Hilfsmittelversorgung Rechtliche Grundlagen

Vortragsinhalte Was ist ein Hilfsmittel? Welche Kostenträger kommen in Frage? Welcher Kostenträger leistet was? Welche Richtlinien gibt es? Wie muß Verordnung aussehen? Wer entscheidet bei der Krankenkasse? Wer liefert Hilfsmittel?

Was ist ein Hilfsmittel? Grundsätzliche Definition in § 31 SGB IX: Hilfsmittel sind die Hilfen, die von Leistungsempfängern getragen oder mitgeführt oder bei einem Wohnungs- wechsel mitgenommen werden können => Ein Treppenlift ist daher ?

Was ist ein Hilfsmittel? Grundsätzliche Definition in § 31 SGB IX: Hilfsmittel sind die Hilfen, die von Leistungsempfängern getragen oder mitgeführt oder bei einem Wohnungs- wechsel mitgenommen werden können => Ein Treppenlift ist daher ? KEIN Hilfsmittel!

Kostenträger Gesetzl. Krankenversicherung/GKV Pflegeversicherung/PV Berufsgenossenschaften/BG Haftpflichtversicherung Sozialamt Versorgungsamt Rentenversicherung/RV Private Krankenversicherung/PKV Beihilfe

Wer leistet was/GKV § 33 Abs. 1 SGB V: HM zum/zur Ausgleich der Behinderung Sicherung des ärztl. Behandlungszieles Vorbeugung drohende Behinderung Soweit es sich nicht um Gebrauchs- gegenstände des tgl. Lebens handelt

Wer leistet was/GKV Ausgleich der Behinderung: Betrifft nur die Grundbedürfnisse des tgl. Lebens: Gehen, Stehen, Greifen, Sehen, Hören, Nahrungsaufnahme, Ausscheiden, ele- mentare Körperpflege, selbstdg. Wohnen, Erschließung eines gewissen Freiraumes im Nahbereich der Wohnung, Aufsuchen von Ärzten und Therapeuten

Was leistet die GKV nicht? Hilfsmittel, die für Aktivitäten benötigt werden, die nicht zu den Grundbedürf- nissen des tgl. Lebens gehören, z. B.: Behindertengerechte Zurüstung an Sportgeräten Hilfsmittel, die für die Arbeit benötigt werden Nichtbehinderungsgerechten Anteil bei Gebrauchsgegenständen des tgl. Lebens

Wer leistet was/PV Pflegehilfsmittel Wohnumfeldverbessernde Maßnahmen Voraussetzung: Nur bei häuslicher Pflege Wenigstens Pflegestufe 1 Sofern HM nicht durch andere Kosten- träger erbracht werden muß

Wer leistet was/PV Ziel der Versorgung: Erleichterung der Pflege Linderung von Beschwerden Ermöglichung selbstdg. Lebensführung

Wer leistet was/PV Erleichterung der Pflege (Beispiele): Pflegebetten und Zubehör Pflegerollstühle Rollstühle mit Sitzkantelung Waschsysteme Bettschutzeinlagen Vorsicht: diese HM können auch HM der GKV sein/Nachfrage kommt! Versorgungszweck benennen können

Wer leistet was/PV Linderung von Beschwerden: Lagerungsrollen/halbrollen HM zur selbstdg. Lebensführung: Hausnotrufsysteme

Zuordnung GKV/PV Krankenkasse nimmt Zuordnung vor Leistungen GKV sind beitragsrelevant Leistungen PV sind nicht beitragsrelevant => Tendenz zur Verschiebung von Lei-stungen GKV zur PV Wurde geblockt durch Gesetzesände- rungen und BSG- Rechtsprechung

Zuordnung GKV/PV Bedeutung für den Patienten: Bei zum Verbrauch bestimmten HM (z. B. Inkontinenzartikel): GKV: volle Übernahme PV: Pauschalbetrag Wenn HM der PV: Leistung nur möglich, wenn wenigstens Pflegestufe 1 besteht: also Verordnung Pflegebett, Patient nicht pflegebedürftig: Ablehnung garantiert

Hilfsmittel GKV: Zweckbestimmung Sicherung des ärztl. Behandlungs-zieles Z. B.:

Hilfsmittel GKV: Zweckbestimmung Sicherung des ärztl. Behandlungs-zieles Z. B.: Orthesen zur Nachbehandlung, etwa Kniesicherungsbandagen

Hilfsmittel GKV: Zweckbestimmung Sicherung des ärztl. Behandlungs-zieles Z. B.: Orthesen zur Nachbehandlung, etwa Kniesicherungsbandagen Quengelschienen

Hilfsmittel GKV: Zweckbestimmung Sicherung des ärztl. Behandlungs-zieles Z. B.: Orthesen zur Nachbehandlung, etwa Kniesicherungsbandagen Quengelschienen Geräte zur Messung von Körperzu- ständen (BZ, RR, Quick)

Hilfsmittel GKV: Zweckbestimmung Ausgleich Behinderung:

Hilfsmittel GKV: Zweckbestimmung Ausgleich Behinderung: Rollstühle

Hilfsmittel GKV: Zweckbestimmung Ausgleich Behinderung: Rollstühle Badehilfen

Hilfsmittel GKV: Zweckbestimmung Ausgleich Behinderung: Rollstühle Badehilfen Gehhilfen

Hilfsmittel GKV: Zweckbestimmung Ausgleich Behinderung: Rollstühle Badehilfen Gehhilfen Greif-/Anziehhilfen

Hilfsmittel GKV: Zweckbestimmung Ausgleich Behinderung: Rollstühle Badehilfen Gehhilfen Greif-/Anziehhilfen Rampen

Hilfsmittel GKV: Zweckbestimmung Vorbeugung drohende Behinderung:

Hilfsmittel GKV: Zweckbestimmung Vorbeugung drohende Behinderung: (evtl.) Inkontinenzartikel

Hilfsmittel GKV: Zweckbestimmung Vorbeugung drohende Behinderung: (evtl.) Inkontinenzartikel Stehständer

Hilfsmittel GKV: Zweckbestimmung Vorbeugung drohende Behinderung: (evtl.) Inkontinenzartikel Stehständer Motomed

Hilfsmittel GKV: Zweckbestimmung Vorbeugung drohende Behinderung: (evtl.) Inkontinenzartikel Stehständer Motomed Lagerungsschienen etc

Gebrauchsgegenstände des tgl. Lebens Betten Schuhe Essbesteck Dosenöffner

Gebrauchsgegenstände des tgl. Lebens Leistungspflichtig ist nur die behinder- tengerechte Zurichtung: Zurichtungen an Schuhen Greifhilfen etwa für Essbesteck etc. Höhenverstellung/Lagerungsverände-rung an Betten

Bearbeitungsgang GKV Prüfung vers.rechtl. Voraussetzung Vorlage MDK erforderlich? (kann nach Kassenart unterschiedlich sein!) Einholung MDK- Gutachten Erforderlich, aber i.d.R nicht gemacht: Prüfung MDK-Gutachten Bescheiderstellung Ggf. Beauftragung Lieferant

MDK = Med. Dienst der Krankenversicherung Finanzierung per Zwangsumlage Eigenstdg. Körperschaft des öffentl. Rechts Keine Weisungsbefugnis der KK an MDK/einzelnen Gutachter Gutachter ist an allg. anerkannten med. Kenntnisstand, Gesetze und Begutachtungsrichtlinien gebunden

Entscheidung beim MDK Hilfsmittel der GKV: Ärzte Bevorzugt: Ärzte aus dem jeweiligen Fachgebiet Bevorzugt: Konzentration auf Ärzte, die sich mit Hilfsmitteln auskennen Hilfsmittel der Pflegeversicherung: Bei der Pflegebegutachtung ggf. Pflegefachkräfte

Richtlinien des MDK Bindend: Gesetzliche Grundlagen: SGB IX SGB V: §§ 2, 11, 12, 33 SGB XI: § 40 Nicht bindend: Untergesetzliche Grund- lagen: Hilfsmittelrichtlinien Hilfsmittelverzeichnis Begutachtungsrichtlinien/Empfehlungen

Hilfsmittelverzeichnis/ Produktgruppen 01 Absauggeräte 02Adaptionshilfen 03 Applikationshilfen 04 Badehilfen 05 Bandagen 06 Bestrahlungsgeräte 07 Blindenhilfsmittel 08 Einlagen 09 Elektrostimulationsgeräte 10 Gehhilfen 11Hilfsmittel gegen Dekubitus 12 Hilfsmittel für Tracheostoma 13 Hörhilfen 14 Inhalations-/Atemtherapiegeräte 15 Inkontinenzhilfen 16 Kommunikationshilfen 17 Hilfsmittel zur Kompressionstherapie 18 Kranken-/Behindertenfahrzeuge 19 Krankenpflegeartikel 20 Lagerungshilfsmittel 21 Meßgeräte für Körperzustände 22 Mobilitätshilfen 23 Orthesen/Schienen 24 Prothesen 25 Sehhilfen 26 Sitzhilfen 27 Sprechhilfen 28 Stehhilfen 29 Stomaartikel 31 Schuhe 32 therapeutische Bewegungsgeräte 33 Toilettenhilfen 50 Pflegehilfsmittel zur Erleichterung der Pflege 51 Pflegehilfsmittel zur Körperpflege 52 Pflegehilfsmittel zur selbständigen Lebensführung 53 Pflegehilfsmittel zur Linderung von Beschwerden 54 zum Verbrauch bestimmte Pflegehilfsmittel 99 Verschiedenes

Hilfsmittelverzeichnis Enthält von der Leistungspflicht der GKV umfaßte Hilfsmittel Ist nicht abschließend Daher: Ablehnung eines HM alleine mit der Begründung, dies sei nicht im HM- Verzeichnis, ist nicht zulässig! Kann im Internet unter www.rehadat.de/gkv2/gkv.khs eingesehen werden

Struktur Hilfsmittelverzeichnis

Hilfsmittelverzeichnis

Hilfsmittelverzeichnis

Hilfsmittelverzeichnis

Auch das sind Hilfsmittel der GKV:

Wohnumfeldverbessernde Maßnahmen Leistung der Pflegeversicherung D.h.: es muß wenigstens Pflegestufe 1 vorliegen Zuschußleistung: max. 2557 € pro Maßnahme Können sein: Treppenlift, Türstockver- breiterung, behindertengerechter Um-bau Badezimmer …

Wohnumfeldverbessernde Maßnahmen Bei Kostenträger BG/Haftpflichtver- sicherung: Ggf. vollständige Kostenübernahme Notwendigkeit muß dargelegt werden können, keine weiteren Voraus-setzungen

Beziehung der Krankenkassen zu Hilfsmittellieferanten Bisher: Zulassung der Lieferanten => Pat. konnte Sanitätshaus seiner Wahl beauftragen Jetzt: Abgabe von HM nur auf der Grundlage von Verträgen: Verträge mit einzelnen oder einem Zusammenschluß von Sanitätshäusern Ausschreibungen Vereinbarung/Vertrag im Einzelfall

Konsequenz ab 1.1.2010 Nicht jedes Sanitätshaus kann alle Leistungen für alle Kassen erbringen Suche nach einem Sanitätshaus, welches die Leistung erbringen darf, kann schwieriger werden Ggf. muß Verordnung erst an die Kasse gesandt werden, damit die einen Vertragspartner beauftragt