Schuldfrage oder Fehlerkultur ? Critical incident reporting Dr. Christian Schäfer Klinik Sonnenhalde CH – 4125 Riehen

Geschichte 1818 starben bei einer Explosion des Sprengstoffherstellers Du Pont 40 Arbeiter Unfallpyramide nach Du Pont Unfälle sind Folge von unsicheren Handlungen Signifikanter Zusammenhang zwischen unsicheren Handlungen und Unfällen bzw. Todesfällen Ziel: Reduktion der unsicheren Handlungen 30000 unsichere Handlungen: MA verschüttet Flüssigkeit und entfernt sich 3000 mal erste Hilfe: MA rutscht aus und hat Prellungen 300 mal leichter Unfall: MA stürzt Wunde Naht 30 mal schwerer Unfall: MA stürzt Armbruch Ein Unfall mit Todesfolge: MA stürzt Genickbruch

http://www. heer. vbs. admin. ch/internet/heer/de/home/muv/aktion_28 http://www.heer.vbs.admin.ch/internet/heer/de/home/muv/aktion_28.html

Risk – Management in der Flugzeugindustrie Systematische Untersuchung von Zwischenfällen (75% aller Unfälle hängen mit menschlichen Fehlverhalten zusammen) Unfallverhütung heisst Vorfallverhütung Präsenzzeit als Arbeitszeit (Müdigkeit fördert „human error“) Flache Hierarchien Anonyme Meldesysteme Zwischenfälle sind nicht Ursache sondern das Ergebnis einer Reihe von Fehlern Arzt und Pilot sind beides Hochrisikoberufe Es ist ergiebiger aus Vorfällen zu lernen als aus Unfällen

Geschichte 1892 Paul Zweifel:“ die Verletzung der Ureteren ist ein Capitel, an dem sehr viele Veröffentlichungen über Uterusextirpationen vorbeihuschen,…“ 1973: Anästhesie als Vorreiter 1996 Einführung von CI Reporting in der Anästhesie in Basel 2000: BJM: 80% aller Zwischenfälle sind auf den Faktor Mensch zurückzuführen In den USA sterben ca 100000 Menschen jährlich an vermeidbaren Zwischenfällen Schweizer, der in Leipzig Lehrstuhlinhaber für Geburtshilfe und Gynäkologie war, dann weiter: Weil ich für die medizinischen Veröffentlichungen den Zweck nur erfüllt finde, wenn rückhaltlose Offenheit auch für die vorgekommenen Missgriffe und Unglücksfälle aus dem ganzem Inhalt hervorgeht, so stehe ich keinen Augenblick an das Kapitel „Ureterenverletzung“ bei der Totalextirpation mit der Ausführlichkeit zu berücksichtigen, die allein für andere Interessen bieten kann (Analogie zu heutigen Veröffentlichungen bezeichnend). v.a. in der Anästhesie Vorreiterrolle: 1980: ein Todesfall auf 20000 Narkosen, jetzt ein Todesfall auf 200000 Narkosen

Geschichte 2001 FMH Tagung: Risiken, Fehler Patientensicherheit 3-4% aller Patienten erleiden einen adverse event 7-12% dieser Zwischenfälle sind tödlich 2003: Gründung der Nationalen Stiftung für Patientensicherheit Ab 2006: Einführung eines CI-Reporting schweizweit In der Schweiz sterben etwa 2000 Menschen jedes Jahr an den Folgen von Fehlern

Spital – und Arzthaftung Die Prämien für Schweizer Spitäler stiegen um den Faktor 3-5 in den letzten 10 Jahren: Zentrumsspitäler: 4-6 Mio, Kantonspitäler: 1-3 Mio und Regionalspitäler: 250000 CHF, in der CH bieten nur noch 4 Versicherungen Haftpflicht für Spitäler an (Oligopol) Soha 2005: 12000 CHF, 2004 gleich Andere Zahlen sprechen von bis zu 4 Mio € Ca. 40000 Haftpflichtfälle von 1995 – 2000 sowie 9000 Fälle bei Gutachtenkom- missionen in Dtl. Ein Schaden in der Geburtshilfe kostete 1990 bis ca. 150000€, jetzt bis ca. 2 Mio.€

Gründe Medizinische Entwicklung Anspruchshaltung der Patienten und Angehörigen Verändertes Prozessverhalten Wünsche Dritter (Anwälte) Ausschlachtung von Schadensfällen in den Medien Gerade in den USA Prozess gegen Anwälte die Patienten bewusst gesucht haben um Vergleiche mit Konzernen anzustrengen

Risk – Management - Grundannahmen - Wo immer Menschen tätig sind entstehen Irrtümer, Nachlässigkeit, Fehleinschätzung, Unwissenheit und Selbstüberschätzung Fehler entstehen durch Organisatorische Defizite Kommunikationsdefizite Dokumentationsdefizite Inkompetenz Behandlung eines Pat. in nicht geeigneter Einrichtung Fehler werden beeinflusst durch Psychologische Faktoren: zwischenmenschliche Beziehungen, emotionale Zustände (Wut, Angst, Furcht, Langeweile), Überarbeitung Physiologische Faktoren: Müdigkeit, Schlafverlust, Drogen, Krankheit Fehler sind also nicht nur falscher Natur, in jedem Fehler steckt ein Lernpotential. Fehler oder Fehlhandlungen unterscheiden sich klar von vorsätzlichen oder fahrlässigen Handeln Organisatorische Defizite: Verteilung der Arbeit, Arbeitszeit, insbes. Pikettdienst: Umfrage: 3000 Piloten, 1000 Ärzte: auch wenn ich übermüdet bin, bin ich in der Lage in einer Notfallsituation effektiv zu handeln: 26% der Piloten ja, 70% der Chefärzte ja

Grundannahmen der Medizin zu Fehlern Zwischenfälle sind Fehlhandlungen oder Versagen von einzelnen Personen Eingeständnis eines Fehlers ist Eingeständnis von Inkompetenz Nullfehlermentalität der Medizin („Halbgott in Weiss“) Culture of blame Schuldzuweisungsstruktur Fehler werde schnell wieder vergessen Fehler, die sich vertuschen lassen werden vertuscht Fehler führen zu Kritik und Bestrafung Dass Ereignisse fast immer multifaktoriell (Arbeitsbelastung, Teamfaktoren, ungenügende Ausbildung, Kommunikation, Patient, Angst) Sowohl in Veröffentlichungen als auch intern (Susanne, die meinte, hier durfte sie zu den Fehlern stehen) Es entstehen in einem Spital etwa 50x mehr Fehler als berichtet werden

Paradigmawechsel Fehlleistungen sind eine normale Erscheinung bei jeder Tätigkeit Atmosphäre des gegenseitigen Vertrauens zwischen den Berufsgruppen No – blame Struktur: das Spital ist interessiert was an Fehlern auftritt und nicht, wer sie gemacht hat Wechsel von einer culture of blame zu einer culture of safety Gesprächskultur, die Diskussionen über Fehler zulässt Eingeständnis eines Fehlers bedeutet Gewinn für die Institution CIRS ist Chefsache Von der Schuldzuweisungskultur zur Fehlerkultur Es muss Teilbereich des strategischen Managements werden

Risk – Management - Methoden - Qualitätszirkel Komplikationskonferenzen Morbiditäts – Mortalitätskonferenzen Auditkonzepte CI-Reporting

CI Versuch einer Definition Unter einem kritischem Zwischenfall verstehen wir in der Medizin ein Ereignis, das ohne Prävention zu einem unerwünschten Ausgang, d.h. einer psychischen oder physischen Beeinträchtigung eines Patienten hätte führen können. Sie sind deshalb kritisch, weil sie abweichend vom gewohnten und daher erwarteten Ablauf erfolgen können. Eine kritische Situation ist nicht grundsätzlich gefährlich, birgt aber ein Risikopotential Unterscheidungsmöglichkeit: Fehler Kritische Situation Aussergewöhnlicher Vorfall Schwachstellen müssen systematisch erfasst, analysiert und eliminiert werden bevor es zu einem folgenschweren Zwischenfall kommt Fehler: eine Verordnung wird falsch aufgeschrieben, oder falsch ausgeführt, wird aber gemerkt CI: Patient nimmt das Medikament, aber ausreichende Überwachung Aussergewönlicher Vorfall: Pat. Nimmt Medi, niemand merkts und NW, also ein Personen oder Sachschaden entsteht Aus CI können somit NW, Komplikationen, Unfälle entstehen, es kann aber auch nichts passieren

Unterschiedliche Definitionen und Ansätze Fehler – CI - Vorfall Klinik Wyss 2004

Methode Einführung des CI – Reportings im Rahmen des Qualitätsmanagements seit 2/2004 Semistrukturierter Fragebogen Erfassung des CI durch Pflege oder Arzt Ein Projektverantwortlicher Halbjährliche Fehlerkonferenzen im ärztlichen Dienst sowie auf den Abteilungen Anonyme Erfassung durch den Projektverantwortlichen

Ziele Systematische Erfassung von kritischen Ereignissen Atmosphäre des gegenseitigen Vertrauens Verbesserung der Kommunikation Verhinderung von Zwischenfällen Sanktionsfreiheit Suche der Fehler im System, nicht bei Personen „Systeme sind in der Regel so ausgelegt, dass sie genau die Fehler zulassen, die passieren“

Ziele des CI-Reportings Schadensbegrenzung und Schadensverhütung Auffinden von Fehlerquellen Organisatorische Mängel Individuelle Mängel Auffinden von Schwachstellen in der täglichen Routine

Critical Incident Reporting Klinik Sonnenhalde Ergebnisse 2006

CI-Reporting der Klinik Sonnenhalde (n=90) Im Vorjahr waren es 67

CI-Reporting der Klinik Sonnenhalde Alle Items (n=90) im Jahr 2006

CI-Reporting der Klinik Sonnenhalde Medikamentenfehler (n=59)

Medikamentenfehler n = 59 In 2 Monaten (Nov-Dez) von 48 auf 59

Medikamentenfehler M – Haus (n = 24)

Medikamentenfehler M – Haus n=24 Andere WE-Medis vergessen (4), Einnahme vergessen am We (3), verspätete Einnahme am WE (2) Pat abgemeldet und nicht an Medik. gedacht Med. trotz stopp weitergegeben MV durch Pat Morgen- mit Abendmedikation verwechselt Fehlendes Medik. Pat. vergass Einnahme auf Abt. Med. war nicht gerichtet (4, zweimal WE) Wegen Belastungsversuch bis Montag keine Morgenmedikation Falsches Med. Med. falsch abgelesen Med. für WE war falsch gerichtet Namensverwechslung Falsche Dosis Med. wurde nicht gestoppt Med. falsch gerichtet

Medikamentenfehler M – Haus n=24 Andere WE-Medis vergessen (4), Einnahme vergessen am We (3), verspätete Einnahme am WE (2) Pat abgemeldet und nicht an Medik. gedacht Med. trotz stopp weitergegeben MV durch Pat Morgen- mit Abendmedikation verwechselt Fehlendes Medik. Pat. vergass Einnahme auf Abt. Med. war nicht gerichtet (4, zweimal WE) Wegen Belastungsversuch bis Montag keine Morgenmedikation Falsches Med. Med. falsch abgelesen Med. für WE war falsch gerichtet Namensverwechslung Falsche Dosis Med. wurde nicht gestoppt Med. falsch gerichtet

Unfall mit Verletzungsfolge - 2005 – n = 12 O-Haus Im Belastungsurlaub gestürzt (F33.2) Stolpersturz über Türschwelle (F33.2) Pat. stürzte als sie Mitpat. stützte (F32.1) Pat. stürzte über eigenen Koffer (F32.1) Im Belastungsurlaub gestürzt (F 33.2) Sturz in der Dusche (F33.2) Stolpern bei Liftaustritt (F33) Sturz bei WC-Gang Kopf gegen Eckkante des Gartenhäuschens C–Haus Pat. verletzte sich mit Schere aus Pavillon M–Haus Sturz auf dem Weg zur Klinik Sturz auf dem Hinterkopf (F33.2) 107 und 108 selbe Pat. 102 und 101 selbe Pat. 98 und 89 selbe Pat.

Unfall mit Verletzungsfolge - die einzelnen Items - O-Haus Im Belastungsurlaub gestürzt (F33.2) Stolpersturz über Türschwelle (F33.2) Pat. stürzte als sie Mitpat. stützte (F32.1) Pat. stürzte über eigenen Koffer (F32.1) Im Belastungsurlaub gestürzt (F 33.2) Sturz in der Dusche (F33.2) Stolpern bei Liftaustritt (F33) Sturz bei WC-Gang Kopf gegen Eckkante des Gartenhäuschens C–Haus Pat. verletzte sich mit Schere aus Pavillon M–Haus Sturz auf dem Weg zur Klinik Sturz auf dem Hinterkopf (F33.2) 107 und 108 selbe Pat. 102 und 101 selbe Pat. 98 und 89 selbe Pat.

CI - Reporting CI – Reporting als Chance für Seine eigenen Grenzen Aus Fehlern lernen Von der Last der Vollkommenheit frei sein Hilfe annehmen zu können Veränderung Weiterbildung Trauern zu dürfen Anderen helfen können Demütig zu werden Schutz vor burn out, Selbstzweifeln und Depression

Überlegungen Wer füllt freiwillig ein Meldeformular aus, wenn er mit zivilrechtlichen und strafrechtlichen Konsequenzen zu rechnen hat? Forderung nach anonymer Meldung Meldesysteme dürfen nicht durch Richter zweckentfremdet werden Kostenfrage Es gibt noch keine einheitlichen Meldesysteme Zivilrecht:hat das Unternehmen so gut funktionier wie es verlangt werden kann? Strafrecht: Hat eine Person unterschritten, die von ihr verlangt werden kann? Anonyme Meldungen verhinden Rückfragen

CIRS- Management in der Bibel Und die Araber, Ammoniter und Aschdoditer…. schlossen sich zusammen… um gegen Jerusalem zu kämpfen. Und das Volk von Juda sagte: „Von allen Orten, wohin wir uns wenden…sind sie gegen uns. Die Kraft der Lastträger schwindet und es ist noch viel Schutt da.“ Und als ich ihre Furcht sah, sagte ich: “Fürchtet Euch nicht.“ Und es geschah von diesem Tag an: Die eine Hälfte meiner jungen Männer war am Werk beschäftigt und die andere Hälfte hielt die Speere, die Schilder und den Bogen. Und der ins Horn zu stossen hatte war neben mir. Nehemia, Kapitel 4

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