für Schlaganfall-Rehabilitation PREP Algorithmus für Schlaganfall-Rehabilitation http://prepforstrokerehab.wikispaces.com/home

Diese Präsentation wird erklären, wie der PREP Algorithmus funktioniert und wie er in der Rehabilitation nach Schlaganfall eingesetzt werden kann. Der PREP Algorithmus errechnet ein individuelles Potential für die potentielle Funktion der oberen Extremität nach Schlaganfall.

Schritt 1 Warum man PREP einsetzt Schritt 2 Wie man PREP einsetzt Schritt 3 Wie man Rehabilitation individuell zuschneidet Was ist falsch an klinischem Erfahrungs-wert? Warum ist die obere Extremität wichtig?

Unabhängigkeit nach 6 Monaten errechnet durch: Veerbeek et al., Stroke, 2011, 42(5):1482-1488 Alter Initial stroke severity (NIHSS) Parese der oberen Extremität Dies ist der einzige Faktor, bei dem wir helfen können Warum ist die obere Extremität wichtig?

Mrs McIntyre, 63 Jahre, berufllich am PC tätig Ein typisches klinisches Szenario… Mrs McIntyre, 63 Jahre, berufllich am PC tätig Ischämischer Insult vor 10 Tagen Hemiparese rechts Wird meine Hand besser werden ? Grobe Kraft 1/5 (MRC Kraftgrade) in der oberen Extremität

Die Therapeuten prognostizierten eine Kategorie für jeden Patienten Erfahrene Therapeuten wurden am 3.Tag gefragt, wie sie die Funktion der oberen Extremität nach 6 Monaten prognostizieren würden. Nijland et al., 2013, Physical Therapy, 93(4):460-469 Hilft uns Erfahrung ihre Frage zu beantworten ? Alle hatten mehr als 20 Jahre Erfahrung Prognostizierter ARAT Score, 6M < 10 10 – 56 57 Insgesamt Korrekte Prognosen 86% 47% 61% 59% Aber… waren nicht besser als Zufall in dieser Kategorie Der Action Research Arm Test misst die Funktion der oberen Extremität Die Therapeuten prognostizierten eine Kategorie für jeden Patienten Der Maximum-Score für normale Funktion ist 57 Insgesamt lagen die Therapeuten zu 59% richtig Erfahrene Therapeuten können sehr schlechte und sehr gute Funktion prognostizieren, haben aber Schwierigkeiten die dazwischen liegenden Patienten einzuschätzen.

Patienten, die zunächst die gleiche Funktion haben, können sich sehr unterschiedlich entwickeln. Stinear et al., 2012; Brain, 135(8):2527-2535 Jede Linie repräsentiert einen individuellen Patienten-verlauf Patienten können am Anfang gleich sein, aber sich völlig unterschiedlich entwickeln. Der Action Research Arm Test misst die Funktion der oberen Extremität Die Messungen wurden beginnend ab 2 Wochen nach Insult gemacht

BEGLEITEN OUTCOME PATIENTEN Es wäre gut, wenn wir akurate und individuelle Prädiktionen für Patienten machen könnten. Es würde uns helfen... E R W A T U N G ZU BEGLEITEN REALISTISCHE REHABILITATIONSZIELE ZU SCHNEIDERN DIE ZEIT UND RESSOURCEN FÜR DAS BESTE OUTCOME FÜR DEN PATIENTEN ZU NUTZEN

Auf klinischer Erfahrung basierende Prädiktionen können ungenau sein. Wird meine Hand besser werden ? Wie können wir die Frage beantworten? Auf klinischer Erfahrung basierende Prädiktionen können ungenau sein. Ein systematischer Ansatz könnte genauer sein.

Schritt 1 Wie man PREP einsetzt Ist PREP einfach einzusetzen? Schritt 1 Wie man PREP einsetzt Schritt 2 Wie man PREP einsetzt Schritt 3 Wie man Rehabilitation individuell zuschneidet Ist PREP wirklich besser als klinische Erfahrung?

Predicted recovery of upper-limb function at 12 weeks Die nächsten Slides werden jeden einzelnen Schritt des PREP Algorithmus erklären und wie er benutzt werden kann, um Rehabilitationsziele festzulegen. TMS MRT MEP absent MEP positiv Eingeschränkt Asymmetrie Index < 0.15 Limitiert Asymmetrie Index > 0.15 Kein Predicted recovery of upper-limb function at 12 weeks SAFE Score ≥ 8 Vollständig 72 h 5 d 10 d 5, 6 or 7 < 5 PREP Algorithmus

PREP Algorithmus Stinear et al., Brain, 2012, 135(8):2527-2535 Stinear, Lancet Neurology, 2010, 9(12):1228-1232 ≥ 8 Vollständig Zu erwartende Funktion der oberen Extremität nach 12 Wochen 72 h SAFE Score Der erste Schritt ist das Errechnen des SAFE Scores Eingeschränkt 5, 6 oder 7 Wenn der SAFE Score 8 oder höher ist… …ist eine vollständige Funktionsrückgewinnung zu erwarten SAFE = Schulter Abduktion und Finger Extension Ist der SAFE Score 5, 6 oder 7 innerhalb der ersten 72 h nach Insult… …ist eine merkliche Verbesserung der Funktion zu erwarten Addiert man die Kraftgrade (nach MRC) dieser beiden Bewegungen erhält man einen SAFE Score von 0-10 Ist der SAFE Score unter 5, so folgt der nächste Schritt....

PREP Algorithmus Stinear et al., Brain, 2012, 135(8):2527-2535 Stinear, Lancet Neurology, 2010, 9(12):1228-1232 Zu erwartende Funktion der oberen Extremität nach 12 Wochen 72 h SAFE Score ≥ 8 Vollständig TMS < 5 5, 6 oder 7 5 d Eingeschränkt Der zweite Schritt beinhaltet TMS bis zu 5 Tage nach Insult TMS steht für Transkranielle Magnetstimulation. Es ist sicher und schmerzlos. Mit TMS kann man testen, ob die Verbindung zwischen Gehirn und ausführender Hand organisch intakt ist.

PREP Algorithmus Stinear et al., Brain, 2012, 135(8):2527-2535 Stinear, Lancet Neurology, 2010, 9(12):1228-1232 Zu erwartende Funktion der oberen Extremität nach 12 Wochen 72 h SAFE Score ≥ 8 Vollständig < 5 5, 6 oder 7 5 d TMS MEP vorhanden Eingeschränkt Motorische Antworten werden mittels EMG abgeleitet, sogenannte MEPs Erscheint durch TMS ein MEP… …ist eine eingeschränkte Funktionsrück-gewinnung zu erwarten

PREP Algorithmus Gibt es durch TMS keine motorische Antwort… Stinear et al., Brain, 2012, 135(8):2527-2535 Stinear, Lancet Neurology, 2010, 9(12):1228-1232 Zu erwartende Funktion der oberen Extremität nach 12 Wochen SAFE Score 72 h ≥ 8 Vollständig < 5 5, 6 oder 7 5 d TMS MEP positiv Eingeschränkt …benötigt man den dritten Schritt Gibt es durch TMS keine motorische Antwort…

PREP Algorithmus Stinear et al., Brain, 2012, 135(8):2527-2535 Stinear, Lancet Neurology, 2010, 9(12):1228-1232 Zu erwartende Funktion der oberen Extremität nach 12 Wochen SAFE Score 72 h ≥ 8 Vollständig < 5 5, 6 oder 7 5 d TMS MEP positiv Eingeschränkt MRT MEP absent 10 d Der dritte Schritt ist ein MRT Scan zwischen dem 10. und 14. Tag nach Insult. Je größer die Asymmetrie in den Bahnen, desto größer der Schaden. Diese Bahnen befinden sich im posterioren Schenkel der Capsula Interna. Ein MRT Scan eröffnet ein detailliertes Bild der absteigenden Bahnen, die Bewegungskommandos weiterleiten

PREP Algorithmus Stinear et al., Brain, 2012, 135(8):2527-2535 Stinear, Lancet Neurology, 2010, 9(12):1228-1232 Zu erwartende Funktion der oberen Extremität nach 12 Wochen 72 h SAFE Score ≥ 8 Vollständig < 5 5, 6 or 7 5 d Geringe Asymmetrie bedeutet, der Patient hat ein limitiertes Potential. TMS MEP positiv Eingeschränkt MEP absent 10 d MRT Asymmetrie score < 0.15 Limitiert Asymmetrie Score > 0.15 Kein Hohe Asymmetrie bedeutet, der Patient hat kein Potential.

Funktioniert der PREP Algorithmus? Jetzt sind die Patienten kategorisiert. Dies ist dieselbe Graphik wie einige Folien zuvor. Der PREP Algorithmus kann genaue Prädiktionen für individuelle Patienten machen.

Der Algorithmus übertrifft erfahrene Therapeuten. Wie ist es mit der Aussage der Therapeuten vergleichbar? Das sagt PREP: Therapeuten Prognostizierter ARAT Score, 6M < 10 10 – 56 57 Insgesamt Korrekte Prognosen 86% 47% 61% 59% PREP Prognostizierter ARAT Score, 3M < 10 10 – 24 25 – 49 50 – 57 Insgesamt Korrekte Prognosen 100% 69% 87% 83% Hier sind 4 Kategorien statt nur 3 bei den Therapeuten. Dies ist dieselbe Tabelle, wie einige Folien zuvor. Der Algorithmus übertrifft erfahrene Therapeuten.

Der SAFE Score macht für ca. 60% korrekte Prädiktionen Effizienz TMS benötigen 35% SAFE 5 - 7 17% SAFE score > 8 44% Unknown   TMS 35% MEP +ve 15% MRI 20% FAAI <0.15 13% >0.15 7% Der SAFE Score macht für ca. 60% korrekte Prädiktionen MRT Scans benötigen 20% Für einen kleinen Prozentsatz von Patienten, die nicht TMS haben können, kann keine Prädiktion eingestzt werden. Der PREP Algorithmus ist effizient, da er für mehr als die Hälfte der Patienten mit einem simplen Bedside-Test benutzt werden kann. Aufwändigere Tests (TMS, MRT) kommen nur falls benötigt zum Einsatz.

Schritt 1 Warum man PREP einsetzt Also wie setzen wir die Prädiktionen ein? Schritt 1 Warum man PREP einsetzt Schritt 2 Wie man PREP einsetzt Schritt 3 Wie man Rehabilitation individuell zuschneidet Verbessert PREP die Outcomes?

Zu erwartende Funktion der oberen Extremität nach 12 Wochen PREP Algorithmus Stinear et al., Brain, 2012 Stinear, Lancet Neurology, 2010 Zu erwartende Funktion der oberen Extremität nach 12 Wochen TMS MRT MEP absent MEP positiv Asymmetrie Index < 0.15 Asymmetrie Index > 0.15 SAFE Score ≥ 8 72 h 5 d 10 d 5, 6 oder 7 < 5 Vollständig Eingeschränkt Limitiert Kein Wie nutzt man die Prädiktionen im Fokus auf Rehabilitation?

Rehabilitationsfokus Vollständig Förderung des normalen Gebrauchs Eingeschränkt Förderung von Funktion Limitiert Förderung von Bewegung Kein Förderung von Kompensation

Rehabilitationsfokus Förderung des normalen Gebrauchs Vollständig Diese Patienten haben eine 90%ige Chance auf eine vollständige Wiederherstellung der Arm- und Handfunktion innerhalb der ersten 12 Wochen. Diese Patienten sind normalerweise nur leicht betroffen und haben keine langen Krankenhausaufenthalte. Heißt das, sie werden besser nur durch Benutzen des betroffenen Arms?

Rehabilitationsfokus Förderung des normalen Gebrauchs Vollständig Diese Patienten benötigen ein Heimübungsprogramm, andernfalls sinkt die Chance auf vollständige Funktions- wiederherstellung von 90% auf 60%. Auf der PREP Homepage steht Ihnen dieses Programm zur freien Verfügung.

Rehabilitationsfokus Förderung von Funktion Eingeschränkt Diese Patienten haben das Potential, ihre betroffene obere Extremität für die meisten täglichen Aktivitäten einsetzen zu können. Der Rehabilitationsfokus sollte auf der Verbesserung der Kraft, Koordination und Feinmotorik liegen. Es ist genauso wichtig, die Kompensation mit der nicht-betroffenen Hand so gut wie möglich zu minimieren.

Rehabilitationsfokus Limitiert Verbesserung von Bewegung Diese Patienten werden innerhalb von 12 Wochen einige Bewegungen in ihrer betroffenen oberen Extremität abrufen können. Der Rehabilitationsfokus sollte auf der Verbesserung der Kraft und des aktiven Bewegungsausmaßes liegen. Alltagsaktivitäten werden einige Modifikationen erfordern, um die betroffene Extremität im Alltag zu integrieren, solange die Sicherheit gegeben ist.

Rehabilitationsfokus Kein Förderung von Kompensation Bei diesen Patienten erwartet man minimale Bewegungen in der Extremität innerhalb von 12 Wochen. Der Rehabilitationsfokus sollte auf der Prävention sekundärer Komplikationen wie Schmerz, Spastizität und Schulterinstabilität liegen. Es ist sinnvoll die Kompensation mit der nicht-betroffenen Hand zu fördern.

Rehabilitationsfokus Bedenken Sie, dass jeder Patient Therapie braucht… Vollständig Förderung des normalen Gebrauchs …nur der Fokus verändert sich, abhängig vom Ausmaß der Schädigung der motorischen absteigenden Bahnen. Eingeschränkt Förderung von Funktion Limitiert Förderung von Bewegung Kein Förderung von Kompensation

Schritt 1 Warum man PREP einsetzt Schritt 2 Wie man PREP einsetzt Schritt 3 Wie man Rehabilitation individuell zuschneidet Was haben wir gelernt?

Zusammenfassung Manche Menschen haben mehr Potential für die Funktionswiederherstellung der oberen Extremität als andere. Und ein klinisches Urteil könnte ungenau sein Der PREP Algorithmus kann akurate Prädiktionen für individuelle Patienten machen. Der SAFE Score allein reicht für eine Prädiktion für mehr als die Hälfte der Patienten. Für den Rest benötigt man mehr Informationen über das Ausmaß der Schädigung der motorischen Schlüsselbahnen im Gehirn. Der PREP Algorithmus wird derzeit als Teil einer Studie durchgeführt. Mehr Informationen finden Sie hier: http://prepforstrokerehab.wikispaces.com

Wo lässt dies Mrs McIntyre stehen? Sie ist in der Kategorie für eine eingeschränkte Funktionsverbesserung, demnach sollte der Rehabilitations- fokus auf Verbesserung von Funktion liegen. Bei ihr wird prognostiziert, dass sie ihren rechten betroffenen Arm oder die Hand für die meisten alltäglichen Verrichtungen innerhalb von 12 Wochen einsetzen können wird. Wie können wir das wissen…? SAFE Score = 2 TMS = MEP+ MRT nicht nötig

Mrs McIntyre kehrte als Teilzeitkraft an ihren Arbeitsplatz zurück. Wie geht es ihr nach 12 Wochen? 12 Wochen nach Insult: ARAT Score = 38 /57 MAL Score = 7.6 /109 Arm- und Handfunktion liegt in der Kategorie “merklich” Der Motor Activity Log Score bedeutet, dass sie ihre rechte Hand benutzt - mit Einschränkungen. Mrs McIntyre kehrte als Teilzeitkraft an ihren Arbeitsplatz zurück.

Forschungsleitung: Associate Professor Cathy Stinear Dr Suzanne Ackerley Professor Alan Barber Professor Winston Byblow Ms Anna McRae Dr Samir Anwar Professor Rhema Vaithianathan Mit speziellem Dank an die Patienten und ihre Familien für die Teilnahme… …genauso an die Therapeuten und Ärzte für die Hilfe bei der Testung von PREP.