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Behandlung der Demenz Vortrag für Pflegekräfte Foto: ABDA Bildservice Herausgeber: ABDA – Bundesvereinigung Deutscher Apothekerverbände Autor: Apotheker.

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1 Behandlung der Demenz Vortrag für Pflegekräfte Foto: ABDA Bildservice Herausgeber: ABDA – Bundesvereinigung Deutscher Apothekerverbände Autor: Apotheker Oliver Schwalbe Stand: August

2 Definition der Demenz Verfall geistiger Leistungsfähigkeit Störungen von Gedächtnis, Urteilsvermögen, Sprachfähigkeit, Teilen der Persönlichkeit etc. Vergesslichkeit alleine noch keine Demenz Verlust der Alltagskompetenz wesentliche Einschränkungen im täglichen Leben Demenz aus dem Lateinischen: de- steht für den Verfall, mens = Geist 2

3 Einteilung Primäre Demenz (~ 90 %)Sekundäre Demenz (~ 10 %) vaskulärgemischt neurodegenerativ: Alzheimer-Demenz (AD, ~ 60 %): präsenil (< 65 J), familiär (~ 5-10 %) senil (> 65 J), sporadisch (~ %) Prävalenz: ~ 1 Million Patienten in Deutschland nach Bickel, Gesundheitswesen 60: 211 (2000) und Hallauer et al., (2002) Demenzkranke [10 3 ] Prävalenzrate, % > 90 Alter [J] 3

4 Morbus Alzheimer Mit 60 % die häufigste Demenz-Form Ablagerung aus Eiweißbruchstücken im Gehirn Acetylcholin zu wenig Lern- und Erinnerungsstörungen Glutamat zu viel Nervenzellen überreizt, sterben ab Diagnose nur durch Ausschlussverfahren Alois Alzheimer 4

5 Frühe Anzeichen Frühe Anzeichen für Alzheimer sind Verwirrtheit Störungen des Kurzzeitgedächtnisses Probleme der Aufmerksamkeit und der räumlichen Orientierung Wesensveränderungen Sprachstörungen Unerklärliche Gemütsschwankungen Nach Alzheimer-Forschungs-Initiative 5

6 Der typische Patient mit einer Alzheimer-Demenz... geht nicht aus eigenem Antrieb zum Arzt... klagt nicht über die bestehende Vergesslichkeit... erscheint ausweichend und abschweifend... wirkt normal und auffällig unauffällig... ist ohne Nachhaken nicht zu erkennen Modifiziert nach Bedau S, Brenninghaus B, Gassenmeier V, Leo-Gröning I, Der Alzheimerpatient in der Apotheke 6

7 Gedächtnissprechstunde 7

8 Adressen von Gedächtnissprechstunden (www.hirnliga.de Früherkennung) 8

9 Therapieansätze 1.Antidementiv: Antidementiva 2.Medikamentöse Behandlung der nicht kognitiven Symptome 3.Nicht medikamentös: Patientenbezogene Therapieansätze Umgebungsbezogene Therapieansätze ABDA Bildservice 9

10 Antidementiva (Nootropika) Cholinesterase-Inhibitoren NMDA-Rezeptorantagonist weitere Antidementiva Standardisierter Gingko biloba Extrakt nach DAB Nicergolin Dihydroergotoxin Pyritinol Nimodipin Piracetam Zulassung nach neuem AMG oder positive Begutachtung durch das BfArM ABDA Bildservice 10

11 Indikation: leichte bis mittelschwere Alzheimer-Demenz Donepezil (Aricept ®, 1997) Rivastigmin (Exelon ®, 1998): Galantamin (Reminyl ®, 2001): Cholinesterase-Inhibitoren O OH O CH 3 N CH 3 CH 3 N CH 3 CH 3 O O N CH 3 CH 3 N O CH 3 O CH 3 O Zusätzlich: Demenz bei ideopathischer Parkinson-Krankheit 11

12 Dosierungsschemata Donepezil (Aricept ® ) Rivastigmin (Exelon ® ) Kapseln Pflaster Galantamin (Reminyl ® ) Erhaltungs- dosis 5 mg 10 mg 6 mg 9 mg 12 mg 16 mg 24 mg Initial- dosis 5 mg 3 mg 8 mg Dosierungs- intervall 24 h 1 x tgl h 2 x tgl h 1 x tgl Hinweise kurz vor dem Schlafengehen einnehmen zum Frühstück und Abendessen auf saubere, trockene, unbehaarte, intakte gesunde Haut im oberen oder unteren Rückenbereich, Oberarm oder Brustkorb aufzukleben zum Frühstück 4.6 mg/24 h 9.5 mg/24 h 24 h 1 x tgl. 12

13 Galantamin (n = 1040) 24 % 13 % 9 % 8 % Nebenwirkungen Cholinesterase-Inhibitoren: Ausgewählte unerwünschte Arzneimittelwirkungen aus Klinischen Studien Übelkeit Erbrechen Diarrhö Kopf- schmerzen Donepezil (n = 747) 11 % 5 % 10 % Rivastigmin (n = 1189) 47 % 31 % 19 % 17 % Modifiziert nach DiPiro JT, et al. Pharmacotherapy – A Pathophysiological Approach, McGraw Hill Medical,

14 AMK Meldung Aricept ® Arzneimittelkommission der Deutschen Apotheker Bradykarde Herzrhythmustörung bei Einnahme von Aricept ® 14

15 Technologie Galantamin (Reminyl ® ) und Rivastigmin (Exelon ® ) sind auch als Lösungen verfügbar Aricept ® Evess (Donepezil) Schmelztablette Die Schmelztablette sollte auf die Zunge gelegt werden und sollte sich aufgelöst haben, bevor sie mit oder ohne Wasser, je nach Wunsch des Patienten, geschluckt wird. Exelon ® als transdermales Pflaster (Rivastigmin) einmal tägliche Applikation (Stärken: 4.6 mg/24 und 9.5 mg/24 h) 15

16 Memantin WM: NMDA-Antagonist A. regelmäßige Einnahme D. Initial: 1 x tgl. 5 mg morgens; wöchentliche Steigerung um 5 mg Erhaltungsdosis: max. 20 mg/d, 1 x täglich H. Bei Ernährungsumstellung (z.B. normale Kost auf streng vegetarisch) Arzt informieren. Vor geplanter Narkose Unverträglichkeit von Memantin und Ketamin beachten KI. schwere Niereninsuffizienz NW. Halluzinationen, Verwirrtheitszustände, Schwindel, Kopfschmerzen, Müdigkeit WW. z.B. mit Antazida, Ranitidin, Dextrometorphan, Amantadin modifiziert nach 16 Handelspräparate: Axura ® /Ebixa ®

17 Ginkgo biloba D. Bis 3 x täglich 40 bis 80 mg oder 2 x täglich 120 mg Trockenextrakt H. mind. 8 Wochen anwenden; nach 12 Wochen prüfen, ob eine Fortsetzung der Therapie gerechtfertigt IND.alle Demenzformen WM.neuroprotektiv, Optimerung Funktionsfähigkeit Nerven, Verbesserung Fließeigenschaften des Blutes modifiziert nach Framm J et al., Arzneimittelprofile, 2. Auflage, DAV, 2001 keine Aufdosierung nötig! wichtige Handelspräparate: Tebonin ® intens, Ginkobil ® ratiopharm, Gingium ® intens 17

18 Verhaltensstörungen ca. 80 % der Alzheimer-Patienten entwickeln Verhaltensstörungen Aggressivität, ängstlich-depressive und paranoide Symptomatik, Unruhe und Schlafstörungen modifiziert nach Förstl H, Demenzen – Perspektiven in Praxis und Forschung, Elsevier, 2005 häufiger Grund für Einweisung in Pflegeheim 18

19 Verhaltensstörungen Wahnvorstel- lungen, Halluzina- tionen Depressive Symptome Agitation, Unruhe, Schlaf- störungen Neuro- leptika + -- (+) Anti- depressiva -- + (+) Tran- quilizer -- (+) Anti- dementiva + (+) Carbama- zepin (+) + [+ = geeignet, (+) = eingeschränkt geeignet, -- = nicht geeignet] modifiziert nach Förstl H, Demenzen – Perspektiven in Praxis und Forschung, Elsevier, 2005 Neuro- leptika Anti- depressiva 19

20 Benzodiazepine Angstsymptome häufig bei Alzheimer-Demenz (Zittern, Muskelschmerzen, Unruhe, Herzrasen, Furcht, leichtes Erschrecken, Phobien etc.) Problematik der Benzodiazepine: Abhängigkeit, Sedierung, Sturzgefahr Einsatz sorgfältig abwägen Präparate: Lorazepam mg Oxazepam mg 20

21 WI. stärker sedierend, schwächer antipsychotisch NW. Dyskinesien, Parkinsonoid, Akathisie, Müdigkeit Neuroleptika 1 modifiziert nach Framm J et al., Arzneimittelprofile, 2. Auflage, DAV, WM. Antagonismus an Dopamin-Rezeptor im ZNS Niedrig dosierte typische Neuroleptika sind Melperon (z.B. Eunerpan ® ) und Pipamperon (Dipiperon ® )

22 WI. stark antipsychotisch, schwach sedierend NW. Dyskinesien, Parkinsonoid, Akathisie, Müdigkeit Neuroleptika 2 modifiziert nach Framm J et al., Arzneimittelprofile, 2. Auflage, DAV, 2001 H. antipsychotische Wirkung nach 1 bis 3 Wochen psychomotorisch dämpfende Wirkung sofort! Bei Dyskinesie (bes. Kiefer und Gesicht) Arzt informieren 22 WM. Antagonismus an Dopamin-Rezeptor im ZNS Ein hoch potentes, typisches Neuroleptikum ist Haloperidol (z.B. Haldol ® Janssen).

23 WM. Antagonismus an Dopamin-Rezeptoren im ZNS NW. Schlaflosigkeit, Angstzustände, Kopfschmerzen, extrapyramidale Störungen, Gewichtzunahme Atypisches Neuroleptikum Risperidon (Risperdal ® ) modifiziert nach Framm J et al., Arzneimittelprofile, 2. Auflage, DAV, 2001 H. Lösung nicht mit schwarzem oder grünem Tee einnehmen CAVE Inzidenz von Schlaganfällen (auch mit Todesfolge) Vorsicht bei Patienten mit kardiovaskulären Erkrankungen Anzeichen Schlaganfall: Halbseitenlähmung, Taubheit im Gesicht, Armen und Beinen, Sprach- und Sehstörungen unverzüglich Arzt aufsuchen! 23 WI. sedierend, dämpfend antipsychotisch

24 Antidepressiva depressive Störungen bei ca. 35 % der Patienten trizyklische Antidepressiva (z.B. Saroten ® ) eher ungeeignet ( Kognition, orthostatische Hypotonie, Kardiotoxizität) besser bei Alzheimer-Patienten: selektive Serotonin-Wiederaufnahmehemmer (SSRI): Citalopram (Cipramil ® ), Fluoxetin (Fluctin ® ), Fluvoxamin, (z.B. Fluvoxamin Stada), Paroxetin (Paroxat ® ), Sertralin (Zoloft ® ) sonstige moderne Antidepressiva: z.B. Mirtazapin (Remergil ® ) und Venlafaxin (Trevilor ® ) 24

25 SSRI A. 1 x tgl. morgens o. abends D. 50 mg/d; max. 200 mg/d H. Optimale antidepressive Wirkung nach 2-4 Wochen NW. (h): M/D-Beschwerden (Brechreiz, Durchfall), zentralnervöse Störungen (Tremor, Schwindel, Schlaflosigkeit), Appetitlosigkeit, Gewichtszunahme, Mundtrockenheit, Sexualstörungen WW. Johanniskraut, MAO-Hemmer (tödlich verlaufende WW mgl.) modifiziert nach Framm J et al., Arzneimittelprofile, 2. Auflage, DAV, z.B. Sertralin (Zoloft ® )

26 Nicht-medikamentöse Verfahren Angehörigentrainings/Pflegetrainings … gibt es Hinweise dafür, dass durch das Angehörigentraining die Unterbringung der Patienten in einem Pflegeheim hinausgezögert wird. IQWIG 2009 Emotionsorientierte Verfahren (z.B. biographieorientierte Erinnerungstherapie) Kognitive Übungsverfahren … Für die im Bericht untersuchten kognitiven Übungsverfahren liegen Hinweise für einen Nutzen auf die kognitive Leistungsfähigkeit vor. IQWIG 2009 IQWIG – Nichtmedikamentöse Behandlung der Alzheimer-Demenz, Abschlussbericht,


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