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Fallvorstellung BP GYN, 2 (Gin.): Frau U. B. Sebastiano A.G. Lava Inselspital Bern, Universitäts-Frauenklinik, 20. August 2010.

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1 Fallvorstellung BP GYN, 2 (Gin.): Frau U. B. Sebastiano A.G. Lava Inselspital Bern, Universitäts-Frauenklinik, 20. August 2010

2 Frau U. B Hauptproblem: OAB (wet) Detrusorhyperaktivitätsinkontinenz ( OAB (wet) ) Aus den Akten: Kombinierte hyperaktive Blase mit Detrusorhyperaktivitäts-Inkontinenz und Belastungsinkontinenz bei Normokapazitive, normotone, normokontraktile, hyposensible, instabile Harnblase Normotone Urethra Normaler Uroflow Ausgeschöpfte kons. Th.!

3 Frau U. B. St. n. Zystoskopie mit Kollagen-Injektion Oktober 2007 St. n. Botoxinjektion Mai 2008 und März 2009 Oktober 2008: Op. wegen einer Spinalkanalstenose (Link Anamnese!) Verschlechterung der Inkontinenz Jetzt: seit Juli 2010, deutliche Verschlechterung der Inkontinenz

4 Frau U. B. St. n. Appendicektomie 1946 St. n. Choelcystektomie 1984 St. n. narberevision 1986 St. n. verschiedene ORT-Op. Knie TP rechts Hüfte-TP bds. St. n. Curettage 1975 und 1977 St. n. VTH bei Uterus myomatosus 1978 SS: 3 Kinder, alle Spontangeburten, keine Probleme art. Hypertonie (seit 1983) Laktoseintoleranz, Betadine-Unverträglichkeit, Heuschnupfen Adipositas (BMI 30,5)

5 Frau U. B. Sozialanamnese: Verheiratet, Mann 80.J 3 Kinder: 2 Töchter, 1 Sohn regelm. Kontakte Medikamentenanamnese: Tenormin mite 50mg Atenolol Co-Aprovel 150mg/12,5mg Irbesartan + Hydrochlorothiazid

6 Frau U. B. Status praesens Herz, pulmonal: o.B. periphere Durchblutung erhalten Peau dorange (leicht) an den UE, Ø Varikosis, nicht überwärmt Leicht eindrückbre Dellen prätibial. Nierenlogen nicht DD. Abdomen: bis aus die Narben, alles unauffällig. Kognitiv: hervorragend! (vgl. Studie)

7 Frau U. B. Operation EKG: leichte ST – Hebung (Anästhesist: ev. auch nur Elektroden-bedingt) Vulva: Lichen sclerosus

8 Shaban A et al., The medical management of urinary incontinence; Autonomic Neuroscience: Basic and Clinical 2010; 152: 4-10

9 Urge – Inkontinenz: Therapie 1) Konservativ 1) Ursachen, Komorbidität? 2) Diät (Alkohol, HCO3-, Kaffee, Tee, Zitrone, Orangensaft, Tomaten, Schockolade, …) 3) behavioral therapy Blasentraining: frequentes willkürliches Entleeren + Training von ZNS- und Pelvis-Mechanismen (Drang-Inhibition) 4) Biofeedback 5) Pharmakologische Th. mit Anticholinergika 2) Botulinum toxin A 3) Invasiv(er): 1) Sakral-Nerv-Stimulation 2) Augmentation cytoplastic (hohe Morbidität eher nur für junge Pat.)

10 Antimuskarinica - NW Xerostomie ( Karies!) Obstipation ( Trinkmenge UI : Circolus vitiosus!) M. ciliaris, Linse-Akkomodation Kognition Herz: Tachykardie KI: Engwinkel-Glaukom chr. Obstipation Interaktionen: CYP3A4 Inhibitoren (z.B. Azole, Makrolide, Cyclosporine, …)

11 Botulinum Toxin 1. Prinzip 2. Funktioniert es? 3. NW? 4. (noch) unklare Punkte…

12 Botulinum Toxin - Prinzip ACh ATP Substanz P Capsaicin- und Purinerg- Rezeptoren Apostolidis A et al., Proposed Mechanism for the efficacy of injected botulinum toxin in the treatment of human detrusor overactivity; European Urology 2006, 49:

13 Botulinum Toxin: es funktioniert! Frohme J; Wirkung von Botulinum-toxin A in der ein- und mehrmaligen Behandlung der überaktiven Blase - Eine prospektive Analyse; Urologe 2010; 49:639–644

14 Botulinum Toxin: es funktioniert! Frohme J; Wirkung von Botulinum-toxin A in der ein- und mehrmaligen Behandlung der überaktiven Blase - Eine prospektive Analyse; Urologe 2010 · 49:639–644

15 Botulinum Toxin: es funktioniert! Flynn MK et al., Outcome of a randomited, double-blind, placebo controlled trial of botulinum A toxin for refractory overactive bladder; J Urol 2009; 181(6):

16 Botulinum Toxin: es funktioniert! Sahai A et al., Efficacy of botulinum toxin-A for treating idiopathic detrusor overactivity: results from a single center, randomized, double-blind, placebo controlled trial; The Journal of Urology, 2007; 177:

17 Botulinum Toxin: < UpToDate es funktioniert! Mittlere Effizienz: 69% (range: 36-89%) Vollständige Kontinenz: 58% (range: 32 – 86%) Mittlere Dauer: 6 Monate [Frohme 2010: 9 M (6 – 12M)]NW Urinretention-Rate: 26 – 43%: PRV (< mL) 6 W nach Th.; ¼ davon symptomatisch (Katheter!). Selbstheilung innerhalb 9-12 Ww. Kombination der Injektion in den M. detrusor und in der Urethra sinkt die Retentionsrate

18 Botulinum Toxin: NW Sahai A et al., Efficacy of botulinum toxin-A for treating idiopathic detrusor overactivity: results from a single center, randomized, double-blind, placebo controlled trial; The Journal of Urology, 2007; 177:

19 Botulinum Toxin: NW 1. Restharn (siehe oben) 2. Ev. leichte Sz oder discomfort an der Injektionsstelle u./o. in der suprapubischen Region 3. Transiente milde Hematurie

20 Noch nicht klar… ist noch jung BTX-A für OAB-Behandlung ist noch jung: 1. Mal: Stöhrer et al Dosierung 250 – 1000 U (meist: 100 – 300 U OnabotulinumtoxinA [Botox®]) (equiv.: x 3-5 AbobotulinumtoxinA [Dysport®] 300/500 – 900/1500 U) AbobotulinumtoxinA (Dysport®) Frohme C et al. 2010: 500 U Ghalavini IF et al. 2009: 500 U 2. Injektionsstelle 3. Zahl der Injektionsstellen 4. (Intervall) 5. … Frohme J; Wirkung von Botulinum-toxin A in der ein- und mehrmaligen Behandlung der überaktiven Blase - Eine prospektive Analyse; Urologe 2010 · 49:639–644 Ghalayini IF et al., Is efficacy of repeated intradetrusor botulinum toxin type A (Dysport ®) injections dose dependent? Clinical and urodynamic results after four injections in patients with drug-resistant detrusor overactivity; Int Urol Nephrol (2009); 41::

21 Inkontinenz – Epidemiologie 30 – 60% of middle-aged and older women (Goode PS et al., JAMA 2010) > 25% (Wagner TH & Subak LL, JAMA 2010) 5 – 15% jeden Tag nur 30-45% besucht den Arzt! Ausserdem: 16,5% von allen Leuten > 18 J in den USA haben OAB, davon 37,2% mit Urge-Inkontinenz (Campbell 2009) Kosten: 20 X $ / J in den USA! (Wagner TH & Subak LL, JAMA 2010) Wagner TH & Subak LL, Talking about Incontinence – The first step toward prevention and treatment; JAMA 2010; 303(21): Goode PS et al., Incontinence in older women. JAMA 2010; 303(21): Campbell JD et al., Treatment success for overactive bladder with urinary urge incontinence refractory to oral antimuscarinics: a review of published evidence; BMC Urology 2009; 9:18

22 Inkontinenz – Probleme Assoziert mit: (Wagner TH & Subak LL, 2010; Goode PS et al. 2010; Holroyd-Leduc JM et al. 2004) 1. Stürzen 2. Funktionieren 3. Soziale Isolation 4. Depressive Sympotme 5. Incontinence doesnt kill you, but it takes your life away Unab. RF für Heimeinweisung! 5 – 10% von den Hemeinweisungen (Morrison A & Levy R, 2006) Wagner TH & Subak LL, Talking about Incontinence – The first step toward prevention and treatment; JAMA 2010; 303(21): Holroyd-Leduc JM et al., Urinary incontinence and its association with death, nursing home admission and functional decline. J Am Geriatr Soc 2004; 52(5): Goode PS et al., Incontinence in older women. JAMA 2010; 303(21):

23 Inkontinenz - RF 1. Alter 2. Rasse und Ethnie 3. Parität (und Gewicht des Kindes) 4. HRT 5. Adipositas und BMI 5 BMI-Units Risk 60% 6. kognitive Einschränkung (Heim) 7. Mobilität 8. DM 9. Hysterectomie (kontrovers) 10. Menopause 11. less severe / less frequent UI im letzten Jahr Goode PS et al., Incontinence in older women. JAMA 2010; 303(21):

24 Take home messages 1. Probleme und QoL Talking about incontinence – The first step toward prevention and treatment 2. Therapie - Pyramide Risikofaktoren, Komorbiditäten behandeln Verhalten + Physio PHA Botulinum Nervenstimulator u./o. Augmentation cytoplastic 3. Botulinum Toxin A effektiv rel. sicher, ev. Restharn (Kontrolle!) Wirkungseintritt: 3-6 Ww. Nach; Wirkungsdauer: ca. 9 Mm ev. Wiedereholungs-Bedürfnis Wagner TH & Subak LL, Talking about Incontinence – The first step toward prevention and treatment; JAMA 2010; 303(21):

25 Danke für Ihre Aufmerksamkeit! Sebastiano Lava

26 Compiti 1. Anticolinergici + Invasiv(er)!!!! (UpToDate) 2. Review (BMC urology) 3. RF (JAMA) 4. Meccanismo 5. NW, Habituation?, UpToDate PHA


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