Analyse klinischer Beinahe-Zwischenfälle Marienkrankenhaus Schwerte „CIRS“ 10. Falldarstellung Critical Incident Reporting System Analyse klinischer Beinahe-Zwischenfälle im Marienkrankenhaus Schwerte

CIRS in der klinischen Anwendung Zeitraum: 01/ 2013 – 01/ 2014 Meldekreis: Gesamtes Krankenhaus Meldungen: 31 Meldungen seit 8/08: 413

Schwerpunkte der Meldungen Hygiene Verwechselungen/ Handling Material Umfeld Organisation Notfälle

Hygiene

ESBL-Infektion Pat. bekannter ESBL-Infektion wurde innerhalb von wenigen Stunden auf 3 Station hausintern verlegt – jeweils Isolierung und Schlussdesinfektion Gespräch mit Hygienefachkraft Problem wurde in der Hygienekommissionssitzung thematisiert : Absprachen disziplinübergreifend optimieren  Zwischenfall Maßnahmen Nr. 31 Ergebnis 9

Verschmutzte Betten Bei Pat. mit einer langen stat. Verweildauer zeigen sich Verschmutzungen des Bettes: Staub, Getränkereste etc. Gespräch mit Hygienefachkraft Gehört weder zum originären Aufgabengebiet des Reinigungspersonals noch der Stationshilfen. Die Pflege hat die Verantwortung für die Reinigung bzw. Austausch der Betten. Hinweis auf Hygieneplan in Pflegedienst-besprechung.  Zwischenfall Maßnahmen Nr. 31 Ergebnis 10

MRSA-Pat. im OP Patient wurde, trotz der Einstufung als MRSA Risiko-Patient ohne Infoweitergabe an das OP-Personal eingeschleust. Gespräch mit Hygienefachkraft Hinweis auf Hygieneplan an Station Einführung von Patientenmerkmalen im KIS-System (auch bei wiederholter stationärer Aufnahme sichtbar)  Zwischenfall Maßnahmen Nr. 31 Ergebnis 11

Verwechselung/ Handling

Verwechslung v. Fragminpritzen Unterschiede von Fragmin 2.500 IE und Fragmin 5.000 IE sind minimal. Große Verwechselungs- gefahr. Die Problematik mit Apothekenleitung besprochen. Apothekenleitung kontaktiert die Firma Pfizer : Änderung der Umverpackung wird thematisiert  Zwischenfall Maßnahmen Nr. 31 Ergebnis 13

Gefahr durch Patientenaufrichter Am Bett wurde ein unpassender Patienten-aufrichter angebracht. Das System kann sich aus der Haltevorrichtung lösen und den Patienten erheblichen verletzen. Problem: Verschiedene Systeme sind im Gebrauch. Problem mit der Bereichsleitung thematisiert. Die verschiedenen Systeme werden farblich gekennzeichnet, so dass die Kompatibilität leicht nachvollziehbar wird.  Zwischenfall Maßnahmen Nr. 31 Ergebnis 14

Material

Fehlerhafter Shaldon-Katheter Shaldon hat nach 24 Stunden im Einsatz am venösen Schenkel Materialbruch an der Bifukation  CiCa zieht Luft/Katheter verliert Blut nebenher Neuanlage des Shaldon-Katheters notwendig, CiCa musste neu aufgebaut werden Katheter wurde zur herstellenden Firma eingeschickt Bisher keine Rückmeldung der herstellenden Firma  Zwischenfall Maßnahmen Nr. 31 Ergebnis 16

UmFELD

Zugestellte Ambulanzeinfahrt LKW des Wäschelieferanten blockierte die Rettungswageneinfahrt, so dass eine Reanimation deutlich erschwert war. Fahrer der Wäschefirma wurden nochmals informiert.  Zwischenfall Maßnahmen Nr. 31 Ergebnis 18

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