Universität Bremen, Zentrum für Sozialpolitik (ZeS) Veranstaltung am 5. November 2010 in Hamburg der Deutschen GesundheitsSystemBeratung Patienten – Prozesse – Programme Die Power der Integrierten Versorgung Gesundheitsökonomische Relevanz der Non-Compliance Prof. Dr. Gerd Glaeske Universität Bremen, Zentrum für Sozialpolitik (ZeS) Kein Interessenskonflikt im Sinne der Uniform Requirements for Manuscripts submitted to Biomedical Journals der ICMJE

Schon 1986: Bereitschaft und Befähigung eines Patienten zur Mitarbeit WHO-Ottawa-Charta 2004: „Gesundheitsförderung zielt auf einen Prozess, allen Menschen ein höheres Maß an Selbstbestimmung über ihre Gesundheit zu ermöglichen und sie damit zur Stärkung ihrer Gesundheit zu befähigen.“ Schon 1986: Bereitschaft und Befähigung eines Patienten zur Mitarbeit 2

Compliance bzw. Adhärenz als Ressource für Effizienzoptimierung Compliance eher ein Begriff aus der paternalistischen Medizin: Folgsamkeit der PatientInnen im Bezug auf die ärztlichen Anordnungen („Recipe“) und fortgesetzte Therapietreue Adhärenz bildet eher die Veränderungen hin zu mehr Selbstbestimmung der PatientInnen ab und legt die Therapietreue in die gemeinsame Verantwortung von Arzt und Patient Adhärenz bezeichnet der Ausmaß, in dem das Verhalten einer Person, verordnete Arzneimittel einzunehmen, Ernährungsempfehlungen zu folgen und/oder den eigenen Lebensstil zu ändern, mit den wissenschaftlich fundierten Empfehlungen von Behandlern übereinstimmt (WHO 2003) PatientInnen müssen Co-Produzenten ihrer Gesundheit sein! 3

Voraussetzungen zum Erreichen von Adhärenz („Compliance“) Gesundheit ist ohne Bildung nicht „machbar“ – Adhärenz (Compliance) beruht auf einem Prozess von Vermittlung und Verständnis Selbstbestimmung und Eigenverantwortung setzen Möglichkeiten zur Partizipation und Autonomie der Patientinnen und Patienten voraus Die Bewertung der „Adhärenz“ kann durch Indikatoren bestimmt werden (z.B. zur Qualität und Sicherheit), um den Erfolg der Überwindung der bestehenden Informations- und Wissensasymmetrie zu messen Eine französische Studie in Allgemeinpraxen zeigt, dass von 11.896 Typ 2-Diabetikern lediglich 46 % eine optimale Adhärenz bei oralen Antidiabetika aufwiesen (Guillausseau, P.J. 2003). 64 % der Patienten erwarten, dass der Hausarzt sie zur regelmäßigen Einnahme von Medikamenten anleiten sollte (Grol, R. et al. 1999). 4

Ausmaß von Non-Adhärenz („Non-Compliance“) Etwa 25% der verordneten Arzneimittel werden nicht oder nicht im Sinne des Nutzens eingenommen (abda, 2007) Etwa 1/5 der Rezepte mit verordneten Mitteln wird nicht eingelöst Non-Adhärenz-Raten je nach Krankheit zwischen 20 – 80%, insbesondere bei chronischen Erkrankungen Direkte Kosten für Arzneimittel verringern sich zwar, aber die Ausgaben für medizinischen Komplikationen oder Behandlungskosten steigen 25 % der Krankenhauseinweisungen bei >75-Jährigen in Australien re-sultieren aus mangelhafter Arzneimittel-Adhärenz (Chan M. et al. 2001). 13% der Krankheitskosten und 25% der Krankenhauseinweisungen (Ausgaben jährlich 10 Mrd. €) sollen auf Non-Adhärenz entfallen (abda 2007) 5

Folgen von Non-Adhärenz („Non-Compliance“) Systemrationale und ökonomische Gesichtspunkte „schwächen“ zunehmend das Adhärenz fördernde Arzt-Patienten-Verhältnis Mangelnde Adhärenz („Non-Compliance“) kann durch Rahmenbedin-gungen in der Versorgung gefördert werden (IMS/BAH 2010): - Rabattverträge fördern Therapieabbrüche durch den Arzneimittelwech- sel: 22% höher als ohne Umstellung Höhere Krankenhauseinweisungen, die auf einen Wechsel auf rabattierte Antidepressiva zurückgehen (7,2% vs. 5,7%), verursachen pro Jahr Kosten von etwa 20 Mio. € (IMS / BAH unter Berücksichtigung von Stamm et al., 2007: Depressive Episode mittlere Verweildauer 50 Tage: 10.650 Euro) - Weitere indirekte Kosten für die „Einweisungs-PatientInnen“ 3,5 Mio. € - Signifikant höhere Arztvisiten bei Präparate-Wechsel (alle Angaben IMS / BAH) 6

Folgen von Non-Adhärenz („Non-Compliance“) „Incorrect use of inhalation devices may lead to uncontrolles disease state, unwanted side effects and can also cause higher treatment cost. According to Fink and Rubin 5 – 7 Mio. $US are annually wasted in the USA because of inhaler misuse“ (VITA, Hämmerlein et al., 2010) - correct before pharmaceutical care 21%, after (13 minutes) 72%) Bewertungen des Nutzens, z. B. einer Arzneimitteltherapie bei Asthma/COPD gehen noch zu oft davon aus, dass die Medikamente im indizierten Umfang auch tatsächlich therapeutisch wirksam werden. Solche Annahmen führen zwangsläufig zu einer erheblichen Fehlbewertung des tatsächlichen Nutzens entsprechender Therapien. Gesundheitsökonomische Bewertungen sollten somit grundsätzlich auch die zu erwartenden Effekte in Abhängigkeit von der Adhärenz modellieren. 7

Folgen von Non-Adhärenz („Non-Compliance“) Beispiel Osteoporose (BoneEva, 2007): - 7,8 Mio. Patientinnen und Patienten in Deutschland - 39% aller Frauen >50 Jahre und 9,7% der Männer - Direkte Kosten pro Jahr 5,4 Mrd € (Krebs 12,1 und Diabetes 5,1 Mrd. € (2002) - Hüftfrakturen, Pflegebedürftigkeit, Tod (20-27%) 1 Jahr nach Hüftfraktur Rund 50% der Patientinnen und Patienten weniger oder mehr non-adhärent wg fehlender Information über den Nutzen oder geringe Aufklärung durch die verordnenden Ärzte (Hofbauer, 2010) Schadenspotenzial durch Non-Adhärenz ca. 1,0 – 1,5 Mrd. € „Je einfacher man es den Patienten und ihren behandelnden Ärzten macht, eine effektive Osteoporosetherapie durchzuführen, desto besser!“ 8

Non-Adhärenz durch Kostenbeteiligung Neuroleptika für Demenzpatientinnen und -patienten: - seit langem ist bekannt, dass die Verordnung von Neuroleptika bei Menschen mit Demenz zu höheren Mortalität führen kann - ca. 20 – 35% der PatientInnen (mehr Frauen als Männer) mit einer Demenzdiagnose bekommen derartige starke Beruhigungsmittel, möglicherweise als „billiger Ersatz“ statt einer adäquaten Betreuung und Pflege - Neuroleptika sollten in dieser Indikation restriktiv nur bei ansonsten nicht beherrschbarer Gefährdung des Patienten selbst oder seiner Umgebung und nur kurzzeitig verordnet werden. - Die Gefährdung älterer Menschen mit Demenz ist nicht vertretbar, die Neuroleptika richten bei der Mehrzahl der PatientInnen mehr Schaden als Nutzen an – sie bergen erhebliche Gefahren, die bis zum Tod reichen können, vor allem wg. kardialer Komplikationen (plötzlicher Herztod) Non-Adhärenz durch Kostenbeteiligung Kanada: Nach Einführung einer Kostenbeteiligung in Quebec (1996) bei Arzneimitteln kamen folgende Ergebnisse zustande (Tamblyn et al., Jama 2001, 285 (4): 421-429 Verbrauch notwendiger Medikamente ist bei älteren Patienten um 9% zurückgegangen, bei Sozialhilfeempfängern um 14%. Der Verbrauch weniger notwendiger Medikamente um 15 bzw. um 22% Notfallaufnahmen durch die verringerten Einnahmen (mangelnde Adhärenz) stiegen um 14 pro 10.000 Personenmonate von 8,5 auf 19,9 bei älteren Patienten, bei Sozialhilfeempfängern um 54 von 69,6 auf 123,8 an Adhärenz („Compliance“) sinkt durch höhere Selbstbeteiligung wegen der „Vorfinanzierung“: Tabletten werden geteilt oder weniger eingenommen

Auch Non-Adhärenz kann ökonomisch sinnvoll sein… Neuroleptika für Demenzpatientinnen und -patienten: - seit langem ist bekannt, dass die Verordnung von Neuroleptika bei Menschen mit Demenz zu höheren Mortalität führen kann - ca. 20 – 35% der PatientInnen (mehr Frauen als Männer) mit Demenz bekommen derartige starke Beruhigungsmittel, möglicherweise als „billiger Ersatz“ statt einer adäquaten Betreuung und Pflege - Neuroleptika sollten in dieser Indikation restriktiv nur bei ansonsten nicht beherrschbarer Gefährdung des Patienten selbst oder seiner Umgebung und nur kurzzeitig verordnet werden. - Die Gefährdung älterer Menschen mit Demenz ist nicht vertretbar, die Neuroleptika richten bei der Mehrzahl der PatientInnen mehr Schaden als Nutzen an – sie bergen erhebliche Gefahren, die bis zum Tod reichen können, vor allem wg. kardialer Komplikationen (plötzlicher Herztod)

Auch Non-Adhärenz kann ökonomisch sinnvoll sein… Hormone für Menopausenpatientinnen: - seit dem Jahre 2000 gehen die Hormonverordnungen für Frauen ab 40 deutlich zurück und haben ein stabiles Niveau bei ca. 15% erreicht, allerdings zeigen einige Präparate (z.B. Lafamme, Angeliq) therapeu- tisch nicht nachvollziehbare Steigerungen - Schon jetzt Rückgänge in der Brustkrebsinzidenz erkennbar: (- 5,7 Prozent im Saarland und - 6,8 Prozent in Schleswig-Holstein jährlich; In der Altersgruppe der 50- bis 69-jährigen Frauen war der Rückgang mit 19 Prozent am höchsten (A. Katalinic, 2008). - Rückgänge der Hormonverordnungen in der unteren Altersgruppen deutlich stärker als in den höheren, dort allerdings ein niedrigeres Niveau (Dauerverordnungen als Osteoporoseprophylaxe?) - regional auffällige Verteilungen

Voraussetzungen zum Erreichen von Adhärenz („Compliance“) Die Tatsache, dass Arzneimittel nicht selbstverständlich vom Patienten auch verordnungsgemäß angewendet werden, ist zwar bekannt, erfährt aber bei Weitem nicht die Aufmerksamkeit, die ihr gemessen an den dadurch verlorenen Ressourcen zukommt. Man wird einen unsachgemäßen Umgang des Patienten mit Arzneimitteln niemals ganz verhindern können. Dennoch bestehen hier erhebliche Rationalisierungsreserven. Sie zu mobilisieren, erfordert ein (haus-)ärztliches Umdenken: Die Nachhaltigkeit einer Pharmakotherapie und das damit verbundene Erreichen von Adhärenz und Persistenz müssen als ärztliche Leistung gesehen werden. Dies bedarf einer professionellen Kommunikation im Rahmen von mehr kooperativen und integrativen Strukturen 13

Von der sektoralen zur populationsorientierten Versorgung

Ein mögliche Strategie? Neuroleptika für Demenzpatientinnen und -patienten: - seit langem ist bekannt, dass die Verordnung von Neuroleptika bei Menschen mit Demenz zu höheren Mortalität führen kann - ca. 20 – 35% der PatientInnen (mehr Frauen als Männer) mit einer Demenzdiagnose bekommen derartige starke Beruhigungsmittel, möglicherweise als „billiger Ersatz“ statt einer adäquaten Betreuung und Pflege - Neuroleptika sollten in dieser Indikation restriktiv nur bei ansonsten nicht beherrschbarer Gefährdung des Patienten selbst oder seiner Umgebung und nur kurzzeitig verordnet werden. - Die Gefährdung älterer Menschen mit Demenz ist nicht vertretbar, die Neuroleptika richten bei der Mehrzahl der PatientInnen mehr Schaden als Nutzen an – sie bergen erhebliche Gefahren, die bis zum Tod reichen können, vor allem wg. kardialer Komplikationen (plötzlicher Herztod) Ein mögliche Strategie? Eigenverantwortung der Patientinnen und Patienten und eine verbesserten Adhärenz bedarf einer „Umgebung“ der Verantwortung und Partnerschaft mit den Entscheidungsträgern im System – und zwar transsektoral! Qualitätsorientierte Honorierungssysteme („outcome“ oder „performance“- orientiert) sollen die Einbindung von Patienten als „Co-Produzenten“ ihrer Gesundheit berücksichtigen (Patient Reported Outcomes / PROs) Es müssen solche Rahmenbedingungen gefördert werden, mit denen die Adhärenz nicht erkennbar konterkariert wird (z.B. bestimmte Medikamente in Rabattverträgen wie Antidepressiva, Antiepileptika oder Antiasthmatika) Adhärenz als Ziel beim shared decision making: No decision about me without me!

be made as simple as possible, Gesucht werden einfache, verständliche und effektive Lösungen zur Vermeidung von Non-Adhärenz …. Albert Einstein Things should be made as simple as possible, but not simpler.

Vielen Dank für die Aufmerksamkeit! gglaeske@zes.uni-bremen.de