Darf Schmerz sein? Grenzen der Schmerztherapie Dr. Monika Jaquenod-Linder Schmerzambulatorium Institut für Anästhesiologie UniversitätsSpital Zürich Neuropathische Schmerzen NSAIDs sind die Medikamente der ersten Wahl SSRI Sind die Medikamete der ersten Wahl Wirkt das erste Antiepileptikum nicht so muss ein 2. Mit anderem Wirkmechanismus gegeben werden 2. Opiode bei malignen Schmerzen: Reservemedikaiton sind NSAIDS Vorsicht wegen Suchtgefahr 10 % der retardierten Opioid-Tagesdosis als kurzwirksames Opioid 3.

It is a human right for pain relief? It is a human right for pain treatment?

Darf Schmerz sein? Nein Ja

It is a human right for pain relief Tumorschmerz-therapie

Tumorschmerztherapie 80 – 90% mit konventioneller Schmerztherapie gut früh potente Opioide ohne Dosisgrenze Konsequent Durchbruchmedikation einsetzten: 10% der Tagesdosis maximal stündlich Durchbruchmedikation: Morphin Tropfen, Oxynorm Tropfen, Palladon Tabletten, Actiq Lolli 10% mit erweiterter Schmerztherapie PCA, Ketalar, Schmerzkatheter

Chronische nicht maligne Schmerzen It is a human right for pain treatment 1 . Lebensqualität 2. Schmerzlinderung

Bio- Psycho-Soziale Dimension chronischer Schmerzen Biologische Komponente Nociception durch Schmerzfasern Schmerzgedächtnis Psychologische Komponente Emotion (Angst) Kognition (Erfahrung) Soziale Komponente Familie, Arbeit, Finanzielle Probleme, Versicherungsprobleme Schmerz Auch Schmerz bei MI nicht proportional „disuse Syndrom“

A.D. 44 jährig, eingewanderter Hilfsarbeiter HWS Schleudertrauma vor 5 Jahren Cervico-cephales und Cervico-vertebrales Schmerzsyndrom, Spannungstypkopfschmerzen Psychosoziale Belastungsfaktoren Reha in Bellikon, 4 Jahre Physiotherapie (Massagen) Seit 5 Jahren Mephenacid und Paracetamol Tagesstruktur: Liegen und Fernsehen

Was ist wichtig! Früh: Aetiologie der Schmerzen: Neuropathische Schmerzen – nociceptive Schmerzen Konsequente medikamentöse Schmerztherapie Körperliche, soziale und berufliche Aktivierung trotz Schmerzen – Dekonditionierung! Tagesrythmus

Neuropath. Schmerz als Folge der Operationen Art der OP Inzidenz Faktoren Amputation 30 – 81% Präamputations-Schmerz, persistierender Stumpfschmerz Thorakotomie 47% - 80% Ausmass des akuten postop. Schmerzes, Interkostal-Nerven- Dysfunktion Brusteingriffe 11 – 57% Ausmaß des akuten postop. Schmerzes, OP-Art, interkosto- brachiale Nerven-Verletzung Cholecystektomie 3 – 56% Genetik, Dauer der präop. Symptome Leistenhernien 11% Ausmaß des akuten postop. Schmerzes, Nerven-Dysfunktion Varizen 5 Jahre zugewiesen, das darf nicht sein Team 2 (+) Team 3 (+) Team 4 (o) evtl. Daten aktualisieren Team 5 (+) Perkins and Khelet, Anesthesiology 93: 1123, 2000

Was ist wichtig! Früh: Aetiologie der Schmerzen: Neuropathische Schmerzen – nociceptive Schmerzen Konsequente medikamentöse Schmerztherapie Körperliche, soziale und berufliche Aktivierung trotz Schmerzen – Dekonditionierung! Tagesrythmus

Was ist wichtig! später Wirksamkeit der Medikamente überprüfen! Längerfristige Auswirkungen der Therapie Tagesablauf; Aktivität; Nachtschlaf; Familiäres Umfeld

Medikamentöse Schmertherapie Keine Indikaktion für Benzodiazepine in der Schmerztherapie: Grosses Suchtpotential, hohe Toleranzentwicklung, Entzug Vorsicht mit NSAIDS: Nur wenn Wirkung sehr gut! Viele NW! (Magen, Niere, Herz)

Nebenwirkungen akut chronisch Obstipation (+) + Atemdepression, Sedation + ø Obstipation (+) + Nausea / Erbrechen + (+) Mundtrockenheit (+) + Toleranzentwicklung ø + (?) Immunsuppression ? + (?) Hypogonadismus ø + (?) Hyperalgesie ? ? Hyperalgesie:je kürzer Halbwertszeit, desto häufigerObstipation: Magnesium

Was ist wichtig! später Wirksamkeit der Medikamente überprüfen! Längerfristige Auswirkungen der Therapie Tagesablauf; Aktivität; Nachtschlaf; familiäres Umfeld Optimierung der Schmerztherapie – andere Fachdisziplin? Interdisziplinäre Evaluation? Fahrtauglichkeit?

+ -

Risikofaktoren für eine Schmerzkarriere Arbeitsunfähigkeit von länger als 4 Monaten ein niedriger Sozialstatus/Berufsqualifikation eine geringe Arbeitszufriedenheit eine vorausgegangene Bandscheibenoperation psychische und soziale Schwierigkeiten depressive Störungen Vermeidungsverhalten oder übertriebene Durchhaltestrategien eine belastende Kindheit, Misshandlungen, sexueller Missbrauch mangelhafte emotionale Beziehung geringe Geborgenheit HS: Das kommt mir bekannt vor. Wenn man sich so die allgemein beschriebenen Risikofaktoren für eine Schmerzkarriere anschaut, finden wir unseren Patienten ziemlich oft wieder. Und von „failed back surgery“ darf man wohl in diesem Zusammenhang auch reden, oder? PF: Absolut korrekt.

Der schwierige Schmerz Patient Möchte Heilung und dann........ Geringe Flexibilität (aber........) Delegation des Schmerzproblems an die Ärzte, keine Selbstverantwortung Inaktivität Überwiegend belastungsabhängige Schmerzen Laufende Rentenverfahren (nicht zugelassen zu Schmerzprogrammen) Junge Patienten Arbeitsunfähigkeit, Verlust der Arbeit, Probleme bei der Arbeit, Keine abgeschlossene Berufslehre Team 1 (+) Team 2 (o) Lokalisation nicht zwingend in Gebiet der betroffenen Struktur Team 3 (+) Team 4 (+) Team 5 (+)

Schmerzen vermindern Grenzen der Schmerztherapie

Medikamentöse Schmerztherapie Grosse Unterschiede in der Applikationsform bei Tumor und akuten Sz wie bei chronischen. Prävention chronischer Schmerzen:; zu komples als dass man Neuroplastische Veränderungen komplett aufhalten könnte, doch präventkion von sekundären Folgen, Dekonditionierung, etc.

Neuropathische Schmerzen Schmerzen, die auf Irritationen oder Schädigungen des peripheren oder zentralen Nervensystems beruhen

Adjuvantien Antidepressiva Antiepileptika

Grenzen der medi. Schmerztherappie Europ. J. Neurol 2006, 13; 1153-1169 „Neuropathic pain treatment remains unsatisfactory “; „less than half of the patients achieving significant benefit with any pharmacological drug“ Trizyklica: NNT: 2.1; SSRI nicht significant; SNRI: NNT 4.1 Oxcarbazepine: NNT 5.9; Lamotrigine: NNT: 4.0; Topiramate: NNT 7.4; Pregabalin NNT 3.8 SNRI Serotonin Noradreanlin reuptake Hemmer wie venlafaxine=Efexor oder duloxetine=Cymbalta

Trizyklische Antidepressiva Surmontil® (Trimipramin): Tropfen 4% : initial 5 Tropfen = 5 mg, abends 18 Uhr; täglich um 1 Tropfen steigern, bis Nebenwirkungen oder max. 50-100mg: 1. Tag 5 Tropfen 2. Tag 6 Tropfen 3. Tag 7 Tropfen 4. Tag 8 Tropfen etc.

Adjuvantien Antidepressiva Antiepileptika Pregabalin (Lyrica®) Gabapentin (Neurontin®) Oxcarbazepin (Trileptal®) Lamotrigin (Lamictal®) Topiramat (Topamax®)

Lyrica® (Pregabalin) Tabletten à 25 mg: Mo Mi Ab 1 - 0 - 1 „ 0 - 0 - 1 4 – 7 Tage 1 - 0 - 1 „ 1 - 0 - 2 „ 2 - 0 - 2 „ 2 - 0 - 3 „ 3 - 0 - 3 „ Lyrica® (Pregabalin)

Wirkung: sehr gut - wirkungslos Lyrica Bis maximal 600 mg Zusätzlich anxiolytische Eigenschaften (Neurology 2005; 64) Nebenwirkungen: Schwindel Müdigkeit Wirkung: sehr gut - wirkungslos

Antiepileptika und psychiatrische Erkrankungen Neurother. 2007; Jan; 4 (1) 75-83 Lamotrigene: antidepressiv Carbamazepine / Oxcarbazepine: Stimmungs stabilisiernd Gabapentin / Pregabalin: anxiolytisch

Lamotrigin (Lamictal) Sehr langsame Dosissteigerung! 25 mg alle 2 Wochen Dosis bis 400 mg 1.8% Hautveränderungen, muss sofort abgesetzt werden; 0.025% Stevens-Johnson

Opioide

Stellenwert der Opioide Nicholas M. Clin J Pain 2006 73% Anstieg der Opioidverschreibung (1990-1995) in Australien Australische Emfehlungen: Suitable only for a small group of patient Clear somatic diagnosis with concordance of pain behavior; psychologically stable Previous all other therapies failed Pain relief and functional gain Sehr begrenzte wissenschaftliche Evidenz über langfristige Wirksamkeit Placebokontrollierte, doppelblinde Studien bis 9 Wochen Keine Daten über beruflichen Wiedereinstieg - Reduktion der Gesundheitskosten

Chronisch gutartige Schmerzen Kontra Pro Abhängigkeit - Sucht Toleranzentwicklung Wirkung? Langfristige Wirksamkeit? Potente Schmerzmittel Wenige Nebenwirkungen

Indikation bei gutartigen Schmerzen Eindeutig somatisches Korrelat: nociceptive und neuropathische Schmerzen Andere Therapien zu wenig wirksam Zuverlässigkeit - Kommunikation Nach sorgfältiger Aufklärung Einverständnis - informed consent - Körperliche Abhängigkeit - Obstipation, Hypogonadismus - Autofahren - Reisen - Verschreibungspraxis - Ziele (Dosisgrenze – Aktivität) - Absetzten

Voraussagbarkeit der Wirkung ? Positive Prädiktoren Patienten mit anamnestisch guter medikamentöser Compliance und Wirksamkeit (Stufe I/II) verschiedener anderer therapeutischer Massnahmen

Negative Prädiktoren Paroxysmale Schmerzen; belastungsabhängige Schmerzen Patienten ohne klare Zielvorstellungen oder Wünsche für eine funktionale Verbesserung, Angst vor körperlicher Belastbarkeit Tiefer psychosozialer Status, Sprachprobleme (Ziele definieren, Ziele einhalten, Patientenverantwortung) Dominante psychische Faktoren

Grundsätze der Behandlung mit Opioiden Schwache Opioide vor starken Opioiden ( Tumorschmerzen) Ziele definieren Langsame, individuelle Dosissteigerung (NW!); TTS teilen Steady state: Einsatz von slow release Tabletten/TTS; fixes Zeitschema CAVE Durchbruchmedikation: „As a rule, short-acting opioids should be avoided“ (Euro J pain, 2003) Schmerzexacerbationen „respektieren“, langfristige Perspektive; obere Dosisgrenze? Opioidrotation: wenig Wirkung, Nebenwirkungen, hohe Dosis: Wechsel

Anhaltender Effekt auf Schmerzkontrolle Weiterführen der Opioide Anhaltender Effekt auf Schmerzkontrolle und Funktionalität

Gutarigen Schmerzen Bösartigen Schmerzen last resort möglichst früh Dosisbegrenzung Keine Durchbruchmedi. Nie parenteral Steigerung der Akitvität Genaue Kontrolle möglichst früh Keine Begrenzung Immer Durchbruchmedik. Jede wirksame Form Schmerzreduktion ----

1. Fall 65 jähriger Patient mit neuropatischen Schmerzen und chronischer Hepatitis Antiepileptika, Trizyklika, Tramadol mässig gute Wirkung Oxynorm Topfen: inital 2 x 2 mg, gesteigert bis 2 x 5 mg, Wechsel auf 2 x 5mg retard, 50% Schmerzreduktion

2. Fall 85 jährige Patientin mit Rückenschmerzen bei Osteoporse Tramadol Herzklopfen Buprenorphin TTS, inital 1/8 Pflaster bis 1 Pflaster, Schmerzreduktion 30%, deutlich besserer Nachtschlaf, erhöhte soziale Aktivität

3. Fall 23 jährige Patientin mit thorakospondylogenen Sz- Syndrom Viele Therapien mit keinem Erfolg, schwierige psychosoziale Situation Studium der Psychologie schwierig, Tramadol Übelkeit und zu wenig wirksam. Versuch mit Hydromorphon. Ziel: Prüfungen absolvieren, Arbeiten abgeben, körperliche Aktivität verbessern. Langsame Steigerung bis 2 x 8 mg; keine NW, keine Verbesserung der Funktionalität, nach 2 Monaten wieder abgesetzt

4. Fall 42 jährige Patientin mit chronischen Abdominalschmerzen Status nach multiplen abdominalen Eingriffen Überweisung Schmerzsprechstunde wegen stärksten Schmerzen unter 100 mcg/h Durogesic / 3 Tage. Alle 2 Tage deutliche Schmerzexacerbation mit Zittern und Unruhe Opioidrotation. Aktuell 25mcg/h Durogesic alle 2 Tage und 70mg/Tag Methadon, Schmerzreduktion um 60%

Chronische Schmerzen – Grenzen der Schmerztherapie Grosses Engagement für Schmerzpatienten; Geduld; Schmerz ernst nehmen Bio-psycho-soziale Dimension Anfang wichtig! Abklärungen begrenzen (?)

Chronische Schmerzen – Grenzen der Schmerztherapie Respektieren (Arzt): Schmerzfreiheit oft nicht möglich; Therapien, die keine Verbesserung bringen abbrechen (Kosten!) – regelmässige schmerzunabh. Kontrollen Verantwortung dem Patienten übergeben (Aktivität, Tagesablauf) Therapieverordnung immer im Einklang mit Patienten

Ich wünsche ihnen viel weiterhin viel Engagement und auch Befriedigung trotz der gezeigten Grenzen ihren chronischen Schmerzpatienten