失眠的分类及诊断要素 2009 年 10 月 27 日 年 11 月 10 日 马昊玉

诊断的要素及其组成 诊断 诊断是对一种疾病或生理障碍的本质的定义 必要特征排除特征辅助特征 因素性事实 一个诊断包含必要特征、排除特征、辅助特征和 因素性事实这几个元素： 必要特征： 必要特征：那些可以将一种疾病与其他疾病区分开来的症 状或者病征 排除特征： 排除特征：如果这些特征出现，即使必要特征符合，也不 能做出诊断。 辅助特征： 辅助特征：那些经常但不是肯定出现的，有用但不是诊断 必须的特征 因素性事实： 因素性事实：一些出现在病发之前，并增加了疾病发生可 能性的事实

几种主要的失眠分类方法 目前国际上对睡眠紊乱的诊断分类方法主要有如 下几种： 注： ICSD 是 DCSAD 的改进，故重点讨论后三者。而 ICD 目前也已经更新到第 10 版

几种主要的失眠分类方法 考虑到 DSM-IV 以及 ICD-10 在临床中应用并不广泛，主要 介绍 ICSD 分类方法： ICSD ：制定于 1990 年，此分类主要将睡眠障碍分为三类： 1. 失眠； 2. 过度睡眠； 3. 继发性睡眠紊乱。并且， ICSD 又 将失眠细分为患者内因引起的、外部因素引起的、生理节 律相关的三种。 DSM-IV ：此分类主要为精神疾病分类，故主要将睡眠障 碍分为原发性睡眠障碍（包括失眠和过度睡眠）、继发于 某种精神或药物问题的睡眠障碍，以及物质引起的睡眠障 碍。 ICD-10 ： ICD 包含了两大宽泛地睡眠障碍分类：器质性睡 眠障碍和非器质性睡眠障碍。

导致失眠的病因及分类 对导致失眠的病因，大致可以分类如下： 环境因素：包括（ 1 ）睡眠环境的突然改变；（ 2 ）强光；（ 3 ）噪声； （ 4 ）温度异常；（ 5 ）卧具不适。 生活习惯因素：包括（ 1 ）睡前饮茶、酒、咖啡或者吸烟和食用兴奋 性的食物； （ 2 ）睡眠节律的改变。 躯体因素：即器质性因素。 精神心理因素：包括（ 1 ）考前学习压力、相思、离别、不良事件刺 激； （ 2 ）紧张、焦虑、担忧、抑郁、过度兴奋等。 精神疾病：神经症、抑郁症、精神分裂症、老年痴呆、人格异常等。 药物原因：包括（ 1 ）可引起睡眠障碍的药物； （ 2 ）戒断反应。 年龄因素：如老年性失眠。 睡眠相关的疾病：不宁腿综合症、睡眠呼吸暂停综合症等。

对失眠患者的诊断步骤 1. 问诊：内容包括健康时睡眠状况及失眠阶段的 睡眠状况、诱因、生活习惯、饮酒史及用药史等 2. 睡眠量表：通过填写睡眠量表，得出患者的睡 眠评分，判断是否失眠以及失眠的程度 3. 精神病学分析：通过抑郁量表和焦虑量表，分 析患者是否存在此类精神问题 4. 实验室检查：一般为脑电图（ EEG ），检查更 详尽的还有多导睡眠图（ PSG ）检查。脑电图检 查方式一般为动态脑电图或视频脑电图。

睡眠分期与相应的 EEG 特征 1. NREM （非快动眼睡眠相 ）： Dement 和 Kleitman （ 1957 ）将此相睡眠分为 1~4 期 （ S1~4 ）。 S1 为思睡期， S2 浅睡期， S3 中度睡 眠期， S4 深睡期。各期在 EEG 表现和睡眠深度上 有较大差别： 1 ） Ⅰ期睡眠（思睡期）：此期是由清醒状态向睡眠期过渡的阶段。 EEG 由清醒时的 α 波为主发生波幅逐渐降低的变化，表现为 α 波被低电 压的 2~7Hz 慢波和 15~25Hz 的快波替代。随思睡程度加深，慢波增加， 以 2~3Hz 和 4~7Hz 中幅波为主。深度思睡的标志是出现顶尖波，这是 一种复合电位：一个正相小棘波伴随一个大的负相慢波，可以单独出 现，也可以 12Hz 或更快的频率反复出现，在顶区最明显。 2 ） Ⅱ期睡眠（轻睡期）：背景为低幅 EEG 脑波，以睡眠纺锤， K 复 合波及 δ 波（ <20% ）为特征。睡眠纺锤频率 11.5~15Hz 左右，持续 0.5S 以上，波幅大于 15μV ，以中央区为主。此外，头顶部还出现周 期为 100~300ms 、波幅为 100~300μV 的顶尖波。

睡眠分期与相应的 EEG 特征 3 ） Ⅲ期睡眠：以中高幅慢波（ δ 波）为主，其所占比例为记录单位时 间的 20~50% ，亦可出现睡眠纺锤，但 30s 记录过程中不超过 2 个。行 为学上受检者睡眠程度加深，已不易被唤醒。 4 ） Ⅳ期睡眠：和 S3 期一样统称为慢波睡眠， δ 活动更加明显，少见 纺锤波。单位时间内 50% 以上为高波幅慢波（ >75μV ）。 2. REM （快速眼动睡眠相 ）：表现为类似 S1 期 睡眠时的相对低波幅，混合频率脑电活动。因此 期 EEG 与觉醒时模式相似，表现为低幅快波， θ 波及间歇性低幅 α 波，故又称此期睡眠为去同步化 睡眠，快波睡眠或异相睡眠。

多导睡眠图（ PSG ）及睡眠参数 长期以来， EEG 一直是睡眠研究的主要对象之一， 1937 年，美国学者 Loomis 首次提出用 EEG 方法取 代行为学作为睡眠深度判断的标准。 1953 年，美 国 Aserinsky 和 Kleitman 发现 REM 现象。 1968 年， Rechtchaffen 和 Kales 提出睡眠分期的标准，并由 美国生理协会推荐为第一个睡眠分期的国际分类。 目前，为了更加精确地对睡眠相关疾患做出鉴别 诊断，在 EEG 基础上增加了对眼电、肌电、心电 等参数的同步记录，形成了睡眠多导图。但是在 所测量的众多睡眠参数中，大多数参数仍然由 EEG 所决定。

多导睡眠图（ PSG ）及睡眠参数 1 ． 卧床时间 TIB （ time in bed ） 从关灯到早晨起床的时间（减去夜间离开床 的时间）。 2 ． 总体睡眠时间 TST （ total sleep time ）：包括所有Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ期和 REM 期睡眠，运动时间 MT ，以及任何异常睡眠或分裂睡眠时间的总和。 3 ． 总体睡眠时段 TSP （ total sleep period ）：从睡眠开始到早上最后清醒的 时间，包括入睡后所有清醒时间，Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ期和 REM 期睡眠，运动时间 4 ． 睡眠效率：睡眠时间与卧床时间之比。 5 ． 睡眠潜伏期：从关灯到出现Ⅱ期睡眠的时间。 6 ． Ⅲ、Ⅳ期潜伏期 7 ． REM 潜伏期：从睡眠开始到出现 REM 期睡眠的时间。 8 ． 睡眠中清醒次数：入睡后到早晨起床期间清醒的次数，清醒至少持续 15S 以上。 9 ． REM 期睡眠次数：为全夜 REM 期睡眠的次数。 10 ．睡眠周期转换次数：每 100min 内进入和离开 NREM 睡眠、 REM 睡眠次数， 反映睡眠的稳定性。 11 ．周期交替模式（ cyclic alternating pattern,CAP ）在 NREM 期中，可能出 现 S 的安静睡眠和唤醒的周期性交替，反映了多导睡眠生理变量交替 的特征。 CAP 比 = （总体 CAP 时间 / 总体 NREM 时间） ×100%

EEG 与失眠的关系（依睡眠参数） 对象分类 对象分类属性 无抑郁、焦虑症状的 失眠者 伴有抑郁、焦虑症状的 失眠者 总睡眠时间低于常人低于常人 睡眠潜伏期低于常人低于常人 NREM 期 低于常人低于无抑郁者 REM 期 ---- I期I期I期I期---- II 期 低于常人低于常人 III 期 ---- IV 期 --低于无抑郁者 觉醒次数高于常人高于常人 REM 潜伏期 ---- 睡眠效率低于常人低于无抑郁者 睡眠周期小于常人小于无抑郁者

相关研究的不足及今后关注的方向 对失眠的相关研究所存在的不足： 1. 调查研究中少有对失眠做详细的鉴别分类，通常只考虑正常和失眠 两种状况。 2. 由于 1 ，故对于各种睡眠问题的表现与患者失眠所属的分类没有明 确的对应。 3. 研究方法主要为问卷调查，受到受试者主观因素的影响较大，不同 研究所得出的结论有一定的出入今后研究中的主要方向： 1. 对象人群确定为在校大学生，并确立少数几个区别较为明确的不同 失眠类型作为研究对象 2. 寻找与失眠分类相对应的脑电特征 3. 将问卷与脑电检测结合，建立失眠分类与症状和脑电特征之间的对 应

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