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Hyponatriämie Sebastiano A.G. Lava Geriatrische Universitätsklinik, Spitalnetz Bern, Zieglerspital, Bern 19. April 2010 www.sebastianolava.ch.

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1 Hyponatriämie Sebastiano A.G. Lava Geriatrische Universitätsklinik, Spitalnetz Bern, Zieglerspital, Bern 19. April 2010

2 Inhaltsverzeichnis 1. Fall 2. Relevanz 3. Physiologie body fluids metabolism 4. Hyponatriämie 1. Symptome 2. Einteilung (rationale) 5. Behandlung… 1. SIADH-Th + SIADH-Ursachen 6. Take home

3 Frau E., Probleme 1. Kardiopathie (valv., rhytm. und koronare) 2. Niereninsuff. (schwer) 3. Hyponatriämie 4. Gangstörung mit Sturz Schambeinast-Fx links 5. Pneumopathie 6. Anämie (hyperchrom makrozyt.) 7. Vit. D Mangel 8. Makuladeg. bds Medik. 1. ASS, β-Blocker, Nitro, Liquemin 2. Torem, Laxoberon 3. Atrovent, Ventolin 4. Temesta, Trittico, … 5. Pantozol, Motilium 6. Morphin, Paracet., Einweisungsgrund: Sturz Fx ISG

4 Hyponatriämie: Relevant? rel. hohe Prävalenz bei älteren Leuten: ca. 6%, aber bis 30% in Pflegeheimen (Schrier RW, 2010) 60x in Morbidität und Mortalität (Reddy & Morandian, 2009) schlechter prognostischer Faktor (CHD, liver cirrhosis, …)

5 Physiologie 1: Kompartmente : 50% KG : 60% KG Alter: Fett, H 2 O %- H 2 O : Intrazell.Extrazell. 2/3 1/3

6 Physiologie 1: Kompartmente : 50% KG : 60% KG Alter: Fett, H 2 O %- H 2 O : Intrazell.Extrazell. 2/3 1/3 v.a. K+v.a. Na+

7 Physiologie 1: Kompartmente : 50% KG : 60% KG Alter: Fett, H 2 O %- H 2 O : 2/3 1/3 Intrazell.interstit. 2/3 intravasc. 1/3 v.a. K+v.a. Na+

8 Physiologie 2: Regulation Volumen: Na + RAAS Natriuretic Peptides (ANP, BNP, …) … Osmolalität:H 2 O ADH Durst Volumenregulation > Osmoregulation

9 Physiologie 3: Na + -Resorbption 60-70% 20-30% % 1.Na + /… - CoTransp. 2.Na + /H + - Exchanger Na+ K+ Cl- Na Cl (TSC) Selective Sodium Channel Aldost. ENAC

10 Hyponatriämie 1: Symptome Faktoren [Na+], Zeit! asymptomatisch? Elderly: falls, attention and neuropsyc. tests, … Progn. Faktor! Hypoosmolalität (…) Hyponatremic encephalopathy Cerebral edema Neur.: < mmol/L und akut (:= < 48h) <125mmol/L Reizbarkeit, Nausea, Erbrechen Verwirrtheit <120mmol/L Kopf-Sz Somnolenz <115mmol/L Reflexe Epilepsie Koma Tod aus Surf Med

11 Hyponaträmie 2: Einteilung Harrisons, 17th ed.

12 2. Volumen 3. Urin-Konz. (U-Osm. bzw. U-Na+) 1. Osmolalität

13 Serum Osmolality Hypotonic Hyponatremia Hypovolemic hypotonic hyponatremia Euvolemic hypotonic hyponatremia Hypervolemic Hypotonic hyponatremia Isotonic Hyponatremia Hypertonic hyponatremia

14 Frei adaptiert aus: Harrisons 17th Reddy P, Mooradian AD; Int J Clin Pract, 63(10), 2009 Surf Med

15 Serum Osmolality Hypotonic Hyponatremia Hypovolemic hypotonic hyponatremia extra renal losses renal losses Euvolemic hypotonic hyponatremia 1.Primary polydypsia 2.Beer potomania 3.Reset osmostat 1.Adrenal insuff. 2.Hypothyroidism 3.CSW 4.SIADH Hypervolemic Hypotonic hyponatremia 1.CHF 2.Nephrot. Sy. 3.Liver cirrhosis Renail failure/insuff. Isotonic Hyponatremia Pseudohyponatremia Hypertonic hyponatremia Other osmoles Frei adaptiert und vereinfacht aus: Harrisons 17th Reddy P, Mooradian AD; Int J Clin Pract, 63(10), 2009 Surf Med

16 Frau E.: Labor Na+:124 mmol/L Plasma-Osm.:276 mosm/kg Volumen:zuerst trocken/normal dann 2,8kg in 4 Tage > Aber: /!\: unter Diuretika-Th (loop-d. + Aldact.) Urin-Na+:42 mmol/L Urin-Osm.:445 mosm/kg mosm/kg (493±184mosm/kg, 657±127mosm/kg) (Parlindungan S, Setiati S; Urine Osmolality in the Elderly; Indones J Intern Med, 42 (1), January 2010) trocken/normal /

17 Serum Osmolality Hypotonic Hyponatremia Hypovolemic hypotonic hyponatremia extra renal losses renal losses Euvolemic hypotonic hyponatremia 1.Primary polydypsia 2.Beer potomania 3.Reset osmostat 1.Adrenal insuff. 2.Hypothyroidism 3.CSW 4.SIADH Hypervolemic Hypotonic hyponatremia 1.CHF 2.Nephrot. Sy. 3.Liver cirrhosis Renail failure/insuff. Isotonic Hyponatremia Pseudohyponatremia Hypertonic hyponatremia Other osmoles Frei adaptiert und vereinfacht aus: Harrisons 17th Reddy P, Mooradian AD; Int J Clin Pract, 63(10), 2009 Surf Med

18 Behandlung (Prinzipien) 1. Ödemat. Pat., CHF, hepat. Zirrhose, NI 2. Volumenverlust 3. unkontr. DM 4. SIADH 5. Reset osmostat 6. Primary polydypsia 7. Adrenalinsuff., Hypothyroidismus Hypervolemic, hypotonic Hypovolemic, hypotonic Hypertonic Euvolemic, hypotonic

19 Behandlung (Prinzipien) 1. Hypotonisch, hypervoläm 2. Hypotonisch, hypovoläm 3. Euvoläm 4. Endokrin H 2 O Restriktion Isotone NaCl –L. Kompliziert, differenziert SIADH: V2-Rez. Antag. + kausal Faustregel: H2O-Restr., (± isot.) ± hypert. ± Schleifendiuretika ( Surf Med, Reddy 2009) kausal /!\:hypertone NaCl-L. nur bei schweren u./o. symptomatische Hyponatriämie! (± hypert.)

20 SIADH mit isotonic saline? Isotonic Hypertonic -500 Hypertonic + loop diuretic

21 SIADH - Behandlung 1. Ursächlich 2. H 2 O-Restr. Aber /!\: Pneumonie, Meningitis, … H 2 O geben! 3. Hypert. NaCl 4. ± Schleifendiuretika (Furosemid, Torasemid, …) (Colombo SM et al., Akute Meningitis mit Hyponatriämie = SIADH = Syndrom des inappropriaten ärztlichen diagnostischen Hirnreflexes?; Poster, SGP- SSP 2002 von Vigier RO, Colombo SM, Stoffel PB, Meregalli P, Truttmann AC, Bianchetti MG: Circulating sodium in acute meningitis. Am J Nephrol 21: 87-90)

22 SIADH: Ursachen 1. Onko.: v.a. SMLC Oropharynx, GIT, genitourinary tract, Lymphomen, Ewing sarcomas, … 2. Lungen: (Pneumonie), CF, St. asthmaticus 3. ZNS:Infektionen, CVI, … 4. Medik.: Diuretika (v.a. Thiazide), Antidepressiva (v.a. SSRI), Antiepileptika, Antipsichotika, Anästhetica, … 5. Nausea, Sz., Stress 6. Exercice associated (aber…) 7. Idiopatisch

23 Teaching points Hyponatriämie 1. differenziertes Handeln 2. zuerst denken, dann agieren(Physiol., PPH, PHA) 3. Pat. behandeln, nicht Labor (riskant!) 4. asymptomatische Hyponatriämie ???? Alter(n): anfällig(er) werden? Sturz: Morbidität und Mortalität Ende des Lebens

24 Literatur: 2 wichtige Angaben Reddy P, Mooradian P; Diagnosis and management of hyponatremia in hospitalised patients; Int J Clin Pract, October 2009, 63(10): Schrier RW, Does asymptomatic hyponatremia exist?, Nature Reviews Nephrology, Vol. 6, April 2010: 185 Zur Vertiefung Zur Vertiefung: Goh PK, Management of Hyponatremia, Am Fam Physician, 69 (10), May 2004 Hoorn EJ et al., SIADH and hyponatremia: why does it matter?; NDT Plus, 2009, 2 [Suppl 3]: iii5-iii11 Parlindungan S, Setiati S; Urine Osmolality in the Elderly; Indones J Intern Med, 42 (1), January 2010

25 Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit! Sebastiano A.G. Lava


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