Entwicklung von Qualitätsindikatoren für die ambulante onkologische Versorgung Ein Projekt zur Weiterentwicklung des Qualitätsberichts der hämatologischen und onkologischen Schwerpunktpraxen in Deutschland Stand der Projektplanung und -umsetzung (August 2009) Gudrun Klein

Inhalte Definition Qualitätsindikatoren Zielsetzung des Projektes Projektplanung Vorgehen bei der Entwicklung der Qualitätsindikatoren Überlegungen zur Machbarkeitsstudie Arbeitspakete und Zeitplanung Stand der Umsetzung und erste Ergebnisse

Definition Qualitätsindikatoren I „measurable elements of practice performance for which there is evidence or consensus that they can be used to assess the quality, and hence change the quality, of care provided“ (Lawrence et al., 1997; nach Campbell et al., 2002) A process-based quality indicator is a process that, if performed, results in or signifies higher quality. (McGory et al., 2006) Krebsentitäten.

Definition Qualitätsindikatoren II Als „eindeutig definierte, quantifizierte Messgrößen“ (Geraedts et al., 2005) bilden Qualitätsindikatoren (QI) jeweils spezifische Teilaspekte der Versorgungsqualität ab. In der Regel werden sie als Verhältnismaße konzipiert. Beispiel: „Anteil der Patientinnen mit histologischer Diagnosesicherung vor Therapiebeginn (Zähler) an allen symptomatischen Patientinnen mit Therapie eines Mammakarzinoms“ (Nenner) Aus: Kreienberg, R., Kopp, I., Albert, U. et al. Interdisziplinare S3-Leitlinie für die Diagnostik, Therapie und Nachsorge des Mammakarzinoms; 1. Aktualisierung 2008. München: W. Zuckschwerdt Verlag Neben dem Zähler und dem Nenner (inklusive der Ein- und Ausschlusskriterien zur Definition der jeweils relevanten Patientenpopulation), ist für jeden QI auch der sog. Referenzbereich zu spezifizieren; er gibt den jeweils geforderten Mindeststandard an (z.B. ≥ 95%). Krebsentitäten.

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Zielsetzung Was wollen und können wir in der zweijährigen Projektlaufzeit erreichen? evidenz- und konsensbasierte Entwicklung eines ersten Sets von Qualitätsindikatoren für die ambulante onkologische Versorgung (Verwendungszwecke siehe nächste Folie) Machbarkeitsstudie zur Überprüfung der Akzeptanz und Erhebbarkeit der ausgewählten Indikatoren

Verwendungszwecke der QI Deskription des Niveaus und der Varianz der Versorgungsqualität in den teilnehmenden hämatologischen u. onkologischen Praxen Benchmarking der zentralen Prozesse der Versorgung & Identifikation von Ansatzpunkten für Qualitätsverbesserungen Für die teilnehmenden WINHO-Praxen soll die Qualität der unter ihrer Kontrolle stehenden, zentralen Versorgungsprozesse erfasst werden. Die QI sollen für ein Benchmarking im Sinne eines „miteinander voneinander Lernens“ nutzbar sein. Dahinter steht das Ziel, gemeinsam besser zu werden und auf eine Realisierung der besten verfügbaren Versorgung hinzuarbeiten. (Der Fokus auf die Prozessqualität begründet sich durch kaum unüberwindbare methodi- schen Probleme einer einrichtungsbezogenen Messung der Ergebnisqualität; siehe Anhang.) (Die Lebensqualität der Patienten an sich stellt aufgrund der Zuschreibbarkeits- und Adjustierungsprobleme bei Ergebnis-QI keinen guten Qualitätsindikator auf Praxenebene dar. Sie kann jedoch ein Indikator für die Qualität der Gesamtversorgung des individuellen Pat. durch das gesamte Gesundheitssystem u. alle darin mitwirkenden Akteure sein, wenngleich auch hier zus. Einflussvariablen zu beachten wären.)

Für welche Bereiche/ Aspekte der Versorgung in den hämatologischen und onkologischen Praxen (HOP) sollen Prozessindikatoren entwickelt werden? Fokus auf Qualitätsindikatoren (QI) der Prozessqualität, Verzicht auf Ergebnisindikatoren Krebsentitätsspezifische QI (für Mamma- & Kolorektalkarzinom) sowie -übergreifende QI (z.B. zu Dokumentation, Palliativmedizin…) QI für möglichst alle Phasen der Behandlung, welche für die Versorgung von Krebspatienten in den HOP relevant sind* (a) Behandlungsplanung und –koordination (b) Adjuvante Therapie (c) Nachsorge** (d) Palliative Therapie (lebensverlängernd, antitumoral) (e) Palliativmedizin (symptomlindernd)*** * Interviews mit niedergelassenen Hämatologen und Onkologen (NHO) ergaben, dass die Erstdiagnose von Mamma- und Kolorektalkarzinomen nur in Ausnahmefällen durch NHO erfolgt; daher bleibt die Phase der Diagnose zunächst unberücksichtigt. ** Die Nachsorge zählt nur teilweise zu den Aufgaben der NHO; die Interviews brachten hier unters. Auffassungen und Vorgehensweisen zu Tage; sinnvoll erscheint eine Orientierung an den entspr.chenden Vorgaben in den Leitlinien. *** In der terminalen Phase, insbesondere wenn Hausbesuche erforderlich werden, übergeben die NHO diese Aufgabe aus Zeitgründen oft an den Hausarzt, stehen jedoch weiterhin telefonisch als Ansprechpartner zur Verfügung. Zu Phasen s.a. Malin et al. (2000bzw.1999) Prozessindikatoren werden gerne gewählt um Qualitätsverbesserungen zu stimulieren; Zudem ist die Ausprägung der Prozess-QI vollständig der Praxis zuschreibbar und zeigen kleine Differenzen eher auf Ergebnisindikatoren (für Outcome-Unterschiede benötigt man große Stichproben! Mant & Hicks, 1995). (weitere Argumente für Prozessindikatoren und Bedingungen, wann Outcomeindikatoren Sinn machen siehe Mainz, 2003, p. 527, dort Bezug auf Palmer, 1998) Ergebnisindikatoren wären reizvoll; die Aussagekraft von denkbaren objektiven oder subjektiven Messgrößen wie etwa der verbleibenden Lebensdauer, biologischen Parametern (Blut-/Hormonwerten…) oder der Patientenzufriedenheit ist jedoch abhängig davon, inwieweit sich deren Ausprägung allein auf die Versorgung in der intern.onkolog. Praxis zurückführen lässt. Denn: Qualitätsindikatoren sollen per definitionem indikativ sein für die Qualität der zu beurteilenden Versorgungseinheit! Mit anderen Worten: Zur Abbildung der Ergebnisqualität müsste man QI identifizieren, die Ergebnisse der Versorgung allein durch die (einzelne) HOP messen. Ist dies prinzipell möglich? Es sprechen 3 Punkte dagegen: (I) Der Krankheits- bzw. Gesundheitszustand, die verbleibende Lebensdauer, die Patientenzufriedenheit etc. sind aber auch von den spezifischen Charakteristika der Patienten (Soziodemographie, Komorbidität, Gesundheitsverhalten etc.) abhängig (sog. konfundierende Variablen), und diese variieren zwischen verschiedenen Praxen. Wenn (a) die entscheidenden Konfunder bekannt sind, (b) miterhoben werden und (c) ausreichend Patienten mit unterschiedlichen Ausprägungen vorhanden sind kann man zur Berücksichtigung des Einflusses der konfundierenden Variablen eine statistische, regressionsbasierte Risikoadjustierung vornehmen, das heißt die Behandlungsqualität kontrolliert für Unterschiede im Patientenkollektiv messen. Auf Praxenebene liegen jedoch nicht genügend Daten vor, um bei der Schätzung der Ergebnisqualtiät der Versorgung durch die Praxis für einen unterschiedlichen “Patienten-/Casemix” zu kontrollieren. (II) Ebenso wäre zu berücksichtigen, dass onkologische Patienten auch von anderen Ärzten (z.B. Chirurgen, Radiotherapeuten etc.) behandelt werden. Die Qualität der Versorgung der Patienten durch die Praxis lässt sich nicht von deren Anteil am Gesundheits-/Krankheitszustand der Patienten separieren. (III) Hinzu kommt, dass übliche Nacherhebungszeiträume oft zu kurz sind, um Unterschiede z.B. in den Überlebenszeiten zu messen. Der objektiv oder subjektiv erhobene Krankheits- bzw. Gesundheitszustand der Patienten, ihre verbleibende Lebensdauer etc. können daher kein Indikator für die Qualität der Versorgung durch HOP sein: Es lässt sich nicht feststellen, ob eine Praxis mit besseren “Ergebnissen” wirklich eine bessere Versorgung leistet oder ob sie einfach nur bessere Patienten hat oder mit besseren Chirurgen und Radiotherapeuten zusammenarbeitet. Eine Messgröße kann nur als Qualitätsindikator bezeichnet werden, wenn sie indikativ ist für die Qualität der Versorgung durch die zu beurteilende Versorgungseinrichtung, in unserem Fall die Praxis. (Daher wird in der internationalen QI-Forschung auf Praxenebene auch weitgehend auf Ergebnisindikatoren verzichtet.) Für die Verwendung von Prozessindikatoren spricht, dass diese gut für Qualitätsverbesserungen verwendet werden können und allein der zu untersuchenden Praxis zuschreibbar sind. Bei fehlender empirischer Evidenz im Hinblick auf prädiktive Validität ist der Konsens unter Experten zu prüfen (Prädiktivität für health outcome oder Relevanz für „continuity or coordination of care“; Ouwens et al., 2007)

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Vorgehen bei Entwicklung der QI Ermittlung der zentralen Versorgungsbereiche in den Praxen sowie dabei bestehender „Knackpunkte“ (besonders wichtige Aspekte für eine gute Patientenversorgung) mit Hilfe semistrukturierter Interviews mit (a) niedergel. Onkologen und (b) Patientenvertretern Internet- und Literaturrecherche zur Identifikation bestehender QI-Systeme aus dem In- und Ausland und verschiedenen Versorgungssektoren sowie von Leitlinien, welche für die zentralen Versorgungsbereiche und –aspekte in den Praxen relevant erscheinen  Zusammenstellung eines Indikatorenregisters Adaption und Spezifikation der in Schritt 2 gesammelten Indikatoren* an die ambulante onkologische Versorgung in Deutschland durch einen Experten (unter Berücksichtigung der relevanten S3-Leitlinien); ggf. auch Neuentwicklung von QI für weitere, durch vorliegende QI bislang nicht abgedeckte zentrale Versorgungsbereiche und –aspekte (ermittelt in Schritt 1). * detaillierte Spezifikation des Zählers und der Ein- und Ausschlusskriterien im Nenner Systematisches Ratingverfahren nach RAND/UCLA: Validierung (und ggf. Ergänzung) der in Schritt 3 überarbeiteten QI in 2 Ratingrunden: 1. postalisch (Experten und Patientenvertreter), 2. während eines Expertenworkshops (Teilnehmer: niedergelassene und im stationären Sektor tätige Onkologen) Selektion der als valide und machbar eingestuften, konsensfähigen QI Zusammenstellung eines ersten QI-Sets Nachfolgend: Machbarkeitsstudie zur Prüfung der Akzeptanz und Erhebbarkeit der selektierten QI

Zu Schritt 4: Ratingverfahren nach RAND/UCLA Postalisch: Ratingrunde 1 (a) mit Experten (ausgewählte niedergelassene Hämatologen und Onkologen) (b) mit Patientenvertretern Spezifizierte QI validieren: quantitativ (Validitäts- und Machbarkeits-Ratings auf Likertskala) und qualitativ (Anmerkungen: Änderungen, Ergänzungen) Experten-Workshop Rückmeldung und Diskussion der Ergebnisse aus Ratingrunde 1 Fokus auf Empfehlungen für QI, bei denen Uneinigkeit bestand bzw. Vorschläge für Änderungen gemacht wurden, oder die trotz Übernahme aus vorhandenem QI-Set/ Leitlinienempfehlung als nicht valide eingestuft wurden Welche qualitätsrelevanten Bereiche der Versorgung sind noch nicht abgedeckt? ggf. Generation neuer QI-Inhalte für identifizierte Lücken (Blinding: jeder für sich) Ratingrunde 2 Kriterien: Validität: Aussagekraft als QI (= Indikator für gute/schlechte Versorgung?) Machbarkeit: Ist Indikator mit vertretbarem Aufwand erhebbar? Vollständigkeit: Welche bedeutsamen Qualitätsaspekte sind noch nicht abgedeckt? Vorschläge für Ergänzungen… Priorisierung: (relative) Wichtigkeit des Qualitätsaspekts für die Versorgung

Ratingkriterien (nach RAND/UCLA) 1 Validität Der QI wird von einer ausreichenden wissenschaftlichen Evidenz oder ausreichendem professionellen Konsens unterstützt Patienten, die so wie vom QI spezifiziert behandelt werden, erfahren erkennbaren gesundheitlichen Nutzen Auf der Basis der professionellen Erfahrungen der Bewerter kann konstatiert werden, dass solche Leistungserbringer als hoch-qualitativ angesehen werden, die signifikant öfter die QI befolgen Der Großteil der Faktoren, die die Ausprägung des QI determinieren, ist unter der Kontrolle der Leistungserbringer (oder unter deren Einfluss)

Ratingkriterien (nach RAND/UCLA) 2 Machbarkeit Die Informationen, die notwendig sind, um die Ausprägung eines QI zu messen, sind hochwahrscheinlich in einer typischen Patientendokumentation aufzufinden Schätzungen der Ausprägung eines QI auf der Basis von Patienten- dokumentationen sind hochwahrscheinlich reliabel und unverzerrt Das Fehlen der Dokumentation relevanter Daten zum QI ist selber ein Zeichen für schlechte Qualität

Format der Ratingskala (nach RAND/UCLA)

Individualisierte Rückmeldung der 1 Individualisierte Rückmeldung der 1. Ratingrunde an Teilnehmer (vorbereitend zur 2. Ratingrunde)

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Machbarkeitsstudie Schriftliche Befragung der Ärzte aller WINHO-Praxen (ggf. auch der anderen Praxen des BNHO) zu folgenden Aspekten: 0. Welches Dokumentationssystem kommt in der Praxis zum Einsatz? Werden die für Zähler und Nenner der selektierten QI jeweils erforderlichen Daten bereits routinemäßig erhoben und auch (elektronisch) dokumentiert? Falls ja: Können sie der Dokumentation auch in der für die QI benötigten Form entnommen werden? Falls ja: Wie viel Zeit würde dies in Anspruch nehmen? Erscheint der hierzu erforderliche Aufwand zumutbar? Bei dieser Gelegenheit soll auch noch - ein Rating der selektierten QIs durch alle Ärzte erfolgen sowie - ihre Bereitschaft zur Teilnahme an einer späteren Pilotierung erfragt werden.

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Arbeitspakete und Zeitplanung

Inhalte Definition Qualitätsindikatoren Zielsetzung des Projektes Projektplanung Vorgehen bei der Entwicklung der Qualitätsindikatoren Überlegungen zur Machbarkeitsstudie Arbeitspakete und Zeitplanung Stand der Umsetzung und erste Ergebnisse

Stand der Umsetzung und erste Ergebnisse Schritt 1: Die Interviews mit den niedergelassenen Hämatologen und Onkologen (NHO) sind abgeschlossen. Die NHO zeigten sich sehr interessiert am QI-Projekt; in den Interviews konnten hilfreiche Informationen zum Tätigkeitsbereich der NHO gesammelt werden. Termine für Interviews mit Patientenvertretern sind vereinbart. Schritt 2: Per Internetrecherche wurden QI-Systeme aus dem In- und Ausland identifiziert und die für die ambulante onkologische Versorgung und den Tätigkeitsbereich der NHO relevant erscheinenden Indikatoren für ein Indikatorenregister selektiert. Ergänzend wurde eine Literaturrecherche mittels Pubmed durchgeführt. Das erstellte Indikatorenregister enthält knapp 200 Indikatoren (es bestehen jedoch erhebliche inhaltliche Überschneidungen) In den identifizierten QI-Systemen überwiegen klinische Qualitätsindikatoren; Indikatoren der Patientenorientierung sind kaum anzutreffen.

Derzeitige bzw. unmittelbar anstehende Arbeitsschritte Gespräche mit Vertretern von Selbsthilfeorganisationen: Information über QI-Projekt des WINHO Interview über Erwartungen der Patientenvertreter zu QI für die ambulante onkologische Versorgung Redaktionelle Aufbereitung des Indikatorenregisters In Zusammenarbeit mit einem Spezialisten für den Bereich der onkologischen Versorgung und der Fokusgruppe Qualitätsindikatoren: Adaption gesammelten QI an die ambulante onkologische Versorgung in D Detaillierte Spezifikation von Zähler und Nenner der einzelnen Indikatoren

Anhang

Probleme von Ergebnismaßen bei der einrichtungsbezogenen Qualitätsmessung Eingeschränkte Zuschreibbarkeit Viele Faktoren, die sich auf Outcomes auswirken, stehen nicht unter Kontrolle der HOP, variieren aber zwischen den Praxen (Soziodemographie, Komorbidität, Gesundheitsverhalten z.B. in bezug auf Substanzkonsum, Ernährung, Bewegung…). Zudem sind an der Versorgung von Krebspatienten in aller Regel auch andere Einrichtungen/ Ärzte beteiligt.  Risikoadjustierung notwendig, aber problematisch, da hoher Aufwand, statistische Expertise benötigt, nur für bekannte und erhobene Konfounder machbar, unerreichbar hohe Fallzahlen erforderlich Geringe Sensitivität für Unterschiede und Veränderungen Aufgrund der Probabilistik (nicht alle optimal behandelten Pat. überleben/bleiben rezidivfrei und nicht alle schlecht behandelten versterben frühzeitig) und dem seltenen und stark verzögerten Auftreten der Outcomes ist die statistische Power in aller Regel unzureichend – Es wären unerreichbar hohe Fallzahlen erforderlich um Unterschiede / Veränderungen der Versorgungsqualität sichtbar zu machen. Sie liefern kaum Hinweise für Möglichkeiten der Qualitätsverbesserung (hierzu sind Prozessindikatoren erforderlich). WICHTIG auch: Man erkennt erst spät (nach mehreren Jahren), wenn etwas schlecht oder gut läuft und müsste dann im nachhinein ermitteln, voran das lag. Mittlerweile kann sich das Vorgehen in der Praxis aber verändert haben (zum Guten oder Schlechten). Was macht man nun mit den Ergebnissen? Anmerkung: Mit Ausnahme des Erfordernisses hoher Fallzahlen stehen die o.g. methodischen Probleme nicht nur einrichtungs- sondern ebenso auch sektorenbezogenen Vergleichen der Ergebnisqualität entgegen.