Pflegediagnosen in der Psychiatrie

Ziele der Pflegeanamnese (vgl. Collier, McCash, Bartram 1998, 42) (→Folie1/I) Ziele der Pflegeanamnese (vgl. Collier, McCash, Bartram 1998, 42) Initiierung des Pflegeprozesses durch Bereitstellung von Daten, die als Grundlage für die weiteren Schritte des Pflegeprozesses dienen; Identifizierung von Bedürfnissen und Dienstleistungen, die für die Erreichung ergebnisrelevanter Kriterien von Bedeutung sind; Transfer klientenspezifischer Daten an andere Leistungsanbieter im Gesundheitswesen; kontinuierliche Beschaffung von Daten zur Bewertung der Effizienz pflegerischer Interventionen; gesetzlich vorgeschriebener Nachweis, dass die Einschätzung des Klienten in Übereinstimmung mit den Gesetzen zur Pflegepraxis und zu den Praxisstandards des jeweiligen Landes durchgeführt wurde.

Vergleich Medizinische Diagnose / Pflegediagnose (I) (→Folie 3/I) Vergleich Medizinische Diagnose / Pflegediagnose (I) (Höhmann 1995, 51) Medizinische Pflegediagnose Diagnose Ziel der Erkenntnis Krankheit Kranksein Mittel der Erkenntnis Anamnese, Befund, Anamnese, Befund technische Hilfsmittel Ordnungssystem Organe, Nosologie ATL’s, menschliche Reaktionsmuster Art des Erkenntnis- Reduktionistisch, Integrierend, eher gewinns eher objektivierend subjektiv, d.h. aus der Sicht des Pat.

Vorbereitung auf das Anamnesegespräch (→Folie 4/I) Vorbereitung auf das Anamnesegespräch (vgl. Verein S.E.P.P. Orientierungshilfe, Anamnesebogen) Anredeformen sind wichtig, weil der Name als Teil der Person empfunden wird. Reden Sie den Patienten mit Namen an, stellen Sie sich selbst mit Namen vor und machen Sie deutlich, in welcher Berufsrolle Sie mit dem Patienten sprechen. Vereinbaren Sie mit dem Patienten/der Bezugsperson den Zeitpunkt für die Anamneseerhebung. Informieren Sie den Patienten/die Bezugsperson über Ihre Absichten, wozu die Pflegeanamnese dient: - Zur Erhebung des individuellen Pflegebedarfs und der Ressourcen; - um die Planung der Pflege zu optimieren - und um für alle betreuenden Berufsgruppen als Information zur Verfügung zu stehen. Teilen Sie dem Patienten/der Bezugsperson mit, dass er/sie entscheidet, ob er/sie persönliche Fragen beantworten möchte, bzw. dass diese auch später beantwortet werden können.

Einstieg in die Pflegeanamnese? (→Folie 5/I) Einstieg in die Pflegeanamnese? (C. Abderhalden) Weshalb sind Sie zu uns gekommen? Was sehen Sie als Ihr gesundheitliches Hauptproblem? Was bedeutet das für Sie? Wie erleben Sie Ihre Situation? Was beschäftigt Sie diesbezüglich am meisten? Wie werden Sie damit fertig? Was bedeutet dies für Ihren Alltag? Welchen Einfluss hat dies auf Ihre Lebensaktivitäten? In welchen Bereichen sind Sie auf Hilfe angewiesen? Was bedeutet es für Ihre Angehörigen? Wie können wir Ihnen am besten helfen? Was erwarten Sie von uns?

Hilfen für Fragestellungen (→Folie6/I) Hilfen für Fragestellungen (vgl. Gordon, Bartholomeyczik 2001, 212 f.) Hilfreich für die Gesprächssituation ist es, sanfte Übergänge zwischen den Bereichen zu formulieren. Grundsätzlich sind offene Fragen hilfreich, um einen Punkt auf eine neutrale Weise anzugehen, und es fordert auf zum erzählen. Im Gegensatz zu direkten Fragen, die dazu auffordern mit „Ja“ oder Nein“ zu antworten. Nachdem der Patient eine offene Frage beantwortet hat kann eine konkrete Frage zu spezielleren Informationen führen. Rückfragen sind oft nötig, um Klarheit zu erreichen. Diese Fragen sollen den Patienten dazu bringen, seine Aussagen zu vertiefen. Sie sind dann sinnvoll, wenn ein Patient abstrakte Begriffe oder Bezeichnungen wie „nervös“ oder „deprimiert“ verwendet. Setzen Sie nicht ohne weiteres voraus, dass der Patient darunter dasselbe versteht wie sie.

Kommunikationserleichterungen (→Folie 7/I) Kommunikationserleichterungen (vgl. Gordon, Bartholomeyczik 2001, 214 f.) Unterstützung Bestätigung Empathie Unterstützendes Schweigen Achten sollte man bei der Anamnese auf Zeichen von Erschöpfung oder wachsender Angst.

Zum Begriff der Diagnose in der Pflege (→Folie !/II) Zum Begriff der Diagnose in der Pflege (Internetseiten C. Abderhalden) Diagnose kommt aus dem Griechischen und bedeutet Unterscheidung, das Feststellen der kennzeichnenden Merkmale eines Zustandes, eines Zusammenhangs etc. Diagnose ist kein exklusiver medizinischer Begriff. Es gibt keinen vernünftigen Grund, das Wort in der Pflege nicht zu verwenden. Diagnose ist die heute international übliche Bezeichnung für den zweiten Schritt im Pflegeprozess, also für das, was uns im deutschsprachigen Raum unter Formulieren von Problemen und Ressourcen vertraut ist. Gesundheits- und Krankenpfleger/-innen haben eigentlich schon immer Diagnosen gestellt, sie haben das nur nie so benannt. Neu ist vor allem das Wort. Es ist deshalb keine Frage, ob Pflegende Diagnosen stellen sollen oder nicht.

Arbeitsdefinition Pflegediagnose der NANDA (→Folie 2/II) Arbeitsdefinition Pflegediagnose der NANDA North American Nursing Diagnosis Association Doenges, Moorhouse, Geissler-Murr 2002, 21 „Eine Pflegediagnose ist eine klinische Beurteilung über die Reaktion eines Individuums, einer Familie oder einer Gemeinschaft auf aktuelle oder potenzielle Gesundheitsprobleme/Lebensprozesse. Pflegediagnosen bilden die Grundlage zur Auswahl von Pflegeinterventionen zur Erreichung von Ergebnissen, für die Pflegende verantwortlich sind.“

beschreiben, weshalb Individuen (oder Gruppen) Pflege benötigen. (→Folie 3/II) Pflegediagnosen (Internetseiten C. Abderhalden) sind kurz und präzise formulierte, auf eine systematische Datensammlung abgestützte Aussagen; machen eine Aussage über pflegerelevante Aspekte des Gesundheitszustandes und des Gesundheitsverhaltens von Patienten; beschreiben die Folgen der Krankheit/Behandlung z.B. auf die alltäglichen Aktivitäten, auf die Befriedigung grundlegender Bedürfnisse etc. ; beschreiben die individuellen Reaktionen der Betroffenen auf gesundheitliche Risiken, Krankheiten, Behandlung; beschreiben, weshalb Individuen (oder Gruppen) Pflege benötigen.

Vergleich Medizinische Diagnose / Pflegediagnose (II) (→Folie 3/I) Vergleich Medizinische Diagnose / Pflegediagnose (II) Medizinische Diagnose Pflegediagnose Ziel der Erkenntnis Krankheit Kranksein Mittel der Erkenntnis Anamnese, Befund, technische Hilfsmittel Anamnese, Befund Ordnungssystem Organe, Nosologie ATL‘s, menschliche Reaktionsmuster Art des Erkenntnis-gewinns Reduktionistisch, eher objektivierend Integrierend, eher subjektiv, d.h. aus der Sicht des Patienten

Risiko der Überernährung (→Folie 4/II) Patient A: männlich, 37 Jahre Patient B: männlich, 45 Jahre psychiatrische Diagnose: Schizophrenie Pflegediagnosen (Kurzfassung): Mangelernährung Vereinsamungsgefahr Risiko der Überernährung Einschlafstörungen Risiko für Gewalttätigkeit Übermaß an Kontakten Erschöpfung Nichteinhalten von Behand- lungsempfehlungen Fehlende Fähigkeit, sich durchsetzen zu können Sehr gute Compliance bezüglich der Neuroleptikatherapie gdfgsg

Drei Fragen zum PES - Format: (→Folie 6/II) Drei Fragen zum PES - Format:  Was ist das Problem ? Problem  Warum besteht das Problem ? Einflussfaktor  Wie zeigt sich das Problem ? Symptom

Aktuelle Pflegediagnosen (→Folie7/II) Aktuelle Pflegediagnosen beschreiben menschliche Reaktionen auf Gesundheitszustände/ Lebensprozesse, die bei Individuen, Familien oder Gemeinschaften vorkommen. Sie sind abgestützt auf bestimmende Merkmale. Ihre Struktur ist dreiteilig. Sie setzten sich aus den erläuterten Elementen (PES) zusammen.

Risiko–Pflegediagnosen (→Folie 8/II) Risiko–Pflegediagnosen beschreiben menschliche Reaktionen auf Gesundheitszustände/ Lebensprozesse, die sich bei verletzlichen (vulnerablen) Individuen, Familien oder Gemeinschaften entwickeln können. Sie sind abgestützt auf Risikofaktoren, die zu einer erhöhten Verletzlichkeit führen.

PD Suizidrisiko (Suizidgefahr) (→Folie 8/II) PD Suizidrisiko (Suizidgefahr) RF : - Anamnestisch bekannte Suizidversuche; - der Patient verschenkt seine Sachen; - er äußert im Gespräch der Bezugs- pflegeperson gegenüber, das Verlangen zu sterben und allem ein Ende zu machen.

Syndrom–Pflegediagnosen (→Folie 9/II) Syndrom–Pflegediagnosen Syndrom–Pflegediagnosen beschreiben ein Bündel (cluster) menschlicher Reaktionen auf aktuelle und potentielle Gesundheitszustände/ Lebensprozesse, die bei Individuen oder Familien vorkommen. Sie sind abgestützt auf ein Bündel einzelner aktueller oder Risiko-Pflegediagnosen, deren Vorliegen aufgrund eines bestimmten Ereignisses oder einer bestimmten Situation vorhergesagt wird.

(→Folie 9/II) So können beispielsweise dem Immobilitätssyndrom folgende Pflegediagnosen zugeteilt werden: - PD: Obstipationsgefahr - PD: Durchblutungsstörung - PD: Beeinträchtigte körperliche Mobilität - PD: Gefahr einer Hautschädigung - PD: Machtlosigkeit

Gesundheitspflegediagnosen (→Folie 10/II ) Gesundheitspflegediagnosen (Wellness–Pflegediagnosen) beschreiben menschliche Reaktionen von Individuen, Familien oder Gemeinschaften auf verschiedene Grade von gesundheitlichem Wohlbefinden (Wellness), die das Potential einer Entwicklung auf ein höheres Niveau beinhalten.

(→Folie 10/II) In den folgenden Bereichen sind Möglichkeiten zur Gesundheitsförderung im Rahmen der Pflegediagnostik vorhanden: körperliche Fitness bewusste Ernährung kontrollierte Ausscheidung Bewältigungsstrategien (Coping) und Stressmanagement Selbstfürsorge und Alltagsbewältigung Wissen Selbstbild und Selbstverantwortung Spiritualität ( Stefan, Allmer, Eberl 2003, 70)

Verdachts-Pflegediagnosen (→Folie11/II) Verdachts-Pflegediagnosen Eine Verdachts-Diagnose wird dann gestellt, wenn man ein Problem vermutet, welches zum betreffenden Zeitpunkt jedoch noch nicht mit spezifischen Kennzeichen belegt werden konnten. Die weitere Sammlung von Informationen zur Bestätigung oder zum Ausschluss dieser Diagnose ist die Hauptintervention der Pflegenden. Verdachts-Diagnosen bestehen aus zwei Elementen, dem Titel und den beeinflussenden, ätiologischen Faktoren. Ihnen ist der Wortlaut Verdacht auf (V.A.) vorangestellt.

Wie man eine Pflegediagnose erstellt (I) (→Folie12/II) Wie man eine Pflegediagnose erstellt (I) (Doenges, Moorhouse, Geissler-Murr 2002,) Lernen Sie den Patienten kennen, bauen Sie eine professionelle Beziehung zum Patienten auf. Sammeln Sie direkt Informationen vom Patienten durch Befragen und Beobachten. Sammeln Sie indirekt Informationen von den Angehörigen, anderen Teammitgliedern oder aus den Patientenunterlagen. Fassen Sie die Informationen zusammen und ordnen Sie diese der Anamnesestruktur zu. Suchen Sie auf der Diagnosenliste mögliche (vermutete) Pflegediagnosen. Identifizieren Sie allgemeine Probleme, fassen Sie die Informationen nochmals zusammen, sammeln Sie bei Bedarf weitere Daten und formulieren Sie eine Liste vorläufiger Diagnosen. Wählen Sie dazu passende Pflegediagnosen aus und überprüfen Sie, ob die Patientendaten mit der Definition und den Merkmalen oder Risikofaktoren der Pflegediagnose übereinstimmen. Klären Sie offene Fragen mit dem Patienten oder anhand von zusätzlichen, gezielten Beobachtungen oder Einschätzungen mit Pflegeskalen. Schließen Sie unzutreffende Diagnosen aus. Formulieren Sie eine diagnostische Aussage und erstellen Sie eine endgültige Diagnosenliste.

Wie man eine Pflegediagnose erstellt (II) (→Folie12/II) Wie man eine Pflegediagnose erstellt (II) (Doenges, Moorhouse, Geissler-Murr 2002) 6. Im Falle einer aktuellen Pflegediagnose: Formulieren/dokumentieren Sie eine dreiteilige diagnostische Aussage nach dem PES-Format (Problem – Einflussfaktoren – Symptome und Kennzeichen) Pflegediagnosentitel (evtl. Präzisierung, Grad/Stufe, Akuität) beeinflusst durch (b/d) Einflussfaktoren/Ursachen angezeigt durch (a/d) Symptome und Zeichen (Kennzeichen) Was hat der Patient? – Warum tritt das Problem auf? – Wie ist es erkennbar? 7. Im Falle einer Risiko-Pfegediagnose: Erstellen Sie eine zweiteilige diagnostische Aussage nach dem PR-Format: Pflegediagnosetitel beeinflusst durch (b/d) Risikofaktor (RF) Welches Problem könnte der Patient entwickeln? Warum könnte es auftreten? 8. Formulieren/dokumentieren Sie eine Verdachtsdiagnose, wenn Sie noch nicht ausreichend Informationen gesammelt haben, um das Vorliegen einer Diagnose zu belegen: Verdacht auf (V.a.): Pflegediagnosentitel Die Verdachtsdiagnose muss in der Folge be- oder widerlegt werden. 9. Überprüfen Sie laufend die Aktualität der Pflegediagnosen und nehmen Sie Veränderungen durch Streichen und Ergänzen alter und neuer Pflegediagnosen vor.

Beurteilungskriterien: Stimmen die Pflegediagnosen? (→Folie13/II) Beurteilungskriterien: Stimmen die Pflegediagnosen? (Stefan, Allmer, Eberl 2003, 49) Ist das Hauptproblem/sind die Hauptprobleme des Patienten berücksichtigt? Ist das in den Pflegediagnosen erfasst, was am meisten Pflegeaufwand verursacht? Begründet die Pflegediagnose die zentralen Pflegemaßnahmen? Lassen sich die Diagnosen an Hand von Aussagen der Patienten und Beobachtungen begründen? Entsprechen die Merkmale des Patienten und die Definitionen den Aufzeichnungen in der Fachliteratur? Bezeichnet die Pflegediagnose die gemeinsame Problemsicht des Teams? Was sagen die Patienten? Sind sie mit Ihrer Formulierung einverstanden und fühlen sie sich gut beschrieben?

Beurteilungskriterien: Sind sie korrekt formuliert? I (→Folie14/II) Beurteilungskriterien: Sind sie korrekt formuliert? I (Stefan, Allmer, Eberl 2003, 49 f.) Ist das PES-Format vorhanden (Problem, Einflussfaktoren und Symptome oder Kennzeichen)? Sind die Elemente aus dem PES-Format durch sprachliche Formulierungen zu unterscheiden (beeinflusst durch b/d oder angezeigt durch a/d) ? Enthält der Problemteil od. auch Pflegediagnosentitel genannt die betroffene Funktion (z.B. körperliche Mobilität od. Atemvorgang) und eine Beurteilung od. genauere Beschreibung wie (beeinträchtigt oder ungenügend)? Ist die beschriebene Pflegediagnose durch Pflegemaßnahmen beeinflussbar? Sind die Einflussfaktoren tatsächlich Ursachen bzw. beeinflussende Faktoren und nicht Beschreibungen des Problemteils in anderen Worten?

Beurteilungskriterien: Sind sie korrekt formuliert? II (→Folie14/II) Beurteilungskriterien: Sind sie korrekt formuliert? II (Stefan, Allmer, Eberl 2003, 49 f.) Bezeichnet die Ursache(n) etwas potentiell beeinflussbares bzw. veränderbares? Beschreibt die Ursache(n) eine medizinische Diagnose oder beschreibt sie etwas, was durch davon abgeleitete Pflegemaßnahmen direkt zu beeinflussen ist? Beschreibt der Symptom- od. Merkmalteil klar, wie sich die Pflegediagnose „zeigt“ und welche Aussagen und Beobachtungen zur Diagnosestellung geführt haben? Ist die Pflegediagnose für andere Personen (KollegenInnen, therapeutisches Team, Patienten und Angehörige) verständlich formuliert? Sind die Formulierungen moralisch und juristisch unbedenklich?

Die Formulierung der Pflegeziele erfüllt folgende Funktionen: (→Folie1/III) Die Formulierung der Pflegeziele erfüllt folgende Funktionen: (Arets, Obex, Vaessen, Wagner 1999, 317) Beteiligung des Patienten an der Pflege; Lenkung der Pflegeinterventionen; Erstellung von Kriterien für die Effektivität der Pflege.

Kriterien zur Formulierung der Pflegeziele (→Folie2/III) Kriterien zur Formulierung der Pflegeziele (Arets, Obex, Vaessen, Wagner 1999, 319) Patientenorientiert  Patienten sind eher bereit an der Durchführung des Pflegeziels aktiv mitzuarbeiten, wenn sie hinzugezogen werden und den Sinn der Pflegeziele erkennen.  Selbst gesteckte Ziele erreicht auch jeder von uns leichter als diktierte Ziele, in denen immer die Vorstellungen der anderen enthalten sind.

(Arets, Obex, Vaessen, Wagner 1999, 320) (→Folie3/III) Die R U M B A Regel (Arets, Obex, Vaessen, Wagner 1999, 320) Relevant  Relevant Pflegeziele müssen für die Versorgungssituation relevant sein. Understandable  Verständlich Neben dem Patienten müssen auch Kollegen oder andere Mitarbeiter im sozialen Bereich das Resultat derPflegeziele kennen. Measurable  Messbar Damit ist gemeint, dass konkrete spezifische Begriffe für die Formulierung von Pflegezielen verwendet werden. Behavioral  Wahrnehmbares Verhalten In Rücksprache mit dem Patienten ist es möglich, Pflegeziele als wahrnehmbares Verhalten zu formulieren. Attainable  Erreichbar Für alle Beteiligten ist es wichtig, dass die formulierten Pflegeziele realistisch und erreichbar sind.

Die Pflegeziele sollten folgende Bestandteile enthalten: (→Folie4/III) Die Pflegeziele sollten folgende Bestandteile enthalten: (Arets, Obex, Vaessen, Wagner 1999, 321) Person beobachtbares / messbares Verhalten Voraussetzungen Kriterien Hr. G. schafft es mit Unterstützung einer PP 50 m über den Flur zu laufen Fr. F. schläft und gibt an von 22:00 – 6:00 ohne Unterbrechung durchzuschlafen und ausgeruht zu sein Hr. A. spricht mit einer PP über seine Angst

Formulierung der Pflegemaßnahmen (→Folie1/IV) Formulierung der Pflegemaßnahmen (Kolinek, Weinheimer 2002, 43) Maßnahmen werden möglichst konkret als Antwort auf die W-Fragen formuliert: Wer führt die Pflegemaßnahme durch? Was wird gemacht? Wann wird begonnen, zu welcher Zeit soll die Pflegemaßnahme stattfinden? Wie oft wird die Pflegemaßnahme durchgeführt? Wie wird die Pflegemaßnahme durchgeführt? Wo wird die Pflegemaßnahme durchgeführt?

Bei der Auswahl der Pflegemaßnahmen sollte man Folgendes beachten I: (→Folie2/IV) Bei der Auswahl der Pflegemaßnahmen sollte man Folgendes beachten I: (Eberl 2004) Die Pflegemaßnahmen müssen so ausgewählt werden, dass sie ein Pflegeziel erreichen können. In dem Pflegeziel wird das gewünschte Resultat in Worte gefasst und ist somit richtungweisend. Die Auswahl der Pflegemaßnahmen orientiert sich an den beeinflussenden Faktoren der Pflegediagnose oder an den Risikofaktoren bei einer Risiko-Pflegediagnose oder an den Kennzeichen und Symptomen einer Pflegediagnose, wenn an eine Verringerung der Häufigkeit und Intensität der Symptome gedacht wird.

Bei der Auswahl der Pflegemaßnahmen sollte man Folgendes beachten II: (→Folie2/IV) Bei der Auswahl der Pflegemaßnahmen sollte man Folgendes beachten II: (Eberl 2004) Die Pflegemaßnahme sollte realisierbar sein. Einschränkungen in der Durchführbarkeit oder in den Ressourcen (Verfügbarkeit von Fachkräften, Räumen und Geld) müssen berücksichtigt werden. Die Akzeptanz des Patienten zu der Maßnahme spielt eine wichtige Rolle bei der Auswahl der Maßnahmen. Sie bezieht sich auf den Willen und die Fertigkeiten des Patienten. Sicherheit, um vorhandene Probleme nicht zu verstärken oder neue zu verursachen.

Durchführung der Pflegemaßnahmen (→Folie3/IV) Durchführung der Pflegemaßnahmen (Eberl 2004. 35) Planung als Grundlage verwenden; einheitliche Durchführung; jeder hält sich an die Planung; laufende Informationssammlung und Evaluation; Grundvoraussetzung Fachkompetenz (Fertigkeiten); laufende Dokumentation.

Der Pflegebericht enthält: (→Folie4/IV) Der Pflegebericht enthält: (vgl. Eberl 2004, 36) die Reaktionen des Patienten auf die Pflegemaßnahmen allgemeine Pflegehandlungen Beobachtungen Patienten- und Angehörigenäußerungen Veränderung der Selbstpflege Reaktionen auf therapeutische Maßnahmen Informationen an den Patienten und oder seine Angehörigen