New instruments in development cooperation and their effectiveness | Neue Instrumente der Entwicklungszusammenarbeit und ihre Wirksamkeit Risiken und Neben-Wirkungen der deutschen Entwicklungszusammenarbeit im Gesundheitssektor | Risks and Side-Effects of the German development cooperation in the health sector Berlin, 10 may 2011 Wolfgang Bichmann Kompetenz Center Gesundheit, Bildung, Soziale Sicherung | Sector & Policy Division Health, Education, Social Protection

Übersicht – Outline Entwicklungszusammenarbeit zur Gesundheitssystem- stärkung | Cooperation in Health Systems Development II. Ansätze der Gesundheitsfinanzierung in der EZ Health Financing Approaches in Development Cooperation III. Ergebnisorientierung: Wie wird ‚Wirksamkeit‘ gemessen ? Measuring Results: Performance / Outcome / Impact ? IV. Ausblick The way forward 2

1.1 Kontext: Internationale Debatte zu „Aid Effectiveness“ (OECD / DAC) Schritte zu stärkerer Programmorientierung: Konzeption und Umsetzung großer Sektorprogramme (90er) Kölner Schuldeninitiative / HIPC II (1999) Poverty Reduction Strategy Papers (1999) Strategic Partnership with Africa (2000) Millennium Development Goals (2000) Monterrey Consensus (2002) Rome Declaration on Harmonisation (2003) Paris Declaration on Aid Effectiveness (2005) Accra Agenda for Action (2008) 4th HLF Busan: The Path to Effective Development (Nov. 2011)

Development of sector aid arrangements Sector reform programme Project type aid Earmarked funds Pooled funds Stand alone projects Budget support 1.2 Source: IHSD, 2000

How wide is sector-wide? Ideally, a SWAp captures the full spectrum of activity, financing and participation in the health sector As SWAps mature, planning and budgeting functions capture more fragments of existing programmes, and new investment In practice, most SWAps only capture public expenditure  Geberfinanzierung für NGOs / CSOs war in den meisten SWAps rückläufig ! 1.3 Source: IHSD, 2000

1.4 SWAp und PGF / PBA (sector-wide approaches / program-based approaches / Programm-orientierte Gemeinschaftsfinanzierung ) VORTEILE (gegenüber Projektansatz) Geringerer Verwaltungsaufwand auf Nehmer- und Geberseite („Transaktionskosten“)  Nutzung der Partnerstrukturen und –verfahren Förderung der Eigenverantwortlichkeit  Partnerseite trägt Hauptverantwortung Verstärkte Gesamtsicht des Sektors (Kohärenz)  Umfassendes Programm (v.a. PRS) oder sektorale bzw. thematische Strategie (etwa im Bereich Gesundheit) Bessere Geberabstimmung (aber: Kompromissfähigkeit) Stärkung der administrativen und politischen Kapazität  Gemeinsamer Budgetrahmen FINANZIERUNGSFORMEN:: Korbfinanzierungen – Sektorbudgetfinanzierung - Allgemeine Budgetfinanzierung

Zusammenhang präsentieren ! 1.5 Die ‚Global Health Architecture‘ beeinflusst die Konzepte der deutschen Gesundheits EZ Ausgewählte Milestones: UN Millennium Declaration and MDGs, 2000 WHO Commission on Macroeconomics and Health Report, 2001 The Global Fund to fight AIDS, Malaria and Tuber-culosis (GF), 2002 Paris Declaration on Aid Effectiveness, 2005 International Health Partnership (IHP+) 2007 World Health Report „PHC – now more than ever“, 2008 OECD / WHO / WB Report „Effective Aid – Better Health“, 2008 Health Systems Funding Platform (GAVI, GF, WB facilitated by WHO based on IHP+), 2009 World Health Report „Health Systems Financing – the path to universal coverage“, 2010 OECD / TT HATS “Since Paris Progress Report” for HLF-4, 2011 (Draft) Zusammenhang präsentieren !

2.1 Gesundheitssysteme benötigen “Health System Financing” Supply Side: Providers (individuals & institutions) Inputs: ▪ knowledge, accountability ▪ service provision ▪ medicines / devices ▪ infrastructure / facilities Trad. Health Financing Costs: ▪ salaries ▪ products ▪ services In order to produce  efficiency  sustainability Demand Side: Users / Clients Purchasers, individuals, communities Outputs / Outcomes / Results: ▪ info, prevention, treatment ▪ quality of service + use ▪ effective treatment and care ▪ access to efficient services Demand-Side Financing (DSF): Increasing clients’ purchasing power and consumers’ choices: ▪ fee for service Results-based Financing (RBF): ▪ vouchers - as incentives ! ▪ cash transfers (ccts & others) ▪ targeting subsidies (OBA,PBF) (for spec. purposes or to poor) Assymetric Information transactions Government: ▪Budget/ ▪Regulation/ ▪Taxes:  rights  providers  HS financing SHI / Insurance Companies / HMO:  provider contracts/capitation  benefit package covered 8

2.2 Available Health Financing Options Comprehensive Approaches Pre-paid mechanisms / risk pooling Social health insurance Community health insurance Private or voluntary insurance Financing from general revenues Tax-funded, integrated health services Market Approach Out-of-pocket payment Targeted Approaches Vouchers Covering a specific intervention / package – e.g. STIs, Delivery Very high administrative cost Mostly not aligned with existing financing mechanisms Pay-for-performance Only certain interventions covered Additional administrative cost Even in highly developed country (Britain) with mixed success Source: Obermann 9

2.3 Health Financing: towards universal coverage „To extend proportion of population covered by pooled funds: - Extend coverage to more people - Offer more services - Pay a greater part of the cost“ But none of the HICs With Universal Coverage actually covers - 100% of population - 100% of services - 100% of cost In areas where barriers to access are substantial – poor, isolated rural areas – CCTs and voucher schemes may be the only short-term means to ensure people get the timely care they need (p.52) Source: World Health Report 2010: Health Systems Financing – the path to universal coverage Adapted from World Health Report 2008: PHC – now more than ever 10

2.4 Zunahme Globaler Themenfonds: nicht auf Systementwicklung ausgerichtet (?) Die moderne internationale EZ, wie sie in Paris vereinbart wurde, setzt auf internationale Koordinierung und Arbeitsteilung und ist auch Richtschnur der deutschen EZ ! FTI CATALYTIC FUND

2.5 “Benefit Incidence” *) öffentlicher Gesundheitsausgaben in % 29 2.5 “Benefit Incidence” *) öffentlicher Gesundheitsausgaben in %  Benötigt wird ein besseres „Targeting“ öffentlicher Subventionen ! Poorest quintile Richest quintile Ghana Primary facilities Tanzania “Pro-rich” Bias ?? Öffentliche Gesundheitsdienste erreichen die Armen nicht ausreichend ! Example – in Mauritania, the richest 40% of the population received 72% of public subsidies to hospitals Hospital outpatient Hospital inpatient All health spending * Benefit incidence compares the cost of providing services with the population who uses the services as a means of identifying the true beneficiaries of spending; Source: Castro-Leal, 2000; “Trends and opportunities…”, WB, 2005;

2.6 Wo wird das Geld für Gesundheit ausgegeben ? Data from national health accounts of SSA countries 1995-2002 (IFC/World Bank: The Business of Health in Africa)

2.7 Ansätze zur Stärkung des Privatsektors zur Verbesserung von “mixed health systems” Risk-pooling Community-based health insurance Social health insurance Strategic Purchasing/ Incentives for Quality Efficiency To serve the poor Innovative service delivery models Franchising Telemedicine High-volume/ low-cost models Out of pocket payments Public spending Donor spending Through our work this year, we have a clearer picture of a model for how these mechanisms can work together to harness the private sector to improved health systems for the poor. This model is simplified, but it shows how these mechanisms could ultimately work together: Current out of pocket, public and donor expenditures could be pooled together through risk-pooling programs. Initially many of these pools might be smaller scale and/or community-based, with the goal of ultimately scaling to national scale social health insurance programs. This would allow the capture of all the current expenditure, including at least some of the existing out-of-pocket payments, which are not used very effieciently. With these larger pools of funding, strategic purchasing mechanisms can be used to fund the delivery of care. The goal being to create incentives for quality, efficiency, and to serve the poor that frequently are not there when purchases happen at an individual transactional level. These funds would ultimately be a revenue source for service delivery models, ideally spurring the creation of more and better innovative service delivery models focused on quality care for the poor, like franchising, telemedciiene, hv/lc models. With these additioanl assured revenues of insurance, these models would be better able to get equity and debt captial to finance their growth. And finally, new regulatory models are needed to set the rules of the game for financing and delivery and establish/enforce quality standards Regulation Establish and enforce quality standards Enable financing and delivery innovation Quelle: Rockefeller Foundation, 2008 14

2.8 Reformbedarf für Gesundheitssysteme in Entwicklungsländern World Health Report 2008

3.1 From Health Inputs to Health Impact Presently no valid method available to directly link impact to financing approach Quelle: Deutsche Welthungerhilfe: Leitfaden Wirkungsorientierung, 2008 . 16

3.2 Results-based Financing (RBF) RBF refers to any program that rewards the delivery of one or more outputs or outcomes by one or more incentives, financial or otherwise, upon verification that the agreed-upon result has actually been delivered. Incentives may be directed to service providers (supply-side), program beneficiaries (demand-side) or both. 17

3.3 Warum Wirksamkeit / Ergebnisorientierung? BMZ Homepage: [BMZ StS] „begrüßte den Anspruch, sich mehr an Ergebnissen zu messen als an Ausgaben. Im Koalitionsvertrag hat sich die Bundesregierung das Ziel gesetzt, die Wirksamkeit der Entwicklungspolitik zu steigern.“ Zielsetzung: Steuermittel effizient verwenden (statt ODA erhöhen) Akzeptanz für EZ sichern / steigern Bereits erreichte Meilensteine: Institutionell: Fusion der TZ Vorbereitung für ein Unabhängiges Evaluierungsinstitut Kontinuierliche Anpassung von Instrumenten Neue Ansätze: „Aid on Delivery“ – Auszahlungen (Erstattung von Kosten) nach Erfüllung klar definierter Kriterien / Indikatoren + Prämie

3.4 Aid on Delivery als Extremfall ergebnisabhängiger EZ AoD „anreizorientiertes Vertragsmodell“ Beispiel 200 € pro ausgebildete Schwester Mehr Krkpflege-Schulen bauen? Ausbilder besser bezahlen? Neues Lehrmaterial? „Prämie“ geht ins Budget Finanzieller und performance Audit nutzt Daten und macht Stichproben Veröffentlichung aller Daten, dadurch Rechenschaftspflicht der Regierung gegenüber Bevölkerung Zahlung nur für erreichte Outcomes Hands-off approach: Partner bestimmt Politik Keine Mittelverwendungskontrolle Zielerreichung durch unabhängigen Dritten überprüft Völlige Transparenz der Vertragsbestandteile 19 19

3.5 Andere Formen ergebnisabhängiger EZ Output-based Aid Entlohnung von Dienstleistungserbringern für Outputs an arme Bevölkerungsgruppen Bezug auf Outputs statt Outcomes Leistungserbringer statt Zentralstaat erhält die Prämie Conditional Cash Transfers Zahlung an die Zielgruppe für die Nutzung bestimmter Dienstleistungen Performance-Tranchen bei Budgethilfen Ergebnisabhängige Tranchen Aber Bezug auf umfassende Leistungsmatritzen, dadurch weniger klarer Ergebnisbezug als bei AoD

4.3 Ausgewählte Ergebnisse Zugangsverbesserung ( MMR-Wirkung) - > 60.000 „voucher babies“ - > 8.000 Nutzer langfristiger FP Methoden Provider-Wettbewerb führt zu nachweisbarer Verbesserung der Dienstleistungsqualität (Gesundheitssystem-Stärkung) Nutzer nehmen Wahlmöglichkeiten wahr (Empowerment) strukturelle Wirkungen: Akkreditierung von Dienstleistern; Abrechnungssysteme (Claims Processing); Qualitätsmanagement ……………..  Relativ hohe Betriebskosten  Kostenreduktion durch Effizienzsteigerung  Verbessertes Wissen über STDs: 18%/2J.  Vervierfachung der Entbindungen und Einkommen aus Vouchererstattung führt zu Infrastrukturinvestitionen incl. Ausrüstung sowie Schaffung zusätzlicher Arbeitsplätze 2.500 Voucher Babies born per month 450 FP-interventions per month Source: Ben Bellows and Matthew Hamilton, P4P case study Uganda 2010

Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit ! „Auch wenn es nicht immer ganz einfach ist, Ursache und Wirkung definitiv zu bestimmen, gibt es doch klare Belege dafür, dass ein Großteil des Fortschritts hinsichtlich der MDGs – vor allem in den Bereichen Gesundheit und Bildung – auf EZ-Leistungen zurückgeführt werden kann.“ AfGH, 2011 auf Grundlage OECD/HATS 2009 http://www.kfw.de wolfgang.bichmann@kfw.de