„Sauberes Wissen“ Besuch Serbische Delegation in der Ärztekammer Berlin „Sauberes Wissen“ 16. März 2010 Dr. med. Günther Jonitz Präsident der Ärztekammer Berlin Mitglied des Vorstands der Bundesärztekammer Vorsitzender des Aktionsbündnis Patientensicherheit e.V.

Great Elector of Brandenburg and Duke of Prussia Medicinal Edict of the Great Elector of 12th June 1685 „In the towns as well as in the open country serious and calamitous grievances have arisen in the production and prescription of drugs and cures of the sick whereby not only the art of healing revealed to man by the Almighty God has become descredited and despised as well as a laughing stock among the common people, but also many of our subjects have oftentimes suffered bodily harm or else even lost their lives. In order to remedy the current deficiencies and inconveniences and for the purpose of an assiduous inspection and careful observation of the medical profession and all pertaining groups of people, viz. the drugists, barbers, surgeons, midwives, occultists, stone cutters, barber-surgeons and the like we will form a Collegium Medicum which same institute shall consist of the most venerable doctors and which shall receive from us coercive rights to perform its most important task.“ Frederick William I Great Elector of Brandenburg and Duke of Prussia

1601 führte Kapitän James Lancaster erstmalig eine erfolgreicher Maßnahme zur Verhinderung von Skorbut durch Zitronensaft ein. Er berichtete schriftlich darüber. Wann übernahm die Britische Marine diese Maßnahme? 1602 1689 1757 1796 1865 British Board of Trade adopted the policy for all ships in the merchant marine – 264 Years later (195 years later) http://nationalqualitycenter.org/download_resource.cfm?fileID=18498

2 Jahre 5 Jahre 10 Jahre 20 Jahre Wie lange brauchte das Nationale Institut für Gesundheit (USA), um die Empfehlungen zur Ulcusbehandlung zu übernehmen,die Dr. Marshall 1984 in LANCET publizierte? 2 Jahre 5 Jahre 10 Jahre 20 Jahre 1865 British Board of Trade adopted the policy for all ships in the merchant marine – 264 Years later http://nationalqualitycenter.org/download_resource.cfm?fileID=18498

2 Jahre 5 Jahre 10 Jahre 20 Jahre Wie lange brauchte das Nationale Institut für Gesundheit (USA), um die Empfehlungen zur Ulcusbehandlung zu übernehmen, die Dr. Marshall 1984 in LANCET publizierte? 2 Jahre 5 Jahre 10 Jahre 20 Jahre 1865 British Board of Trade adopted the policy for all ships in the merchant marine – 264 Years later

Historie der modernen Ulcustherapie Timetable: 1979: Dr. Robin Warren, pathologist at Royal Perth Hospital, Australia found bacteria in stomach of patients 1981: Dr. Barry Marshall starts residency 1982: Marshall cultivates bacteria: Helicobacter pylori, 100% in Duodenal Ulcer and 77% in Gastric Ulcer 1984: first publication in Lancet; presents treatment of ulcer with common antibioticum 1994: National Institute of Health recommends treatment of ulcer as suggested by Dr. Marshall Conclusio: Too long to adapt proven concept - how can we adapt existing knowledge faster in daily actvities New ideas come from outsiders ‘Early Adopter’ Diffusion of Innovation Everett Rogers B) Neugeborenenstation in Honulu, Hawaii hat jährlich $120,000 Dollar für Schutzmasken, Plastik Handschuhe usw. ausgegeben. Nach 13 Studien wurde dort eine 14. Studie durchgeführt mit dem selben Ergebnis: es gibt keinen messbaren Unterschied der Ansteckungsrate zwischen der Vergabe von Schutzkleidern an Besuchern und der Nichtvergabe. C) CQI Team: billinf Team, six months still trying to find causes, did not start to change things around. HAND OUTS

Die Erkenntnis von heute ist der Irrtum von morgen: „ Blinddarmoperation am Besten in Linksseitenlage“ Chir. Operationslehre nach Bier-Braun-Kümmel 1955 „ Gallenblasenoperation durch Rippenbogenrandschnitt“ Goldstandard bis 1991 „ Magengeschwüre werden durch Säure ausgelöst und durch Stress verursacht“ Goldstandard bis ca.1989 Barry Marshall MD, H.p. Selbstversuch Nobelpreis 2005

Vorsicht Irrtum! (Bias) Der Trugschluss, dass ein Zusammenhang immer kausal sei. Der Surrogat-Ergebnis-Trugschluss. Der Trugschluss der erdrückenden Beweislast. Der „Das-sagen-doch-alle“ Trugschluss. Der Trugschluss von der irrelevanten Signifikanz. Der Trugschluss von der Erfahrung. Der Autoritäts-Trugschluss. ... aus: Torheiten und Trugschlüsse in der Medizin, Skrabanek, McCormick, Verlag Kirchheim 1992

Einflussnahme Dritter auf die medizinische Forschung - Test von Medikamenten an Patienten, die jünger sind, als die Zielgruppe. Durch geringere Komorbidität geringere Nebenwirkungen, scheinbar höherer Nutzen - Vergleich des Präparates mit einem Konkurrenzpräparat in zu niedriger Dosierung - Wahl von „Surrogatendpunkten“ - Auswertung von Rohdaten nur durch Finanzier der Studie, nicht durch den Autor - Verzögerung der Publikation - Verschweigen von negativen Studienergebnissen Th. Bodenheimer NEJM 2000; 342:1539- 1544

„Die Hälfte dessen, was Sie im Studium gelernt haben, wird sich im Laufe von 5 Jahren entweder als grottenfalsch oder komplett überholt herausstellen. Das Problem ist, dass Sie nicht wissen, welche Hälfte. Es geht also nicht darum, Faktenwissen anzuhäufen, sondern sein Tun in Frage zu Stellen und zu wissen, wie man lernt!“ David Sackett, geb. 1934, Stammvater der evidenzbasierten Medizin aus: Thoughts for new medical students at a new medical school, Richard Smith, BMJ 2003; 327: 1430-3

Evidenzbasierte Medizin ist der gewissenhafte, ausdrückliche und angemessene Gebrauch der gegenwärtig besten vorhandenen Daten aus der Gesundheitsforschung, um bei Behandlung und Versorgung von konkreten Patienten Entscheidungen zu treffen. EbM beinhaltet die Integration individueller klinischer Expertise mit der bestmöglichen externen Evidenz aus klinischer Forschung und der Präferenz des Patienten. David Sackett, BMJ 1996; 312: 71-2

Wie funktioniert EbM? - Fragestellung formulieren - Recherche durchführen - Kritische Beurteilung der Literatur - Anwendbarkeit auf den speziellen Fall - Selbstbewertung bezüglich eigener Ergebnisse

Kritische Beurteilung - Endpunkte klinisch bedeutsam Kritische Beurteilung - Endpunkte klinisch bedeutsam? Nutzen vs Wirksamkeit/Surrogatparameter - Glaubwürdigkeit (Randomisierung, Nachbeobachtung) - Ergebnisse (wie groß war die Wirkung?) - Relevanz für die klinische Praxis (Wirkung, Nebenwirkung, Kosten, Vergleichbarkeit) - Patientenpräferenz

Cave: Gute Methodik ist KEIN Ersatz für die richtige Fragestellung. „Levels of Evidence“ Ia Metaanalyse aus randomisierten kontrollierten Studien Ib einzelne, randomisierte kontrollierte Studie IIa nicht randomisierte Studie IIb quasi-experimentelle Studie III nicht experimentelle, deskriptive Studie IV Expertenmeinung, Konsensuskonferenz V Kasuistik Cave: Gute Methodik ist KEIN Ersatz für die richtige Fragestellung.

Wenn Sie jetzt anfangen, nachdenklich zu werden, sind Sie richtig... Nach der West-of-Scotland-Studie beträgt das 5-Jahres-Risiko für Tod aus kardiovaskulärer Ursache unter Placebo 2,3%, unter Pravastatin 1,6%. Es kann auch gelten: 1. Pravastatin reduziert das Risiko für alle kardiovaskulär verursachten Todesfälle gegenüber einer Placebo-behandelten Kontrollgruppe um 30% (das 95% Konfidenzintervall reicht nach Angaben der Autoren von 3 bis 53%). Werden 1000 Männer mit Hypercholesterinämie (Alter 45 bis 64 Jahre) über 5 Jahre mit Pravastatin behandelt, werden statt 23 (unter Placebo) 16 einen kardiovaskulär verursachten Tod sterben. 3. Unter Pravastatin überleben 984, unter Placebo sind es 977. Um einen solchen Todesfall zu verhindern, müssen 143 Personen behandelt werden. 5. Nach Skolbekken (1998) erfordert dies die Einnahme von rund 350.000 Pravastatin-Tabletten. Wenn Sie jetzt anfangen, nachdenklich zu werden, sind Sie richtig...

„Mammographiescreening senkt die Mortalität bei Brustkrebs um 25%!“

Möchten Sie morgen Abend 6 Millionen € bekommen? – steuerfrei!? Möchten Sie die Wahrscheinlichkeit dafür um 50% erhöhen!? Dann füllen Sie bitte statt vier sechs Kästchen auf dem Lottoschein aus. Viel Glück!

„Mammographiescreening senkt die Mortalität an Brustkrebs um 25%“ Von 1000 Frauen ohne Screening sterben in zehn Jahren 4 an Brustkrebs. Von 1000 Frauen mit Screening sterben in zehn Jahren 3 an Brustkrebs. = 25% relative Risikoreduktion RRR = 0,1% absolute Risikoreduktion (=1/1000) Number Needed to Treat NNT = 1000 Von 1000 Frauen bekommen in zehn Jahren ca. 300 einen falsch-positiven Befund! Number Needed to Harm NNH = ca. 3 „primum nil nocere“!

„Das Einmaleins der Skepsis“ Relevanz und Verständlichkeit: Number needed to treat (NNT) Number needed to harm (NNH) „Das Einmaleins der Skepsis“ Gerd Gigerenzer !!!!!

Die Lösung: Evidenzbasierte Medizin fragt explizit und systematisch: - was will mein Patient – eigentlich? - was muss ich dazu wissen? - stimmt das, was ich zu wissen glaube? - ist das Wissen auf den einzelnen Patienten anwendbar? - habe ich die therapeutischen Ziele erreicht?

www.ebm-netzwerk.de

www.cochrane.org 11 - 14 October 2009 in Singapur (freier Zugang durch Mitgliedschaft im ebm-netzwerk)

www.ebandolier.com „the world‘s best clinical epidemiological homepage, because its the only humorous one…“

www.jameslindlibrary.org Literatur von 1550 vor Christus bis zur Gegenwart Randomisierte Studie bei Skorbut 1753

www. ebm-netzwerk. de www. cochrane. de www. aezq. de www. leitlinien www.ebm-netzwerk.de www.cochrane.de www.aezq.de www.leitlinien.de www.patienten-information.de www.ebandolier.com www.evibase.de www.evimed.ch www.g-i-n.net www.ebmfrankfurt.de www.akdae.de www.iqwig.de www.isdbweb.org

http://www.nlm.nih.gov/ http://www.library.nhs.uk

is the enemy of the disease“ „Knowledge is the enemy of the disease“ „The application of what we know will have a bigger impact on health and disease than any single drug or technology likely to be introduced in the next decade“. Sir John Muir Gray CBE www.nelh.nhs.uk www.soundshealthy.org „Im 19. Jh war „sauberes Wasser“ die Gesundheitsressource Nr. Eins Im 21. Jh wird es „sauberes Wissen“ sein“ Sir John Muir Gray

Herzlichen Dank! g.jonitz@aekb.de Gerd Gigerenzer, Sir John Muir Gray, Berlin 2005 Herzlichen Dank! g.jonitz@aekb.de