Wundinfektionen Prävention von postoperativen Miriam Wiese-Posselt Institut für Hygiene und Umweltmedizin, Charité Berlin „Grundlagen für Hygienebeauftragte“ 24.9.2014 1

Bedeutung von postoperativen Wundinfektionen (WI) Prävalenz von nosokomialen Infektionen 5,1% insgesamt 18,6 % auf den ITS Todesfälle aufgrund einer nosokomialen Infektion etwa 15.000 Patienten pro Jahr in Deutschland 23% aller nosokomialen Infektionen sind postoperative WI

Folgen von postoperativen Wundinfektionen Verlängerung des Krankenhausaufenthalts  Erhöhung der Behandlungskosten Vermehrter Antibiotikaverbrauch ( Resistenz↑, Kosten↑) Erhöhung der Letalität auf das 2-3fache  attributable mortality 2,6%

Nosokomiale Infektionen & Verkehrsunfälle Mindestens 4x so viele Tote durch nosokomiale Infektionen wie durch Verkehrsunfälle in Deutschland pro Jahr! 2012: ca. 3.600 Verkehrstote

Wundinfektionen Ursachen Postoperative Wundinfektionen Erreger gelangen in die OP-Wunde: bereits im OP in der postoperativen Phase Sonstige Wundinfektionen Verletzungen, Ulcera, Decubiti  meist bakteriell kolonisiert  häufig Infektionen nach invasiven Maßnahmen, Katheter-Ein/Austrittstellen  Fremdkörper!!

Erreger Postoperative Wundinfektionen Staph. aureus Koagulase neg. Staph. E. coli Enterokokken Pseudomonas aeruginosa Bacteroides spp. andere gram-negative Stäbchen ! Meist aus körpereigener Flora ! 3 6

Erregerreservoir - Wundinfektionen Entstehung meist während der OP Hauptsächlich Hautkeime der Patienten – oder bei OP z.B. am Darm, Bakterien aus diesem Reservoir Seltener Personal und unbelebte Umgebung 4 7

Endogene Risikofaktoren für WI Patienteneigene Faktoren: Alter Ernährungszustand Diabetes Rauchen Adipositas Infektion an einer anderen Körperstelle Kolonisation mit Mikroorganismen Geschwächtes Immunsystem Präoperative Verweildauer 5 8

Exogene Risikofaktoren für WI Operation Dauer der chirurgischen Händedesinfektion Hautantisepsis Präoperative Rasur Dauer der Operation Antibiotikaprophylaxe Operationssaalbelüftung Inadäquate Sterilisation von Instrumenten Fremdmaterialien Chirurgische Drainagen Chirurgische Technik

OP-Kontaminationsklassen Saubere (= aseptische) Eingriffe Keine Kontamination durch ortständige Flora OP-Gebiet nicht infiziert Respirations- Gastrointestinal- Urogenitaltrakt nicht eröffnet z.B.: Schilddrüsen-, Herz- und Gelenk- OP 6 10

OP-Kontaminationsklassen Sauber-kontaminierte (= bedingt aseptische) Eingriffe Besiedeltes Körperareal, aber wenig virulente Flora Eingriffe mit Eröffnung des Respirations-Gastrointestinal-, Urogenitaltraktes unter kontrollierten Bedingungen z.B. Oropharynx-, Vaginal-, Gallenweg-OP 7 11

OP-Kontaminationsklassen kontaminierte Eingriffe Offene, frische Wunden Größerer Bruch in der aseptischen Technik Austritt von Darmflüssigkeit in das OP-Gebie Inzisionen in nicht-eitrige, akute Entzündungen 8 12

OP-Kontaminationsklassen septische Wunden Alte Unfallwunden mit devitalisiertem Gewebe Wunden mit klinischer Infektion z.B. Abszeß

Inzidenz postoperativer WI (KISS-Daten 2008-2013) 14

Evidenz statt Eminenz!

HICPAC Kategorieneinteilung Kategorie IA Eine starke Empfehlung die durch Evidenz von hoher bis moderater Qualität gestützt wird, welche insgesamt klinische Vorteile oder Schäden nahelegt. Kategorie IB Eine starke Empfehlung die durch Evidenz von niedriger Qualität gestützt wird, welche insgesamt klinische Vorteile oder Schäden nahelegt, oder eine akzeptierte Praxis (z. B. aseptische Technik) die durch Evidenz von niedriger bis sehr niedriger Qualität gestützt wird. Kategorie IC Eine starke Empfehlung die durch Landes- oder Bundesrecht vorgeschrieben wird Kategorie II Eine schwache Empfehlung die durch Evidenz von beliebiger Qualität gestützt wird und die einen Kompromiss zwischen klinischen Vorteilen und Schäden nahelegt Keine Empfehlung / Ungeklärte Frage Eine unklare Frage zu der entweder Evidenz von niedriger bis sehr niedriger Qualität mit zweifelhaften Kompromissen zwischen klinischen Vorteilen und Schäden, oder keine Evidenz zu Outcomes vorliegt, die als relevant zum Abwägen zwischen klinischen Vorteilen und Schäden angesehen wird.

Kernthemen der HICPAC Parenterale antimikrobielle Prophylaxe Nicht-parenterale antimikrobielle Prophylaxe Blutzuckermanagement Normothermie Oxygenierung Antiseptische Prophylaxe Dabei Studien bis einschl. 2011 berücksichtigt Präventionsmaßnahmen für den prothetischen Gelenkersatz ausgenommen

Parenterale antimikrobielle Prophylaxe

Hintergrund zur PAP Gewebekonzentration?!

Indikation/Substanzen Chemotherapie J 2010; 19:70-84.

Optimales Timing Zeitpunkt der präoperativen Gabe so wählen, dass zum Zeitpunkt der Inzision eine bakterizide Konzentration der Substanz im Serum und in den Geweben vorliegt (Kategorie IB)

Optimales Timing: pragmatisches Vorgehen Häufiger Fehler: Antibiotikum wird zu früh oder zu spät gegeben (am Morgen der OP, bei/nach Hautschnitt) Ziel: Bei Inzision ausreichender Gewebespiegel Gabe 30 - 60 min vor Schnitt organisatorische Maßnahmen: Gabe des Antibiotikums, durch Anästhesisten bevor Operateure in den OP-Saal kommen

PAP bei Sectio: vor Hautschnitt oder beim Abklemmen der Nabelschnur? Bei jeder Sectio caesarea muss die Gabe vor dem Hautschnitt erfolgen (Kategorie IA)

Erneute intraoperative Dosen? Zur Sicherheit und Effektivität erneuter intraoperativer Dosen der PAP kann keine Empfehlung gegeben werden (Keine Empfehlung / Ungeklärte Frage)

Postoperative PAP optimale Dauer? Bei Eingriffen in nicht kontaminierter oder sauberkontaminierter Region sollen nach Verschluss der Wunde keine zusätzlichen prophylaktischen Gaben der PAP erfolgen – auch nicht bei Vorhandensein einer Drainage (Kategorie IA)

Nicht-parenterale antimikrobielle Prophylaxe

Antimikrobielle Spülung? Zur Sicherheit und Effektivität einer intraoperativen antimikrobiellen Spülung kann keine Empfehlung gegeben werden (Keine Empfehlung / Ungeklärte Frage) Zur Sicherheit und Effektivität des Tränkens von Implantaten in antimikrobiellen Lösungen kann keine Empfehlung gegeben werden (Keine Empfehlung / Ungeklärte Frage)

Anwendung antimikrobieller Substanzen an der Wunde? Wenden sie zur Prävention postoperativer Wundinfektionen keine antimikrobiellen Substanzen (z. B. Tinkturen, Lösungen, Puder) an der Wunde an (Kategorie IB) Eine Anwendung von thrombozytenreichem Plasma ist zur Prävention postoperativer Wundinfektionen nicht notwendig (Kategorie II)

Antimikrobiell beschichtete Nahtmaterialien Eine Anwendung von antimikrobiell beschichteten Nahtmaterialien ist zur Prävention postoperativer Wundinfektionen nicht notwendig (Kategorie II)

Antimikrobielle Verbandmaterialien Zur Sicherheit und Effektivität von antimikrobiellen Verbandmaterialien bei primärem Wundverschluss im OP kann keine Empfehlung gegeben werden (Keine Empfehlung / Ungeklärte Frage)

Blutzuckermanagement

Perioperativer Blutzucker-Spiegel Perioperatives Blutzuckermanagement mit Zielwerten <200 mg/dl bei Patienten mit und ohne Diabetes (Kategorie IA)

Normothermie

Normothermie Erhalten Sie perioperativ die Normothermie aufrecht (Kategorie IA)

Oxygenierung

Erhöhter FiO2 (erhöhter inspiratorischer Sauerstoffanteil) Wenden Sie bei Patienten mit normaler Lungenfunktion die in Allgemeinanästhesie mit endotrachealer Intubation operiert werden, sowohl intraoperativ als auch nach Extubation, in der unmittelbar postoperativen Phase, eine erhöhte Sauerstoffkonzentration an. Um den Sauerstofftransport ins Gewebe zu optimieren, achten Sie auf perioperative Normothermie und adäquaten Volumenersatz (Kategorie IA)

Antiseptische Prophylaxe

Präoperatives antiseptisches Baden oder Duschen Empfehlen Sie den Patienten mindestens am Abend vor der OP (mit antiseptischer oder konventioneller Seife) zu Baden oder zu Duschen (Kategorie IB) Zum optimalen Timing des präoperativen Badens/Duschens der Menge der Seife oder des Antiseptikums oder der Anwendung von Chlorhexidin-Waschlappen kann keine Empfehlung gegeben werden (Keine Empfehlung / Ungeklärte Frage)

Substanzen zur Hautantiseptik einzeln oder in Kombination Wenden Sie ein Hautantiseptikum auf Alkoholbasis an, sofern es nicht kontraindiziert ist (Kategorie II)

Antimikrobielle Versiegelung Eine antimikrobielle Versiegelung unmittelbar nach Hautantiseptik ist zur Prävention postoperativer Wundinfektionen nicht notwendig. (Kategorie II)

Inzisionsfolien Eine Anwendung von antimikrobiell beschichteten oder unbeschichteten Inzisionsfolien ist zur Prävention postoperativer Wundinfektionen nicht notwendig. (Kategorie II)

Antiseptische Spülung vor Wundverschluss Erwägen Sie eine intraoperative Spülung von tiefem oder subkutanem Gewebe mit einer wässrigen PVP-Iod-Lösung zur prävention potoperativer Wundinfektionen. Eine intraabdominale Lavage mit wässriger PVP-Iod-Lösung bei kontaminierten oder infizierten abdominellen Eingriffen ist nicht notwendig (Kategorie II)

Hautantiseptikum vor Wundverschluss Zur Sicherheit und Effektivität einer erneuten Anwendung von Hautantiseptika auf der patientenhaut unmittelbar vor Wundverschluss kann keine Empfehlung gegeben werden (Keine Empfehlung / Ungeklärte Frage)

Zusammenfassung der HICPAC-Kernthemen Gut getimete perioperative antibiotische Prophylaxe (PAP) Keine erneuten PAP-Gaben Normothermie Blutzuckermanagement (Ziel <200 mg/dl) Oxygenierung

Kategorien der Empfehlungen der KRINKO am RKI – Teil 1 IA: Nachdrückliche Empfehlung für alle Krankenhäuser Die Empfehlungen basieren auf gut konzipierten experimentellen oder epidemiologischen Studien. IB: Nachdrückliche Empfehlung für alle Krankenhäuser Die Empfehlungen werden von Experten und aufgrund eines Konsensus-Beschlusses der Kommission für Krankenhaushygiene und Infektionsprävention am Robert Koch-Institut als effektiv angesehen und basieren auf gut begründeten Hinweisen für deren Wirksamkeit. Eine Einteilung der entsprechenden Empfehlung in die Kategorie I B kann auch dann erfolgen, wenn wissenschaftliche Studien möglicherweise hierzu noch nicht durchgeführt wurden.

Kategorien der Empfehlungen der KRINKO am RKI – Teil 2 Kategorie II: Empfehlungen zur Einführung/Umsetzung in vielen Kliniken Die Empfehlungen basieren teils auf hinweisenden klinischen oder epidemiologische Studien, teils auf nachvollziehbaren theoretischen Begründungen oder Studien, die in einigen, aber nicht allen Krankenhäusern/Situationen umgesetzt werden sollten. Kategorie III: Keine Empfehlung oder ungelöste Fragen Maßnahmen, über deren Wirksamkeit nur unzureichende Hinweise vorliegen oder bislang kein Konsens besteht. Kategorie IV: Rechtliche Vorgaben Anforderungen, Maßnahmen und Verfahrensweisen in Krankenhäusern und anderen medizinischen Einrichtungen, die auf Grund gesetzlicher Bestimmungen, durch autonomes Recht oder Verwaltungsvorschriften zu beachten sind.

Präoperative Haarentfernung Präoperative Haarentfernung nur dann, wenn operations-technisch unbedingt notwendig (Kategorie IA) Wenn notwendig: nur unmittelbar vor der Operation mit einer elektrischen Haar-schneidemaschine oder Enthaarungsmittel (nicht mit Rasierern)

Studien zu präoperativer Haarentfernung - Zeitpunkt - Rasieren länger als 24h vor OP >20% WI 24h vor OP 7,1% WI unmittelbar vor OP 3,1% WI Haarschneidemaschinen Abend vor OP 4,0% WI unmittelbar vor OP 1,8% WI 50

Präoperative Haarentfernung -Methode- Rasieren (am Abend vorher) 5,6% WI Enthaarungscremes (am Abend vorher) 0,6% WI 2 Studien: Enthaarungscremes beste Methode (vs. Rasieren, Clipping) aber Allergien! 3 Studien: niedrigste Infektionsraten bei völligem Verzicht auf Haarentfernung!! 51

Ursache … für das das erhöhte Infektionsrisiko nach Rasuren? Ursache sind mikroskopisch kleine Läsionen der Haut, die später als Fokus für eine bakterielle Streuung dienen können.

Maßnahmen Ausstattung des OP´s – Belüftung –

Intraoperative Maßnahmen Ausstattung des OP´s Belüftung Positiver Luftdruck im Operationsraum Mindestens 15 Luftwechsel pro Stunde, 20% Frischluftanteil Filterung der Luft Einleitung der Luft über Raumdecke, Ausleitung in der Nähe des Fußbodens Alle OP-Türen sollen geschlossen halten werden Orthopädische Operationen mit Fremdkörperimplantation sollten in Räumen mit ultrareiner Luft (3-stufige RLT-Anlage mit HEPA- Filter) durchgeführt werden.

Intraoperative Maßnahmen OP-Textilien u. Abdecktücher Tragen von Haarschutz bei Betreten des OP-Saales (Bislang keine Studien, die Wert des Haarschutzes zur Prävention von Wundinfektionen nachgewiesen haben, aber Berichte über - durch das Kopfhaar bedingte - Ausbrüche, so dass an der Empfehlung festgehalten werden sollte.) Material für chirurgische Kleidung und Abdecktücher sollte auch im feuchten Zustand effektiven Schutz bieten

Intraoperative Maßnahmen Operationstechnik Einhaltung aseptischer Grundregeln beim Legen intravaskulärer Katheter (z.B. ZVK), Spinal- oder Epiduralkatheter oder beim Zubereiten und Verabreichen parenteraler Medikamente.

Intraoperative Maßnahmen Operationstechnik Richten von sterilem Equipment und Lösungen erst unmittelbar vor Gebrauch. 57

Chirurgische Händedesinfektion Hände und Fingernägel der Mitarbeiter sollen beim Betreten des OP-Trakts sauber sein. Kategorie IB Die Mitglieder des OP-Teams müssen kurze und rund geschnittene Fingernägel haben und dürfen keine künstlichen Fingernägel tragen. Kategorie IV/IA Alle Mitglieder des OP-Teams mit direktem Kontakt zum Operationsfeld und zu sterilem Instrumentarium oder Material (z. B. Medizinprodukten) müssen vor Beginn ihrer Tätigkeit eine chirurgische Händedesinfektion durchführen. Kategorie IA

Chirurgische Händedesinfektion Zu beachten ist: Das früher obligatorische Waschen und (das noch früher obligatorische) Bürsten sind nicht mehr empfohlen! Jetzt: Händewaschen bei Dienstbeginn Vor OP-Beginn chirurgische Händedesinfektion bis zum Ellbogen (Einwirkzeit nach Herstellerangaben) Hände nach Desinfektion lufttrocknen (~1 Min)

Postoperative Wundversorgung & Verbandwechsel

Wunddrainagen- I Wunddrainagen sollen nicht routinemäßig, sondern nur bei klarer Indikation und so kurzzeitig wie möglich eingesetzt werden. Kategorie IB

Wunddrainagen – II Offene Drainagen sollen aus Infektionspräventiven Gründen vermieden werden. Kategorie IB Drainagen sollen nicht über die OP-Wunde, sondern über eine separate Inzision gelegt werden. Kategorie IB

Postoperative Wundversorgung – Verbandswechsel (1) Die Primär verschlossene, nicht sezernierende Wunde wird am Ende der Operation bzw. des Eingriffs mit einer geeigneten sterilen Wundauflage für 24-48 h (ggf. insbesondere zur Vermeidung mechanischer Belastung auch länger, z. B. in der plastischen Chirurgie) einmalig abgedeckt, sofern nicht Hinweise auf eine Komplikation bzw. eine diesbezüglich notwendige Kontrolle/Überwachung zu einem früheren Verbandswechsel zwingen. Kategorie IB

Postoperative Wundversorgung – Verbandswechsel (2) Ist der äußere Wundverschluss abgeschlossen, kann aus hygienischen Gründen bei sachkundiger Beobachtung und Beurteilung des Wundheilungsverlaufes durch den behandelnden Arzt auf eine erneute sterile Wundabdeckung verzichtet werden. Kategorie II Bei Auftreten klinischer Zeichen einer Infektion, bei Durchfeuchtung, Verschmutzung oder bei Lageverschiebung des Verbands sowie jeder anderen Komplikation muss dieser sofort gewechselt werden. Kategorie IB

Postoperative Wundversorgung – Verbandswechsel (3) Die Entfernung des Verbandes, des Nahtmaterials sowie von Drainagen bzw. jeder ggf. erforderliche Verbandwechsel erfolgen unter aseptischen Bedingungen (unter Anwendung aseptischer Arbeitstechniken). Kategorie IB Drainagen sollen in ihrer Eigenschaft als Fremdkörper so früh wie möglich entfernt werden. Kategorie IB Kein Routinemäßiger Wechsel der Auffangbehälter, da bei häufiger Manipulation die Kontaminationsgefahr steigt. Kategorie IB

Postoperative Wundversorgung – Verbandswechsel (4) Jede Manipulation an der Drainageaustrittsstelle erfolgt wie der Verbandwechsel unter aseptischen Bedingungen. Kategorie IB Beim Wechsel von Auffangbehältnissen sind auch aus Gründen des Personalschutzes (keimarme) Handschuhe zu tragen. Kategorie IV Sekretauffangbeutel nicht über das Austrittniveau der Drainage anheben, um ein Zurückfließen möglicherweise kontaminierter Flüssigkeit zu vermeiden. Kategorie IB

Zweck eines Verbandes : Schutz des Patienten Wunden stellen einen hervorragenden Nährboden für Bakterien dar Endogen = aus der körpereigenen Flora Exogen = von außen übertragen - über Hände (häufig) - über kontaminierte Gegenstände/Materialien - aus dem Nasen/Rachenraum selten: aus (Leitungs-) Wasser, aus der Luft

Zweck eines Verbandes: Schutz der Umgebung offene Wunden sind fast immer besiedelt, häufig infiziert oft mit multiresistenten Erregern (z.B. MRSA, ESBL) alle Wunden, die „schlecht“ aussehen, sind voller potentiell gefährlicher Erreger Hygienische Standardmaßnahmen: - Immer Handschuhe bei absehbarem Kontakt mit Körpersekreten, Blut etc. - anschließend hygienische Händedesinfektion sachgerechte Entsorgung kontaminierter Materialien

Verband/Verbandswechsel Reihenfolge: Aseptische Wunden Potentiell kontaminierte Wunden Kontaminierte Wunden Septische (infizierte) Wunden von: „sauber“ „schmutzig“

Schritte beim Verbandwechsel Vorbereitung Entfernen des alten Verbandes Begutachtung / Abstrich Behandlung der Wunde Anlegen des neuen Verbandes Entsorgung gebrauchten Materials

Verbandwechsel - Kleidung ggf. Kleidung mit langen Ärmeln ausziehen Haare zurückbinden, Schmuck an Händen/Unterarm ablegen (keimarme) Schutzkittel (z.B. Plastikschürze), Kopfhaube und Mund/Nasenschutz bei: - großen Wunden - immunsupprimierten Patienten Plastikschürze zum Eigenschutz bei - großen Wunden - längerer Manipulation im Wundgebiet

Entfernen des alten Verbandes Entfernen des alten Verbandes mit  sauberen (keimarmen) Handschuhen alten Verband mit Hand- schuhen direkt in Abwurfbehälter danach hygienische Händedesinfektion

Wund- Inspektion / -Behandlung wenn die Wunde berührt werden muss:  sterile Handschuhe sonst: non-touch-Technik (sterile Instrumente verwenden) ggf. antiseptische Behandlung  nur steriles Material (Spüllösungen, Kompressen, Instrumente) verwenden Assistenz nötig!

Surveillance von postoperativen WI Zur praktischen Durchführung der Surveillance postoperativer Wundinfektionen und deren Verankerung in §23 Infektionsschutzgesetz siehe die entsprechenden Verlautbarungen des RKI sowie der Kommission für Krankenhaushygiene und Infektionsprävention. Kategorie IV/IA

Vielen Dank für die Aufmerksamkeit