CHRONICAL REGIONAL PAIN SYNDROM AUS PHYSIOTHERAPEUTISCHER SICHT. CRPS CHRONICAL REGIONAL PAIN SYNDROM AUS PHYSIOTHERAPEUTISCHER SICHT.

SYNONYME CRPS Algodystrophie Neuroalgodystrophie Causalgia Sudeck Syndrom / Sudeckse Dystrophie Syndrome de Leriche-Sudeck Transient Osteoporosis Schulter-Hand Syndrom Reflex Sympathetic Dystrophy

IASP International association for the study of pain Gegründet in 1973, auf Wunsch der WHO von John Bonnica Erteilte dem kanadischen Psychiater Harold Merskey den Auftrag eine Taxonomie zu erstellen.

Erste Taxonomie CRPS 1986: Harold Merskey «Ein kontinuierlicher Schmerz in einem Abschnitt einer Extremität nach einem Trauma, das eine Knochenfraktur einschliessen kann, eine Verletzung eines grösseren Nervs jedoch ausschliesst»

1988 Erste internationale Konferenz IASP Taxonomie CRPS specifizieren. Alle 10-15 Jahre anpassen an wissenschaftlichen Studien und Ergebnissen Neue Taxonomie:

CRPS Anfängliches Vorkommen eines schädigenden Ereignisses, oder eines Anlasses für eine Immobilisierung. Anhaltender Schmerz, Allodynie oder Hyperalgesie stehen in einem Missverhältnis zum auslösenden Ereignis. Anhaltspunkte für ein jemaliges Vorhandensein eines Ödems, einer Veränderung der Hautdurchblutung oder einer abnormen Schweissbildung. Die Diagnose ist ausgeschlossen, wenn Verhältnisse bestehen, welche das Ausmass der Schmerzen und der Funktionsstörung anderweitig erklären. Typ I : Ohne Anhaltspunkt für Schädigung eines grösseren Nervs. Typ II: Mit Anhaltspunkt für eine solche Schädigung.

VEREINFACHUNG DER DIAGNOSE ERGÄNZENDE KRITERIEN Andauernde Schmerzen, die in einem Missverhältnis zum auslösenden Ereignis stehen. Jeweils EIN Symptom (subjektive Beschwerde) aus 3 von 4 Kategorien. Jeweils EIN Zeichen (klinische Befunde) aus 2 von 4 Kategorien. Keine andere Diagnose, welche die Schmerzen anderweitig erklärt als das CRPS.

SYMPTOMEN IN UNSEREN PRAXEN Motorische Störungen Sensorische Störungen Autonome Störungen Trophische Störungen.

VERDACHT AUF CRPS BEI EINEM PATIENTEN Sekundär, selten primär. = Patient ist eine Weile in der Therapie, man merkt dass der Therapieverlauf nicht so ist wie er sein sollte. Oder der Patient reagiert ganz anders auf unsere Therapie als erwartet. Oder es gibt unerwartete Rückschläge während der Therapie.

MOTORISCHE STÖRUNGEN Muskelatrophie

MOTORISCHE STÖRUNGEN Kontrakturen.

MOTORISCHE STÖRUNGEN Myoklonie betrifft oft die Gesichtsmuskulatur. (Schnelle Muskel- Zuckungen).

SENSORISCHE STÖRUNGEN SCHMERZ

AUTONOME STÖRUNGEN Rötung Schwellung (Ödem) Erhitzung der Haut Schweissbildung

TROPHISCHE STÖRUNGEN

AKTIVE THERAPIE BEI CHRONISCHEM SCHMERZ Aus Hirnaktivitätsstudien ist bekannt, dass das Denken oder Sehen einer Bewegung fast das gleiche Hirnareal aktiviert, als würde die Bewegung effektiv durchgeführt. Daraus resultiert auch die klinische Erfahrung, dass Patienten ihre Schmerzmatrix aktivieren, obwohl sie noch keine Bewegung durchführen.

DIE GRADUELLE IN-VIVO-EXPOSITION Der Physiotherapeut probiert eine praktische Rekonzeptualisierung der Bewegung zu erreichen um die falsche Vorhersage des Patienten über die Empfindlichkeit der Bewegung zu korrigieren. Der Fokus liegt auf den spezifischen, individuellen Situationen oder Aktivitäten, die die schmerzbezogene Angst auslösen: Edukativer Teil: Der Patient wird aufgeklärt über Schmerzmechanismen und Angstvermeidungsverhalten.

BEISPIEL: FAUST MACHEN HAND RECHTS: FAUST MACHEN NICHT MÖGLICH + SCHMERZEN 1) Hand links: Dich vorstellen eine Faust zu machen ohne Schmerzen. 2) Hand rechts: Das Gleiche auch als Heimübung. 3) Hand links: Eine Faust machen ohne Schmerzen 4) Hand rechts: Probieren das Gleiche zu erreichen. Mobilisationen, Traktionen, aktive Übungen, Massage, Lymphdrainage, Kälte/Wärme, Elektro usw.

AKTIVE THERAPIE (Endphase)

PASSIVE THERAPIE

SCHWELLUNG / ÖDEM Lymphdrainage Sehr wirksam Angenehm Nicht schmerzhaft

BEISPIEL 1 Patient: Männlich, 55Jr, St.n. Hallux valgus re. Ops. Nach 6 Wochen: Anfang Physiotherapie mit dem Ziel: 1) Lockerung/Detonisation der Weichteile. 2) Mobilisation aller Fussgelenke, speziell MTP, IP I und IT I/II. 3) Dehnung der Fuss- und Unterschenkelmusk. 4) Kraftübungen der Fuss- und Unterschenkelmusk. 5) Stabilitätstraining. 6) Heimprogramm.

BEISPIEL 1 Vor der Physiotherapie: Röntgenkontrolle: « Es ist noch nicht 100% zusammengewachsen aber die Therapie darf vorsichtig angefangen werden» Der Patient hat Schmerzen im ganzen Fuss, die mediale Hälfte des Fusses ist leicht rot, minim geschwollen und zeigt Schweissbildung schon nach ein paar Minuten Therapie. Die Schmerzen nehmen zu nach sanften Weichteiltechniken. Der Patient bekommt etwas Angst vor der Therapie, macht keine Heimübungen mehr weil es weh tut.

BEISPIEL 1 Normalerweise sollte der Physiotherapeut jetzt Kontakt aufnehmen mit dem Hausarzt und seine Vermutung bekannt machen. Wie gehen wir weiter? Muss die Therapie gestoppt werden? Sollte der Patient nur Medikamente bekommen? Wenn ja…welche? Oder sollte eine Kombination erfolgen, Therapie mit medikamentöser Unterstützung? = spätere Diskussion heute Abend!

BEISPIEL 2 Patient: Weiblich, 52Jr, Computerprogrammeurin, St.n. böser Sturz beim snowboarden mit distaler Radiusfraktur li, Luxation MCP II und Fraktur proximaler Phalancs II + MC III. Die Patientin kommt nach 6 Wochen in die Physiotherapie und gibt an, dass es so schnell wie möglich gut werden muss, lieber gestern als heute.

BEISPIEL 2 Ziel der Physiotherapie nach 6 wochen postops: 1) Lockerung/Detonisation der Weichteile. 2) Mobilisation aller Hand- und Unterarmgelenke. 3) Dehnung der Hand- und Unterarmmusk. 4) Kraftübungen der Hand- und Unterarmmusk. 5) Stabilitätstraining. 6) Heimprogramm.

BEISPIEL 2 Schon nach einer Behandlung: deutliche Allodynie, Rötung, Schwellung, Schweissbildung, heftige Schmerzen in Ruhezustand, wenn sie nur schon denkt an eine Bewegung der beteiligten Gelenken hat sie Schmerzen / Angst. Die Patientin ist ungeduldig und böse mit sich selber:» wie kann man so blöd sein so ein Unfall zu bauen», böse mit dem Chirurgen:» Der hat sicher etwas vergessen, eine Gaze oder sonst etwas, böse mit dem Spital:» Die können nicht mal steril arbeiten». Zu mir blieb sie noch sehr anständig aber ich bin sicher dass auch der Therapeut gar keine Ahnung hat.

BEISPIEL 2 Nach einem einfühlsamen Gespräch stellt sich heraus, dass in ihrer Firma Restrukturierungen angekündigt wurden, 30% der Belegschaft ihrer Abteilung «muss raus», die Alten sind zu teuer und sie ist sich bewusst, dass es nicht leicht wäre in ihrem Alter einfach einen neuen Job zu finden. Es ist aber noch nicht einmal sicher, dass sie gehen muss. Hier haben wir eindeutig auch zu tun mit einem vegetativen Komponenten. PS: Nachdem sie erfahren hat, dass sie nicht entlassen wird, ging es mit ihr rasant bergaufwärts.

BEISPIEL 2 Ist das ein CRPS ? Oder ein reines psychosomatisches Problem? Ist es eine Kombination? CRPS verschlimmert durch ihre psychosoziale Probleme? Physiotherapie ohne Pause weiterführen? Medikamente ja oder nein? = spätere Diskussion heute Abend.

BEISPIEL 3 Patient: Weiblich, 78 Jr, Mittelschwere Osteoporosis, St.n. dist. Radiusfraktur re. vor 2 Jahren. Dazumal deutliche Diagnose CRPS (intensive Schmerzen, Schweissbildung, Rötung, Schwellung, Bewegungsangst, Kontraktur M.Flex.Digitorum Profundus).

BEISPIEL 3 Ziel der Physiotherapie vor 2 Jahren: Die graduelle In-vivo-Exposition. 1) Lockerung/Detonisation der Weichteile. 2) Mobilisation aller Hand- und Unterarmgelenke. 3) Dehnung der Hand- und Unterarmmusk. 4) Kraftübungen der Hand- und Unterarmmusk. 5) Stabilitätstraining. 6) Heimprogramm.

BEISPIEL 3 Die Patientin war nach 6 Monaten geheilt nur die Kontraktur des Musk. Flex. Dig. Prof. nicht. Sie kam nach 1 Jahr wegen dem in die Physiotherapie. Fragestellung/Diskussion: Immer noch eine Diagnose CRPS? Wie behandeln? Mit/Ohne Medikamente?

DISKUSSION FRÜHER UND JETZT Aktive- und passive Therapie nur wenn es ANGENEHM für den Patienten ist. Es wird/wurde gearbeitet nach der Gate Control Theory; Wenn man Typ II afferente Fasern stimuliert, bremst das die Aktivität der Typ IV afferente Schmerz-Fasern. Heute gibt es immer mehr wissenschaftliche Studien, die empfehlen auch im Schmerz hinein zu behandeln mit aktiver- und passiver Therapie.

AUS VERSICHERUNGSMEDIZINISCHER SICHT Das CRPS verursacht(e) erhebliche Kosten: Von der SUVA wurden im Jahr 2000, 702 CRPS-Fälle registriert. Bei diesen Patienten wurden bis 2009 durchschnittliche Fallkosten von CHF 152’000,- verursacht. 49% dieser Patienten erhielten eine IV-Rente.