Praxis für Nierenerkrankungen und Diabetes Bochum Personalschulung EKG-Monitorbilder Reanimation Dienstag, den 20.11.2007

Das Reiz-leitungs-system des Herzens Localized variations in the action potential of the heart's electrical system. Cardiac action potentials from different locations in the heart have different shapes, leading to different electrophysiologic properties. The SA node and AV node depolarize in response to the slow inward current of calcium and sodium. The two nodes differ in that the SA node possesses the property of automaticity and the AV node does not. All other cardiac cells depolarize in response to the rapid inward current of sodium ions. Note the progressive increase in the action potential duration beginning at the AV node and reaching its maximum in the Purkinje fiber. This results in the functional refractory period of the ventricular tissue being dependent on the effective refractory period of the Purkinje cell. Furthermore, specialized cells depolarize during phase 4, whereas atrial and ventricular muscle does not. (Adapted from CIBA Pharmaceutical Company Division of CIBA-GEIGY Co [62].)

Schrittmacher Unser Herz hat einen eigenen (angeborenen) Schrittmacher, der im rechten Vorhof sitzt und durch nervliche und hormonelle Impulse gesteuert wird, so dass unser Herz mal schneller und mal langsamer schlägt (in Ruhe normal 60 – (80) 100/min.)

Schrittmacher Durch Medikamente, hohe Kaliumwerte oder Reiz des Vagusnerven kann der Schrittmacher langsamer gestellt werden. Bedenklich sind Pulsfrequenzen unter 40/min., weil dann häufig das Herz die Durchblutung wichtiger Organe nicht mehr gewährleisten kann.

Reizleitung Vom angeborenen Schrittmacher aus wird der Impuls durch den Herzvorhof zum AV-Knoten und von dort über das His-Bündel in den rechten- und linken Leitungsschenkel übertragen. Diese Weiterleitung kann an allen Stellen (z.B. durch Narben nach Infarkt) gestört werden

Das Reiz-leitungs-system des Herzens Localized variations in the action potential of the heart's electrical system. Cardiac action potentials from different locations in the heart have different shapes, leading to different electrophysiologic properties. The SA node and AV node depolarize in response to the slow inward current of calcium and sodium. The two nodes differ in that the SA node possesses the property of automaticity and the AV node does not. All other cardiac cells depolarize in response to the rapid inward current of sodium ions. Note the progressive increase in the action potential duration beginning at the AV node and reaching its maximum in the Purkinje fiber. This results in the functional refractory period of the ventricular tissue being dependent on the effective refractory period of the Purkinje cell. Furthermore, specialized cells depolarize during phase 4, whereas atrial and ventricular muscle does not. (Adapted from CIBA Pharmaceutical Company Division of CIBA-GEIGY Co [62].)

Vorhofflimmern– und -flattern Wenn ein elektrischer Impuls im Vorhof kreist, kommt es nicht mehr zu regelmäßigen Erregungen des AV-Knotens sondern zu unregelmäßigen. Man spricht von Vorhofflimmern (über 350/min) oder -flattern (-350/min.). mit einem unregelmäßigen Schlagen der Herzkammer (absolute Arrhythmie)

Reizleitungstörungen AV-Block: Leitungsverzögerung im AV-Knoten: - verlangsamt I° - mit Ausfällen II° - mit regelmäßigem Ausfall II° - komplette Blockierung III°

EKG-Bild AV-Block I-III° Reizleitungstörungen EKG-Bild AV-Block I-III°

Schenkelblockierungen - Linksschenkelblock -Rechtsschenkelblock Reizleitungstörungen Schenkelblockierungen - Linksschenkelblock -Rechtsschenkelblock

Reizleitungstörungen

Extraherzschläge An „falschen“ Stellen im Herzen auftretende Erregungen führen zu Extraherzschlägen. Stammen diese aus dem Vorhof so spricht man von supraventrikulären, stammen sie aus der Kammer von ventrikulären Extrasystolen.

Extraherzschläge

Extraherzschläge Treten Extraherzschläge hintereinander und häufig auf, so können sie das Herz aus dem Takt bringen und die Schlagkraft reduzieren.

Extraherzschläge

Extraherzschläge Bei Kammertachykardien oder Kammerflimmern kann das Herz nicht mehr ausreichend kräftig schlagen, um die Durchblutung der Organe zu gewährleisten. Hält eine dieser Störungen an, so stirbt der Betroffene wenn er keine äußere Hilfe erhält

Extraherzschläge

Schrittmacherimpulse Impulse durch einen künstlichen Schrittmacher kann man meist im EKG sehen. Der Erregungsablauf ist je nach Position der impuls-gebenden Elektroden mehr oder weniger verformt.

Schrittmacherelektroden im rechten Vorhof und im rechten Ventrikel The pulse generator design. Whereas early designs included a few hand-soldered transistors, resistors, and capacitors, the present devices include highly advanced, highly integrated microcircuits and microprocessors (A) resembling that found in personal computers. The microprocessor performs the logic chores of the pacemaker, including storage of programmable settings and interpretation and response to various sensed and paced cardiac electrical events, as well as the control of radiofrequency telemetry communications with external programmers. The microprocessor is dependent on a highly precise timer circuit based on a crystal oscillator.Many devices (B) employ both "read only memory" (ROM), which contains the pacing algorithm, and "read and write memory" (RAM) for data, including programmed settings, device identification, and storage of a wide array of measured data values. Although the pacing algorithm and memory functions of the pacemaker represent the digital side of the device, certain analog elements, including filters and amplifiers for detecting intrinsic cardiac activity and controlling pacing output levels at appropriate intervals as instructed by the microprocessor, are necessary components as well.All of these components are mounted on a circuit board and placed along with the battery within a hermetically sealed container, usually a titanium canister, for protection from the hostile environment of body fluids. (Courtesy of James L. Cockrell and Andreana Siu.)

Schrittmacherimpulse

Hyperkaliämie Zeitpunkt Symptome Therapie Vor Dialyse / im Intervall Bradykardie, Hypotonie, Muskellähmungen Betamimetika Asthmaspray (Berotec) Injektion (Bronchospasmin) Sofortige Dialyse Calcium 10% i.v. Bicarbonat 250 ml 8,4%i.v. (Glucose-Insulin-Lösung)

Schwere Hyperkaliämie Asthmaspray: 4 Hub Berotec Zugang legen (Dialysenadel) Monitor anschließen, Kalium und BGA abnehmen Eine Ampulle Calcium 10% i.v. Eine Ampulle Bronchospasmin i.v. 250 ml 8,4% Bicarbonat i.v. Zweite Dialysenadel legen Dialyse starten (ohne Filtration)

Reanimation Voraussetzung für eine Reanimation ist das Vorliegen eines Herz-Kreislaufstillstandes also Keine Atmung und kein Puls Wie überprüfe ich das ?

Herz/Shunt-Auskultation Pulskontrolle wo ? Shunt Arteria carotis Arteria femoralis Herz/Shunt-Auskultation

Notfallalarm auslösen Und dann ? Notfallalarm auslösen Notfallwagen holen EKG-Monitorbild ableiten Paddles des Defibrillators auflegen In Arztabwesenheit: automatischen Defibrillator einsetzen

Als erstes: Defibrillation Zeigt das Monitorbild bei Atemstillstand normale Herzaktionen, so ist lediglich eine ausreichende Beatmung zu sichern (Ambubeutel mit Reservoirteil und Sauerstoffzufuhr) Zeigt das Monitorbild einen Herzstillstand, so ist umgehend mit der Beatmung und Herzdruckmassage zu beginnen Zeigt das Monitorbild jedoch Kammerflimmern oder –flattern (das ist das häufigste !) so erfolgt sofort eine Defibrillation

Zwischen und nach den Defibrillationen Monitorbild kontrollieren - bei Kammerflimmern oder -flattern - 2 Stöße zu je 200 Joule - 3. Stoß mit 360 Joule - Abstand zwischen den Defibrillationen 25 – 30 Sekunden Zwischen und nach den Defibrillationen Monitorbild kontrollieren

Defibrillation ohne Erfolg Was nun ? dann kommt eine zweite Serie !

Defibrillation auch nach 2. Serie ohne Erfolg Jetzt: Klassische Reanimation nach der ABC-Regel

ABC der Wiederbelebung Atemwege freimachen und sichern Zahnprothesen entfernen Erbrochenes entfernen Güdel-Tubus einlegen Beatmung Atemspende mit dem Ambubeutel Schnellstmöglicher Anschluss von Sauerstoff an das Reservoir

ABC der Wiederbelebung Circulation Brett unterlegen Massage 100 x/Minute über dem unteren Brustbein Drucktiefe 3,5 – 5 cm Verhältnis zur Beatmung 30:2 Drugs/Medikamente Schaffung eines venösen Zuganges (meist Dialyseshunt)

Welche Medikamente vorbereiten Suprarenin 2 x je 1ml verdünnt auf 10ml mit NaCl Cordarex 2 x je 1 Ampulle 150 mg Natriumhydrogencarbonat 2 x 250 ml 8,4%

Organisation Nach Auslösen des Notfallalarmes Notfallwagen stets in Bereitschaft halten Defibrillator und Intubationsbesteck regelmäßig auf Funktionsfähigkeit testen Nach Auslösen des Notfallalarmes Eine Pflegeperson bleibt beim Patienten, schließt die Maschine mit Klemmen ab, sichert Pulslosigkeit und Atemstillstand 2. Pflegeperson holt Notfallwagen mit Defibrillator

Organisation Bei der Reanimation verbleiben - Arzt bzw. Ärztin und - zwei Pflegepersonen beim Patienten Eine dritte Pflegekraft holt Material etc. Die anderen Pflegekräfte kümmern sich um die übrigen Dialysepatienten Vorsicht: Häufig Kreislaufkollaps bei Patienten, die Zeuge der Reanimation wurden, sobald der wiederbelebte Patient das Zimmer verlässt

Häufige Fehler Reanimation von Patienten,deren Herz regelmäßig schlägt, deren Blutdruck nur sehr niedrig und damit nicht messbar ist Zu später Einsatz des Defibrillators Nicht ausreichende Sauerstoffzufuhr Frühzeitige zeitraubende Intubation durch Ungeübte Punktionen an gefährlichen Stellen bei leicht zu gewinnendem anderen Zugang Präcordialer Schlag statt korrekter Herzdruckmassage

Inzwischen Verhältnis 30: 2