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Veröffentlicht von:Rüdiger Stockburger Geändert vor über 10 Jahren
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Kostensteigerung durch medizinischen Qualitätsverlust
D. Straumann
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Neurologische Klinik USZ
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Interdisziplinäres Zentrum für Schwindel & Gleichgewichtsstörungen
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Schwindel neuro-otologisch: Störung des Orientierungssinns
gesundheitsökonomisch: Meinung, dass man mit ökonomischen Instrumenten die Qualität und Effizienz des Gesundheitswesen verbessern könne
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10.9% 9.7%
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Was alle wollen Das CH-Gesundheitswesen kostengünstiger machen, ohne dass die Qualität darunter leidet.
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Was viele meinen Das CH-Gesundheitswesen sei flächendeckend qualitativ hochstehend. Die hohen Kosten des CH-Gesundheitswesens seien vor allem auf dessen hohe Qualität zurückzuführen. Durch bessere Kontrolle der Geldflüsse könne man die steigenden Kosten in den Griff bekommen.
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These 1 Rein ökonomische Massnahmen im CH-Gesundheitswesen führen zu einer Mangelbewirtschaftung, bei der immer mehr Mittel dazu eingesetzt werden, die knappen Ressourcen „richtig“ zu verteilen. Damit nehmen aber die Ressourcen noch weiter ab.
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Mangelbewirtschaftung
Aufblähung der Administration Bettenverknappung TARMED Zertifikate Praxis-Stopp Auflösung des Kontrahierungszwangs „Aufteilung“ der Spitzenmedizin Bestrafung von Kostenauslösern
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Aufblähung der Administration
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CYRIL NORTHCOTE PARKINSON 1909-1993
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Parkinson‘s law: Triebkräfte
Jeder Administrator wünscht die Zahl seiner Untergebenen, nicht aber die Zahl seiner Rivalen zu vergrössern. Administratoren schaffen sich gegenseitig Arbeit.
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Work expands so as to fill the time available for its completion.
Parkinson‘s law Work expands so as to fill the time available for its completion. (dt.: Arbeit dehnt sich immer so aus, dass sie genau die Zeit braucht, die man für sie zur Verfügung hat.)
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Bettenverknappung 00:00 75-jähriger Patient erleidet Apoplexie (Hemisyndrom rechts mit Aphasie) 00:30 Notfallarzt trifft ein 00:40 Ambulanz trifft ein 00:45 tel. Anmeldung an Neurologie-Nachtarzt (potentieller Lyse-Kandidat), Suche eines IPS-Bettes 01:15 ev. hat es ein Bett auf Verbrennungsstation (OA noch muss erreicht werden) 01:25 kein IPS-Bett, Ambulanz soll im Triemli, Waid-Spital oder Neumünster-Spital nachfragen
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Bettenverknappung (Forts.)
01:45 Patient wird ohne weitere Rückfrage in den Notfall gefahren (kein IPS-Bett in den anderen drei Spitälern) 01:50 klinische Untersuchung & Anmeldung im CT 02:00 CT: beginnende Ischämie-Zeichen links-hemisphärisch, keine Blutung 02:10 Besprechung mit Angehörigen, Indikation zur Fibrinolyse falls IPS-Bett verfügbar
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Bettenverknappung (Forts.)
02:20 „Handel“ mit Neurochirurgie-IPS (IPS-Patient wird im Abtausch auf Abteilung genommen, Neurologie hat aber kein Platz; deshalb kommt der Abtausch-Patient auf den ORL-Wachsaal, wird dort aber vom Neurologen betreut) 02:35 iv Lyse
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TARMED Zeittarif technische Leistung
bestraft die Effizienten & die Erfahrenen belohnt die Langsamen technische Leistung verhindert Innovation gleicher Taxpunkt für alle Fachrichtungen Kollektivstrafe Überweisung / ausgelöste Kosten Zunahme der „Notfallpatienten“ Diskriminierung der „kranken Patienten“
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Zertifikate Zahl der „Auserwählten“ klein halten
„Pioniere“ profitieren von selbst bestimmten Übergangsbestimmungen minimale Teilnehmerzahl für Weiter- und Fortbildungen garantieren Gebühren / Administration für Prüfungen
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Praxis-Stopp Diskriminierung der jungen Ärzte
Abschreckung von guten Studenten Handel mit Praxen
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Auflösung des Kontrahierungszwangs
billige Ärzte werden bevorzugt komplexe & teure Patienten werden in die öffentlichen Spitäler „abgeschoben“ administrativer Aufwand für die „Rechtfertigung“ teurer Untersuchungen steigt Grabenkrieg zwischen Krankenkassen & Ärzten Sparpotential unsicher
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„Aufteilung“ der Spitzenmedizin
politische Entscheidung einer medizinischen Frage („Federstrich-Entscheid“) Aufteilung statt Zentralisierung Demotivierung der involvierten Spezialisten Sparpotential fraglich
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Bestrafung von Kostenauslösern
Abwehr von komplexen Patienten Abnahme von Zuweisungen („lieber selber weiter wursteln“) Zunahme der Selbstzuweisungen (mit Unterstützung des Hausarztes) mündliches Weiterweisen auf den Notfall
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Amaurosis fugax Beginn: 3x während einigen Minuten nur schwarz-grau auf dem linken Auge gesehen am gleichen Tag: HA verschreibt Augentropfen + 1 Tag: erneut 2x links kurzzeitig blind, telefonischer Kontakt mit HA, reguläre Anmeldung beim Augenarzt
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Amaurosis fugax (Forts.)
+ 1.5 Tage: plötzlicher Sturz, Hemiplegie rechts und globale Aphasie CT: ausgedehnter Media-Insult rechts Angio-CT: Carotis-interna-Verschluss rechts Lyse mit tPA 2 Stunden nach Schlaganfall, leichter Rückgang der Schwäche, schwere Aphasie bleibt 2 Wochen Hospitalisation 4 Wochen Neurorehabilitation Pflegeheim
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These 2 Die Mangelbewirtschaftung fördert einseitig das quantitative Denken in der Medizin, was unweigerlich zu einem Qualitätsverlust des Gesundheitswesens führt.
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progrediente Schwäche
Beginn: 49-jähriger Kurde langsam zunehmende Schwäche der Beine + 2 Tage: Arbeitsunfähigkeit auf dem Bau + 3 Tage: zusätzliche leichte Armschwäche + 4 Tage: Pat. geht auf Notfall, weil der nur noch kleine Schritte machen kann, wird als funktionell beurteilt
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progrediente Schwäche (Forts.)
+ 6 Tage: Pat. wird von den Angehörigen nochmals auf den Notfall gebracht, kann Handy nur noch knapp am Ohr halten, Beurteilung unverändert + 7 Tage: Angehörige bringen den Patienten selbst nach Zürich
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progrediente Schwäche (Forts.)
neurologischer Notfall: Tetraparese, leichte Atemnot, Areflexie CT: unauffällig, Liquor: isolierte Proteinerhöhung, Diagnose: Guillain-Barré-Syndrom Therapie: sofortiger Beginn mit iv-Ig Verlauf: nach 6 h Verlegung auf IPS wegen Ateminsuffizienz, nach 2 Wochen Verlegung auf Abteilung
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These 3 Die abnehmende Qualität des CH-Gesundheitswesens führt zu einer weiteren Kostensteigerung. Nur eine qualitativ hochstehende Medizin ist mittel- und langfristig billiger.
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diffuser Schwindel Beginn: plötzlich beim Stehen / Gehen / Kopfbewegen fluktuierender diffuser Schwindel („wie auf Schiff“) mit leichter Übelkeit + 2 Wochen: beim HA Herz-Auskultation, BD-Messung, EKG, Therapie mit Stugeron + 4 Wochen: Blutentnahme, zusätzliche Therapie mit Torecan
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diffuser Schwindel (Forts.)
+ 6 Wochen: ORL-Arzt, normaler otologischer Befund, Therapie mit Betaserc + 12 Wochen: Hausarzt, Verdacht auf Rhythmusstörungen, 24 h-EKG normal +14 Wochen: Neurologe, normaler neurologischer Status, normales EEG, normaler Doppler +15 Wochen: normales Schädel-MRI
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diffuser Schwindel (Forts.)
+ 20 Wochen: Schwindelsprechstunde, Diagnose einer Canalolithiasis des hinteren Bogengangs rechts, Therapie mit modifiziertem Epley-Manöver, Patient seither beschwerdefrei
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Canalolithiasis
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Lagerungsmanöver
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Lagerungsnystagmus Courtesy G.M. Halmagyi
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modifiziertes Epley-Manöver
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Wie hätte ein Ökonome Kosten gespart?
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Fazit Das Gesundheitswesen kann langfristig nur über eine Verbesserung der Mediziner-Ausbildung kostengünstiger werden. Isolierte gesundheitsökonomische Massnahmen verschlechtern die Qualität der Medizin und machen langfristig das System noch teurer.
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Gesundheitspolitik & Medizin
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Vorschläge Die Zahl der Studienplätze und Facharztweiterbildungsstellen richtet sich nach dem Bedarf. Der Mediziner-Selektion und -Ausbildung muss mehr Beachtung geschenkt werden. Das Tarif-System muss so angelegt sein, dass gute Medizin ohne ständige monetäre Hintergedanken betrieben werden kann.
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