Kopf- und Neurozentrum Klinik und Poliklinik für Hals-, Nasen- und Ohrenheilkunde HNO - Netzwerk 6 x 6 – Fortbildung 14.1.2009 Wolfgang Wöllmer: Technik und physikalische Grundlagen der Radiofrequenzchirurgie

Chirurgie erfordert Blutstillung Für Präparation, Dissektion und Hämostase sind vielfach zwei oder mehrere verschiedene Instrumente erforderlich. Der Instrumentenwechsel ist zeitlich und organisatorisch aufwändig, erschwert und verlängert die Operationen. Bei minimal invasiven Operationen erfordert die einge-schränkte Sicht auf das Operationsfeld in besonderem Maße geeignete Verfahren zur Dissektion und Koagu-lation gefäßführender Strukturen. Die Stillung auftre-tender Blutungen ist wegen des indirekten Zuganges deutlich schwieriger als in der offenen Chirurgie, so dass prophylaktische Hämostase wichtig ist. Die notwendige Energie für die thermische Hämostase kann mittels Laserstrahlung, Ultraschallvibration oder Hochfrequenzstrom ins Gewebe eingebracht werden.

Synonyme: Elektrochirurgie, Kautern, Diathermie u.a. HF-Technik Die Hochfrequenz-Technik wendet elektrischen Wech-selstrom mit einer Frequenz von z.B.350kHz an(Erbe). Synonyme: Elektrochirurgie, Kautern, Diathermie u.a. Auch RF-Surgery ist ein Synonym. In USA wird meist mit höherer Frequenz gearbeitet, 1.7 oder 4 MHz. Wir haben keine Rezeptoren für diese Frequenzen, der Strom fließt ohne Schädigung (wie sie bei 50 Hz-Wech-selstrom aus dem Lichtnetz eintritt) durch den Körper. Der elektrische Gewebewiderstand führt zur Erwär-mung abhängig von der Stromdichte = Strom/Fläche. Durch Spannung und Elektrodenfläche lassen sich Koagulations- /Schneidetemperaturen einstellen (60° bzw. 100°).

Elektrischer Widerstand Mit steigender Frequenz nimmt der elektrische Widerstand ab Bei höher frequentem Strom werden die Zellen kapazitiv überbrückt (sie bilden keinen Widerstand mehr) und es gelangt Energie in die Zelle

Die Frequenz ist wichtig, aber nicht alles Frequenzspektrum Die Frequenz ist wichtig, aber nicht alles

Unterschiedliche HF-Techniken Monopolar mit großflächiger Neutralelektrode Bipolar mit Stromfluß zwischen den voneinander isolierten Branchen des Instruments (Pinzette) CURIS® RaVoRTM (Radiofrequenz Volumen-Reduktion bei 65-95°) mit gepulster Leistungsabgabe APC, Argon-Plasma-Koagulation, Stromfluß über ionisiertes Argongas (Erbe) Coblation (Cold Ablation) mit Stromfluß über Salz-lösung, in der ein Plasma erzeugt wird. Bei 40-70° Gewebeentfernung mit gleichzeitiger Koagulation Plasmacision (Olympus Gyrus) erlaubt Koagulieren und Schneiden bei 70-80° sowie einstellbare Mischungen der beiden Modi

RaVoR™ Gezielter Gewebe-Eintrag

AutoRF™ Solange viel Flüssigkeit im Gewebe ist, ist die Impedanz (Widerstand des Gewebes) niedriger, Bei steigender Temperatur sinkt die Impedanz zunächst, danach trocknen die Zellen aus und der elektrische Widerstand steigt wieder (bei ca. 80°C) (Der Gewebewiderstand (Impedanz) steigt mit steigender Temperatur) – Für den Generator wird es schwieriger Energie nachzuliefern Um das Gewebe nicht zu verbrennen oder gar zu verkohlen (Gefahr der Perforation!), erhitzen unsere Generatoren das Gewebe NIE über 100°C > AutoRF Je mehr Leistung das Gewebe fähig ist aufzunehmen, desto mehr Leistung gibt das Gerät auch ab u.u.

Vorteile der HF-Technik Schnelle, einfache, bewährte Koagulation Wirksames, schnelles, koagulierendes Schneiden Flexibler Einsatz über vielfältige Sonden, wie Schere, Klinge, Kugel, Nadel, Schlinge z.T. integrierte Absaugung von Blut, Plume usw. Einfache Kontrolle des elektrischen Signals Durch Messung von Temperatur und Widerstand am Gewebe Wirkung automatisch einstellbar ICC = intelligent cut and coagulate (Erbe) VIO = variables Schneiden (I) und Koagulieren (O) Um den optimalen Effekt am Gewebe zu erzielen benötigt man eine ausgereifte Automatik-Steuerung

AutoRF™ Solange viel Flüssigkeit im Gewebe ist, ist die Impedanz (Widerstand des Gewebes) niedriger, Bei steigender Temperatur sinkt die Impedanz zunächst, danach trocknen die Zellen aus und der elektrische Widerstand steigt wieder (bei ca. 80°C) (Der Gewebewiderstand (Impedanz) steigt mit steigender Temperatur) – Für den Generator wird es schwieriger Energie nachzuliefern Um das Gewebe nicht zu verbrennen oder gar zu verkohlen (Gefahr der Perforation!), erhitzen unsere Generatoren das Gewebe NIE über 100°C > AutoRF Je mehr Leistung das Gewebe fähig ist aufzunehmen, desto mehr Leistung gibt das Gerät auch ab u.u.

Nachteile der HF-Technik Monopolar und bipolar Verkleben der Elektroden durch Kontaktanwendung, Abreißungen Einwirkung auf strom-/frequenzempfindliche Implantate ist nicht generell auszuschließen Relativ große Zonen thermischer Schädigung Zum Schneiden meist mechanischer Kontakt erforderlich Bei Coblation Irrigation mit Kochsalzlösung Bei Plasmacision präzise Schnitt-Plazierung, aber nur, falls Gewebeflüssigkeit vorhanden ist

Raffinierte Triode mit Absaugung 315-480 kHz Plasmacision Raffinierte Triode mit Absaugung 315-480 kHz Plasma wird in Ge-webeflüssigkeit er-zeugt, braucht kein Argongas oder Kochsalzlösung Funktioniert nicht in trockenem Gewebe (Epidermis), erst bei Einschnitt oder zu-sätzlich Elektrolyt

Mischung Schnitt-Koagulation Cut Blend Coag + - Sequential Switching

Vgl. Schnitt monopolar / Plasmacision - Monopolar Cut Phase Current flows from active, through patient, to return pad + PlasmaCision Cut Phase Current passes locally from active to two returns, restricting the RF field + -

Vgl. Coblation - Plasmacision + Coblation Ablate Phase 120 Watt current passes locally from active, striking a plasma in a pool of delivered saline, to one return + - PlasmaCision Cut Phase 50 Watt current passes locally from active to two returns. Restricted plasma field is struck using local extra- and intracellular fluid

Vergleich von HF-Techniken Gewebeeffekte während der Op Coblation Monopolar PlasmaKnife Harmonic Scalpel

Vergleich der Gewebeeffekte Monopolar: Zerreißung Coblation & Ultraschall Scalpel: Heilung noch nicht abge-schlossen PlasmaKnife: geheilt Harmonic Scalpel Coblation PlasmaKnife Monopolar Auswirkung am Gewebe 14 Tage Post-Op

HF-Einsatzbereiche im HNO-Bereich Ambulante Eingriffe (in LA) Nasenmuschelverkleinerung Gaumensegelinterventionen bei Rhonchopathie Exzision kleiner enoraler Raumforderungen Dermatologische / kosmetische Indikationen (Besenreiser, Teleangiektasien, Altersflecken, Warzen, Fibrosen, Hautstraffung) Stationäre Eingriffe (ITN) Tonsillotomie Exzision von Raumforderungen / Tumoren aus Oro-, Hypopharynx, Zunge Hautschnitt / subcutane Präparationen Monopolare / bipolare Anwendung

OVERVIEW PlasmaCision is a.. Dry field, bipolar style, excisional RF device with the capabilities to cut and coagulate soft tissue and blood vessels in head and neck surgery. The technology exploits the electrically conductive properties of fluid present at the operative site, striking a plasma field at the tissue / electrode interface. The high current, low voltage platform produces two discrete outputs and uniquely blends the two utilizing the dynamic properties of each output across the tissue spectrum.

CUT PHASE – PLASMABLEND The RF output exploits the pro-perties of current density between the height of the central active electrode, to the adjacent return's, completing the circuit, utilizing the path of least resistance. An ionized corona (Plasma) is created in the active zone. Tissue entering the intense kinetic energy is instantly disassociated and divided. The low thermal mass of the plasma contributes to the mini-mized collateral tissue damage. CUT PHASE – PLASMABLEND Voltage lower - Frequency higher

COAG PHASE – (PLASMABLEND) In the coagulation phase, the central electrode becomes dormant. The bipolar circuit is completed by tissue interface across the surface of the two large gold returns. The low temperature (60-90°) coagulation - desiccation output collapses the targeted cells leaving a thin, pliable eschar.. Voltage higher – Frequency lower

SEQUENTIAL SWITCHING Utilizes both discrete phases nearly simultaneously. The output sequentially switches between the two phases roughly 25 times per second, at a ratio selected in 5% increments from the generator control panel, based on tissue type and surgeon preference.

Plasmacision vs. monopolar