Fragebogen zur Lebenssituation in und außerhalb der Schule von _____________________ (Name der Schülerin/des Schülers) aus der Sicht von _________________________ (Name der Lehrerin/ des Lehrers bzw. der Mutter/des Vaters oder des Erziehungsberechtigten) Datum/Unterschrift____________/ _______________ Bitte markieren Sie folgende Aussagen mit „0“ für nicht zutreffend, mit „1“ für etwas oder manchmal zutreffend und mit „2“ für genau oder häufig zutreffend. Schreiben Sie die Ziffern 0,1 oder 2 in das Feld mit der entsprechenden Aussage. Bitte markieren Sie die „2“ mit einem Umkreis, wenn Ihnen diese Auffälligkeit besorgniserregend erscheint. Verhält sich zu jung für sein/ihr Alter Summt oder macht seltsame Geräusche im Unterricht Streitet oder widerspricht viel Bringt angefangene Aufgaben nie zu Ende Bei Jungen: Verhält sich wie ein Mädchen Bei Mädchen: Verhält sich wie ein Junge Ist trotzig, ablehnend oder frech zu den LehrerInnen Gibt an, schneidet auf Kann sich nicht konzentrieren, kann nicht lange aufpassen Kann nicht stillsitzen, ist unruhig oder hyperaktiv Verletzt sich selbst absichtlich, ist autoaggressiv Ist roh oder gemein zu anderen oder schüchtert sie ein Gehorcht nicht in der Schule Klammert sich an Erwachsene oder ist zu abhängig Verlangt viel Beachtung Stört andere Schüler Kommt mit anderen Schülern nicht aus Klagt über Einsamkeit Macht seine/ihre eigenen Sachen kaputt Scheint sich nicht schuldig zu fühlen, wenn er/sie sich schlecht benommen hat Ist leicht eifersüchtig oder neidisch Ist verwirrt oder zerstreut Zerstört die Sachen anderer Isst oder trinkt Dinge, die dafür nicht geeignet sind (keine Süßigkeiten) Hat Angst vor _______________ ________________ Weint viel Hat Schwierigkeiten, Anweisungen zu befolgen Glaubt perfekt sein zu müssen Meint, dass niemand ihn/sie mag Logo Seite 1

__________________________________(Name der Schülerin/des Schülers) aus der Sich von Datum/Unterschrift Ist zappelig Hat Tagträume/ist gedanken-verloren Glaubt, andere wollen ihm/ihr etwas antun Fühlt sich wertlos und unterlegen Neigt zu Unfällen, verletzt sich und andere ungewollt Gerät leicht in Raufereien oder sogar Schlägereien Wird viel gehänselt Hört Geräusche oder Stimmen, die nicht da sind (was?)____________________ Ist impulsiv, handelt ohne Folgenab-schätzung Ist lieber allein als mit anderen zusammen Lügt,betrügt oder schwindelt Kaut Fingernägel Ist nervös, reizbar und angespannt Hat nervöse Ticks (welche?) __________________________ Ist überangepasst, will es allen recht machen Wird von Mitschülern nicht gemocht Kann nicht richtig schreiben Macht viele Recht- schreibfehler Hat eine unleserliche Handschrift Kann nicht sinn-entnehmend lesen Kann nicht klar und gut betont vorlesen Kann gelesene Texte inhaltlich nicht wieder-geben Hat eine verkrampfte Stifthaltung Verweigert sich beim Lesen und Schreiben Findet sich im Zahlenraum nicht zurecht Hat keine Vorstellung von Rechen-operationen Hat keinen Zugang zu Logik Hat eine schlechte bildhafte Vorstellung Hat ein schlechtes Gedächtnis Kann sich schwer konzentrieren Hat ein geringes Abstraktions-vermögen Hat keine Fantasie Hat eine über-schießende Fantasie (mit Realitätsverlust) Hat kein Durchhalte-vermögen Ist leicht frustriert Zeigt Ausweich-verhalten Logo Seite 2

__________________________________(Name der Schülerin/des Schülers) aus der Sich von Datum/Unterschrift Hat Übergewicht Hat häufig Schmerzen (Welche?) _____________ Hat Hautausschläge Hat nervöse Hautrötungen im Gesicht und am Hals Hat bisweilen Magenkrämpfe Kratzt sich viel Reibt sich die Augen Bohrt in der Nase Redet dazwischen Kann anderen Kindern nicht zuhören Ist in ständiger Konkurrenz-situation Ist schusselig Ist unorganisiert, chaotisch Ist hektisch Ist apathisch und unmotiviert Ist schlecht in der Schule Ist körperlich unbeholfen und ungeschickt Bewegt sich linkisch Hat eine seltsame Art, sich mitzuteilen Ist im Umgang mit anderen eher ungeschickt Ist lieber mit älteren Kindern/ Jugendlichen zusammen Ist lieber mit jüngeren Kindern/ Tut bestimmte Dinge wie unter Zwang immer wieder (was?) Stört den Unterricht Schläft im Unterricht ein Schreit viel Spielt den Clown Ist verantwortungs-los Ist schüchtern oder zaghaft Ist unaufmerksam Ist leicht ablenkbar Starrt ins Leere Ist bei Kritik schnell verletzt Zeigt aufbrausendes und unberechen-bares Verhalten Stiehlt Hortet Dinge, die er/sie nicht braucht Logo Seite 3

__________________________________(Name der Schülerin/des Schülers) aus der Sich von Datum/Unterschrift Hat ein schlechtes Selbstwertgefühl Ist furchtsam und ängstlich Klagt über Schwindel Ist immer müde Sieht Dinge, die nicht da sind Ist verschlossen Ist befangen und wird leicht verlegen Hat keine realistische Selbstein-schätzung Verhält sich seltsam (wie?) ______________________________ Hat seltsame Gedanken und Ideen (welche?) __________________________ Ist störrisch, mürrisch oder reizbar Hat plötzliche Stimmungs-umschwünge Schmollt viel und ist leicht eingeschnappt Ist misstrauisch Flucht und schimpft viel und gebraucht üble Ausdrücke Redet zuviel Bleibt unter seinen Möglichkeiten, könnte mehr leisten Hänselt andere gerne Hat Wutausbrüche Ist einseitig in seinem/ihrem Interesse (was interessiert?) _____________ Bedroht andere Wird bedroht Kommt zu spät Ist zu sehr auf Ordnung und Sauberkeit bedacht Erledigt nicht die aufgetragenen Aufgaben Schwänzt, fehlt unentschuldigt Ist unglücklich, traurig, nieder-geschlagen Ist ungewöhnlich laut Hat kein Mitgefühl mit seinen Mitmenschen Sieht ungepflegt aus Macht sich zu viele Sorgen Versucht zu sehr, anderen zu gefallen Quengelt und jammert Zieht sich zurück, nimmt keinen Kontakt zu anderen auf Deutet Suizidabsichten an Sonstiges:______________________________________________________________ Logo Seite 4