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Aktuelle Entwicklungen der Gesundheitspolitische Rahmenbedingungen Referentin: Silvia von Tucholka-Schröder.

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Präsentation zum Thema: "Aktuelle Entwicklungen der Gesundheitspolitische Rahmenbedingungen Referentin: Silvia von Tucholka-Schröder."—  Präsentation transkript:

1 Aktuelle Entwicklungen der Gesundheitspolitische Rahmenbedingungen Referentin: Silvia von Tucholka-Schröder

2 2 Agenda Struktureller Wandel im Gesundheitssystem (zunehmender Wettbewerb) Rahmenbedingungen für die Verordnung innovativer Arzneimittel

3 3 Herausforderungen für die Integrierte Versorgung Demographie stagnierende Geburtenrate Alterung der Bevölkerung Bevölkerungsrückgang Neue Herausforderungen Übergewicht und Adipositas Demenz Diabetes Depression Veränderung der Rahmenbedingungen

4 4 Veränderung der Rahmenbedingungen Mögliche Prognose zur künftigen Versorgung

5 5 GKV-Ausgaben 2008 Gesamtausgaben ohne RSA: 160,8 Mrd. Leistungsausgaben insgesamt: 151,1 Mrd. Quelle: Vorläufige Werte, BMG, nach VFA-Statistics 2009 S. 37 und 60 Anteil der Hersteller patent- geschützter Arzneimittel an den GKV-Ausgaben Lassen Sie uns auf diese 2,3% der Ausgaben verzichten!? Wieviel therapeutischer Nutzen würde uns fehlen?

6 6 Ausgabenanteil der GKV Quartal 2009 Quelle:GKV Statistik BMG, Vordruck KV 45

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8 8 Agenda Struktureller Wandel im Gesundheitssystem zunehmender Wettbewerb Rahmenbedingungen für die Verordnung innovativer Arzneimittel

9 9 Leistungsanspruch der Versicherten § 2 SGB V Die Krankenkassen stellen den Versicherten die im dritten Kapitel genannten Leistungen unter Beachtung des Wirtschaftlichkeitsgebots zur Verfügung. § 12 SGB V (1) Die Leistungen müssen ausreichend, zweckmäßig und wirtschaftlich sein; sie dürfen das Maß des Notwendigen nicht überschreiten. Grundnormen

10 10 Leistungsanspruch der Versicherten Der Anspruch umfasst die Versorgung nach den Regeln der ärztlichen Kunst auf der Grundlage des allgemein anerkannten Standes der medizinischen Erkenntnisse im Umfang einer ausreichenden, zweckmäßigen und wirtschaftlichen Versorgung. Die Arzneimittelverordnungen müssen außerdem der Erfordernis der Wirksamkeit und Qualität entsprechen und den medizinischen Fortschritt berücksichtigen.

11 11 Neue Methode ist Standard, wenn sie an einem für Aussagen über die Nutzen-Risiko-Bilanz ausreichend großen Patientengut medizinisch- wissenschaftlich erprobt und im wesentlichen unumstritten ist, in der Praxis nicht nur an wenigen Zentren verbreitet ist, für den jeweiligen Patienten risikoärmer oder weniger belastend ist, und/oder bessere Heilungschancen verspricht. Die Rolle der Innovation aus: Steffen/Dressler, Arzthaftungsrecht 9. Auflage 2002, Rz. 147

12 12 Basis der Wirtschaftlichkeitsprüfung Wirtschaftlichkeitsprüfung (§ 106 SGB V) Statistische Durch- schnitts- prüfung: Pauschal- analyse Stichproben- prüfung: mindestens 2 % der Ärzte pro Quartal Prüfung in besonderen Fällen Einzelfall- prüfung: in besonders begründeten Ausnahme- fällen Richtgrößen- prüfung: von Amts wegen ab 15 / 25% Überschreitung Jahresprüfung oder Quartalsprüfung Gesetzlich zwingend Vertraglich möglich

13 13 Aufgreifkriterien Richtgrößenüberschreitung Keine Unwirtschaftlichkeit, Prüfung in Einzelfällen aber möglich Unwirtschaftlichkeit wird vermutet, es erfolgt eine Pharmakotherapieberatung Unwirtschaftlichkeit liegt vor, die Wirtschaftlichkeit (Praxisbesonderheiten) muss vom Arzt nachgewiesen werden (Beweislastumkehr) Pauschalregress möglich Streuzone bis 15 % Übergangszone 15 % bis 25 % Regresszone > 25 %

14 14 Interview mit Dr. Dryden vom 23.Febr. 2010,, Wir können keine Verantwortung übernehmen für etwas, das wir nicht steuern Zitat: Dr. Wolfgang Dryden, 2. KVWL-Vorsitzender Der Kassenärztlichen Vereinigung Westfalen-Lippe (KVWL) reicht es: Sie wird mit den Krankenkassen keine Arznei- und Heilmittelvereinbarungen mehr unterzeichnen.

15 15 Wirtschaftlichkeitsprüfung / Richtgrößenprüfung faktisch unmöglich wegen –Vielzahl intransparenter Rabattverträge –flächendeckender und Kassen übergreifender Hausarztverträge (§73b SGB 5) bzw. Facharztverträge (§73c SGB 5) Patienten in diesen Verträgen unterfallen nicht dem gesamtvertraglichen System Restpatienten sind nicht mehr statistisch normal verteilt und werden von den Richtgrößen nicht mehr korrekt abgebildet. KV Bayern hat deshalb auch keine Richtgrößen mehr vereinbart KV WL kündigt für 2011 das Ende der Verhandlungen über regionale Arzneimittelvereinbarungen an

16 16 Ansprechpartner für: Fragen zum Thema Integrierte Versorgung Fragen Arzneimittelrichtlinie Fragen zum Thema Arzneimittelvereinbarung WL Fragen zur Wirtschaftlichkeitsprüfung

17 17 Herausforderungen sind dazu da, sie zu meistern ! Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit jeropicturejournal.blogspot.com


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