantwortlich ist Keine Pareto-optimalität Keine ausreichende Versorgung bestimmter (Armuts-)gruppen Aber: Das impliziert noch nicht, dass der Staat selbst als Finanzierer auftritt Der Staat kann auch intensiv bei der Bereitstellung öffentlicher Güter mit der Privatwirtschaft zusammenarbeiten

PPP: abweichende Kriterien Partnerschaft des Staates ausschließlich mit kommerziellen Unternehmen vs. Partnerschaft des Staates auch mit NPOs Partnerschaft durch marktliche Regelung (über Preise) vs. Partnerschaft auf Grundlage langfristiger Verträge und Vereinbarungen Partnerschaft als Übernahme von öffentlichen Aufgaben durch nicht-staatliche Unternehmen vs. Einbeziehung der Privatwirtschaft in die staatliche Leistungserstellung (z.B. Finanzierung von staatlichen Krankenhäusern über privatwirtschaftliche Leasinggesellschaften

PPP - Varianten

4 Gesundheitssysteme und -reformen 4.1 Kosten 4.2 Finanzierungsoptionen 4.3 Gesundheitssysteme im internationalen Vergleich 4.4 Gesundheitsreformen 4.4.1 Ziele 4.4.2 Reformalternativen

4.1 Kosten Cost-of-Illness Inhalt: Alle ökonomisch erfassbaren negativen Auswirkungen von Krankheit und Tod Konzept: Rice (1966); heute Standard Beispiele: Cost-of-Illness Studien Xie (1996): Alkohol und Drogen in Ontario Henke (1997): Krankheiten in Deutschland Welte, König, Leidl (2000): Zigaretten-Konsum in Deutschland

Cost-of-Illness: Überblick

Persönliches Leiden, z. B. durch Trauer, Schmerz, Sehnsucht, … Nur indirekt über Lebensqualität messbar Direkt oder indirekt resultierend in Ressourcenver-bräuchen In der Regel quantitativ messbar

Kosten der die Leistung er-bringenden Institutionen, in der Regel „gut“ dokumentiert Kosten für den Haushalt als Konsumenten der Gesund-heitsdienstlei-stungen, in der Regel schlecht dokumentiert

Verwaltung, Ausbildung, Forschung Alle Kosten der Prävention und Kuration (Programme, Dispensarien, Krankenhäuser etc.)

Transport, Gebühren, Diät, Baumaß-nahmen Verlust an Arbeit, Ernte, Einkommen, Bildung, Sozialprodukt

Ermittlung von Haushaltskosten direkte Kosten Indirekte Kosten - Humankapital-Ansatz - Friktionskosten-Methode - Willingness-to-pay ≠ ability to pay

Cost-of-Illness: Überblick

Bedeutung des Cost Information Systems

4.2 Finanzierungsoptionen Hospital Financing

Entgeltungsvarianten Input-basierte Finanzierung Output-basierte Finanzierung Output-based Aid

Input-basierte Finanzierung

Input-basierte Finanzierung: Wege

Output-basierte Finanzierung

Output-based Aid

Beispiel: Kenia Seit Juni 2006 für Kosten (hier: Entbindung) Family planning Entbindungen Gender Violence Recovery (GVR) Kosten (hier: Entbindung) Voucher: 200 Ksh Erstattung Normale Geburt: (inkl. 4 ante-natal): 5000 Ksh Kaiserschnitt: 20.000 Ksh

Subvention (Geburten)

4.3 Gesundheitssysteme im internationalen Vergleich Überblick Gliederungskriterien Organisation der Finanzierung (überwiegend) Sozialversicherung Private Versicherung Versicherungsfreies Gesundheitssystem (Entwicklungsländer) Organisation der Leistungserstellung Private Leistungserstellung Leistungserstellung durch öffentliche Organisationen Leistungserstellung durch nicht-staatliche, nicht-gewinnorientierte Organisationen Markteingriffe Freie Preisverhandlung Markteingriffe des Staates

Beispiele Ambulant: privat Stationär: überwiegend öffentlich Sozialversicherung Österreich Überwiegend privat Sozialversicherung mit Grundversicherung Niederlande Stationär: teils öffentlich Deutschland Managed Care Org. Private Versicherungen mit Subventionierung Schweiz Private Leistungserstellung, Managed Care Org. Private Versicherungen USA Überwiegende Leistungsorganisation Überwiegende Finanzierungs-organisation Land

Überwiegend öffentlich Nationaler Gesundheitsdienst Schweden United Kingdom Nationaler Gesundheitsdienst mit Beitragsfinanzierung Italien Ambulant: privat Stationär: öffentlich Kanada Griechen-land Stationär: überwiegend öffentlich Sozialversicherung Frankreich Überwiegende Leistungsorganisation Überwiegende Finanzierungs-organisation Land

National Health Service des Vereinigten Königreiches Überblick Gründung: 1948 Größe: knapp 1.000.000 Mitarbeiter Finanzierung: überwiegend steuerfinanziert Geschichte (bis Ende des 2. Weltkrieges) Sozialversicherung für Arbeiter General Practitioner wurden registriert Kopfpauschale für General Practitioners Krankenhäuser: nicht abgedeckt Beveridge-Bericht (1944): Staatliche Planung des Gesundheitswesens, Gesundheit als Grundrecht

National Health Service (Forts.) Organisation National Health Services Executive (oberste Leitung, direkt dem Gesundheitsministerium unterstellt) Health Authorities (= Behörden) für jeweils 500.000 Einwohner Primärarztsystem: Hausarzt als Gatekeeper (Lokale Ebene) Honorierung Kopfpauschalen, Teil der Entlohnung ist leistungsunabhängig, Einwohner registriert sich bei einem Arzt Target Payments, Sonderzahlung für Erfolge, z. B. Impfquote oder Teilnahme an Fortbildung Wenige Einzelleistungsvergütungen, insbesondere für chronisch Kranke

National Health Service (Forts.) Finanzierung Grundsatz: 90 % über Steuern, geringe Zuzahlung (z. B. Medikamente) Zuweisung der Budgets an die Health Authorities über bestimmte, komplexe Schlüssel (auf Grundlage demographischer und epidemiologischer Daten) Zuweisung führt zur Rationierung, Investitionsstau und niedrigen Einkommen der Ärzte Interne Märkte: Local Health Authorities können auch Verträge mit Leistungserbringern schließen (z. B. Krankenhäusern), die nicht Teil des NHS sind. Dadurch ergibt sich eine Form von Konkurrenz „interner Markt“

Gesundheitssystem der USA Finanzierung Überwiegend private Versicherungsbeiträge Überwiegend an Arbeitsverhältnis gebunden Öffentlicher Sektor Medicare, steuerfinanziert, > 65 Lebensjahre Medicaid, Hilfe für Arme Grundproblem: bis zu 50 Millionen ohne (ausreichende) Versicherung

Zahl der US-Amerikaner mit unterschiedlichen Formen der Krankenversicherungen [absolut] http://de.wikipedia.org/wiki/Gesundheitssystem_der_Vereinigten_Staaten#Gesundheitsreform_2010

Anteil der Einwohner, die weder eine Krankenversicherung noch Anspruch auf staatliche Gesundheitsfürsorge haben [%] http://de.wikipedia.org/wiki/Gesundheitssystem_der_Vereinigten_Staaten#Gesundheitsreform_2010

Medicare Versicherung für Ältere, die keine andere Versicherung haben (Problem: da Versicherungen meist an den Arbeitsplatz gebunden sind, erlöschen sie mit Berentung) Finanzierung: über Steuergelder Umfang: 39 Millionen Amerikaner (größtes Programm der USA!) Versicherung für Amerikaner > 65 Jahre, Behinderte und Patienten mit Niereninsuffizienz

Medicare Teil A: Verpflichtend, Krankenhausdienst- leistungen und ambulante Pflege Teil B: freiwillige Zusatzversicherung, Teil der Kosten ambulanter Arzt- und Krankenhausleistungen, Kosten der besseren Versorgung im Krankenhaus (Medigap) und med. Heil- und Hilfsmittel Selbstbeteiligung Beschränkung der Leistungen Entgelte für Leistungsanbieter Strenge Budgetierung DRG-System

Medicaid Ziel: Krankenversicherung für Menschen mit niedrigen Einkommen Finanzierung: Über Steuergelder Bemessungsgrenzen: Variieren von Staat zu Staat „Basic Package“

Privatversicherung I.d.R. abhängig vom Arbeitsplatz Arbeitsgeber zahlt (Teil der) Prämie und kann dies als Lohnnebenkosten von der Steuer absetzen Probleme: Versicherter verliert Versicherungsschutz bei Arbeitslosigkeit Versicherter verliert Versicherungsschutz bei Berentung Versicherter ist an Versicherung gebunden, mit der Arbeitgeber einen Vertrag hat

Systemkritik United States National Health Care Act (US Congressional Bill, House of Representatives: HR 676) Inhalt: Erweitertes und Verbessertes Medicare “für Alle” Einbringer: John Conyers 24.1.2007 26.1.2009 Ziel: "To provide for comprehensive health insurance coverage for all United States residents, and for other purposes… "to ensure that every American, regardless of income, employment status, or race, has access to quality, affordable health care services."

Gesundheitsreform 2010 Patient Protection and Affordable Care Act (PPACA) 23.3.2010 Inhalt (u.a.) Krankenversicherungen müssen Patienten auch mit Vorerkrankungen annehmen Besondere Bedingungen für Kinder (z.B. Familienmitversicherung bis 26) Steuererleichterungen für Unternehmen, die ihre Mitarbeiter versichern Begrenzung der Versicherungsbeiträge (z.B. für Ältere) Zugang zur Medicare erweitert (133% der Armutsgrenze) Bezuschussung für Ärmere Steuerliche Absetzbarkeit von Versicherungsbeiträgen

Kritik Kritik Staatlicher Eingriff in ein funktonierendes marktwirtschaftliches System Vorwurf des Sozialismus („Übernahme des Gesundheitsindustrie durch den Staat“) Kostensteigerung Öffentliche Verschuldung Erhöhung der Arbeitslosigkeit

Bewertung Kein Systemwechsel Finanzielle Unterstützung von Ärmeren, damit sie eine privatwirtschaftliche Versicherung erhalten können Kosten: 1 Billion US$ für 10 Jahre Erfolg: Muss abgewertet werden

4.4 Gesundheitsreformen 4.4.1 Ziele Werte- und Zielsystem des Gesundheitswesens Werte Ziele

Beispiele für Werte Freiheit Gleichheit Gerechtigkeit Brüderlichkeit Einheit Nächstenliebe … Letztlich eine Frage des Menschenbildes

Beispiele für Ziele Minimierung der Mortalität Minimierung der Prävalenz Maximierung der Lebensqualität Nachhaltigkeit Erschwinglichkeit Wirtschaftlichkeit/Effizienz Partizipation

Ziele und Nebenbedingungen - Optimierung (Max. / Min.) - u.U. nicht positiv (z. B. Gewinnmaximierung  Verlustminimierung) Nebenbedingungen - Satisfizierung - Strikte Einhaltung Ethische Anforderung - Menschengerechtigkeit als Ziel - Sachgerechtigkeit als Nebenbedingung   Zielgruppen Bevölkerungsgruppen, für die die Ziele erreicht werden sollen

Arbeitsaufgabe Entwickeln Sie ein Werte- und Zielsystem eines Gesundheitsdistriktes in einem Land ihrer Wahl.

WERTEEBENE Werte Zielgruppen ZIELEEBENE Ziele Nebenbedingungen

4.4.2 Reformalternativen Ausnutzung der Rationalisierungsreserven Finanzierungsreformen Staatliche Gesundheitsbudgets Auslandsspenden Patientengebühren Krankenversicherungen Gesundheitsstrukturreformen Sekundär-/Tertiärkrankenhäuser Distriktkrankenhäuser Dispensarien/Gesundheitszentren Präventionsprogramme

Arbeitsaufgabe Erstellen Sie im Brain Storming Prozess eine Liste von Maßnahmen einer Gesundheitsreform in dem gewählten Land. Bewerten Sie unterschiedliche Maßnahmen gemäß Ihres Zielsystems.

Maßnahme Ziele Implementierung Kosten Bereitschaft ++ + o - -- ? positiver Effekt + indirekter positiver Effekt o kein Effekt - indirekter negativer Effekt -- negativer Effekt ? keine Aussage möglich