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HELIOS Kliniken GmbH VAP V entilator- A ssoziierte P neumonie Dr. med. K. von Roda OA Dr. med. P. Brand.

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Präsentation zum Thema: "HELIOS Kliniken GmbH VAP V entilator- A ssoziierte P neumonie Dr. med. K. von Roda OA Dr. med. P. Brand."—  Präsentation transkript:

1 HELIOS Kliniken GmbH VAP V entilator- A ssoziierte P neumonie Dr. med. K. von Roda OA Dr. med. P. Brand

2 HELIOS Kliniken GmbH Nosokomiale Infektionen = im Krankenhaus erworben - innerhalb der ersten 48 h nicht diagnostiziert Kolonisation = Besiedlung mit nosokomialen Erregern ohne klinische Symptome - exogen/endogen

3 HELIOS Kliniken GmbH Nosokomiale Infektionen ICU (EPIC-Studie) -20% nosokomiale Infektionen davon 65% Pneumonie 18% HWI 12% Bakteriämie 7% chirurgische Wundinfektion

4 HELIOS Kliniken GmbH Häufigkeitsverteilung lt. KISS

5 HELIOS Kliniken GmbH Ventilator-Assoziierte Pneumonie (VAP) ? Beatmungs – oder Tubusassoziierte Pneumonie ?!? VAP (ventilator associated pneumonia): Eine bakterielle nosokomiale Pneumonie, die sich bei maschinell beatmeten Patienten mit akutem respiratorischen Versagen entwickelt. Zum Zeitpunkt der Intubation finden sich keine Hinweise auf Vorhandensein oder Entwicklung einer Pneumonie.

6 HELIOS Kliniken GmbH VAP Häufigste nosokomiale Infektion Inzidenz 10-20% Beatmete haben im Vgl. zu Spontanatmenden fach erhöhtes Risiko Risiko pro Tag 1% unter Beatmung 8 Fälle pro 1000 Beatmungstage Mortalität %

7 HELIOS Kliniken GmbH Risikofaktoren für nosokomiale Pneumonien

8 HELIOS Kliniken GmbH Pathogenese Endogen: - Mikroaspiration von Bakterien aus Oropharynx (begünstigt durch liegende Position, Sedativa, Abschwächung des Hustenreflexes) - tracheobronchiale Translokation (Katheter durch Biofilm an Tubus/TK geschoben bringen Erreger in die Luftwege ein) Exogen: Personalhände, vor allem Staph.aureus, Pseud.aeruginosa Hauptsächlich ist die Pathogenese tubus- / trachealkanülen - assoziiert, aber Mukosaschäden sowie stress + strain der Lunge spielen eine Rolle.

9 HELIOS Kliniken GmbH Je länger die Beatmungsdauer, umso höher die Wahrscheinlichkeit für VAP Ibrahim EH, Tracy L, Hill C, Fraser VJ, Kollef MH. The Occurrence of Ventilator-Associated Pneumonia in a Community Hospital : Risk Factors and Clinical Outcomes. Chest (2001)120:

10 HELIOS Kliniken GmbH Zeitliche Einteilung Early Onset Late Onset 5 d nach KHaufnahme - meist gut empfindliche - häufig durch Erreger(Pneumo- Kolonisation mit kokken, Haem.infl., gramΘErregern Staphylokokken) (Pseud.,Enterobac., Klebs.,Esch.coli,MRSA)

11 HELIOS Kliniken GmbH Häufigkeit der Erreger abhängig von Early/Late-Onset

12 HELIOS Kliniken GmbH Erregerspektrum Pseudomonas aeruginosa18,9% Staphylokokkus aureus18,9% Streptokokkus pneumoniae13,2% Escherichia coli 9,2% Haemophilus 7,1% Enterobacter 3,8% Proteus 3,8% Klebsiella 3,2% Enterokokken 1,4% Pilze 1,3%

13 HELIOS Kliniken GmbH Diagnostik Klinik: - neues Infiltrat im RöThorax - Leukozytose oder - penie - purulentes Trachealsekret - Fieber - Nutzen des CPIS (klinisch pulmonaler Infektionsscore) Untersuchungen (möglichst vor Start der Antibiose) -TS(hohe Sens./niedrige Spezif.) -PSB (protected specimen brush) (niedr.Sens./hohe Spezif.) -BAL (hohe Sens./hohe Spezif.) PCT unzuverlässig? Derzeit keine zuverlässige Referenzmethode, da kein Nachweis signifikanter Vorteile der einzelnen Methode.

14 HELIOS Kliniken GmbH CPIS-Score (> 6 definiert VAP) Punkte Temp. 36,5 - 38,4°C 38,5 - 38,9°C >39 o. <36°C Leukos >50% unreif TS kein nicht eitrig eitrig PaO 2 /FiO 2 >240 o. <240 und (mmHg)ARDS kein ARDS Infiltrat imkein diffus lokalisiert RöThorax

15 HELIOS Kliniken GmbH Therapie frühest möglicher Start der kalkulierten AB Überprüfen der AB am 3. und 7. Tag Deeskalierung nach Antibiogramm Dauer 7d, bei Pseudomonas aeruginosa, Stenotrophomonas maltophilia, MRSA mind. 14d

16 HELIOS Kliniken GmbH Staging-System für intubierte Patienten (nach J. Schentag) Stadium IStadium II - tracheale Kolonisation- vermehrte tracheal Keimzahl - kein Fieber- subfebrile Temp - normale Leukos- mässige Leukozytose- RöTh ohne Infiltrat- BK neg. - Mortalität 0%- Mortalität 1%- keine AB Stadium IIIStadium IV- Gewebeinvasion - Fieber- hohes,anhaltendes Fieber - Leukozytose mit Links-- hohe/sehr niedrige Leukos verschiebung - RöTh mit Infiltrat- RöTh mit Infiltrat/Abszedierung - BK neg.- BK pos. - Letalität 25%- Letalität 50-70%- AB

17 HELIOS Kliniken GmbH Kalkulierte Antibiose VAP/ Pseudomonas oder VAP/ Pseudomonas o. multiresistente Erreger multiresistente Erreger unwahrscheinlich wahrscheinlich 5d hospitalisiert von Zuhause aus Heim o. anderem Krankenhaus keine Dialyse Dialyse keine schwere Komorbidität schwere chronische Erkrankung AB: AB: Ceftriaxon o. Pip/Comb o. Fluorchinolon Imipenem o. Ceftazidim + Ciprofloxacin o. Aminoglyk. + Vancomycin/Linezolid

18 HELIOS Kliniken GmbH Prophylaxe: orale Hygiene Chlorhexidin (gram+) / Colistin (gramΘ) SDD - Indikation: wahrscheinlich Beatmung > 48h - reduziert Inzidenz um 2/3 - Groningen-Schema: - oral: Polymyxin, Tobramycin, Amphotericin B 6stdl. - enteral/MS: Colistin 100mg, Tobramycin 80mg, AmphotericinB 5mg 6stdl. - systemisch: Ceftriaxon 2g 1x tgl. für 3d - Dauer: bei Ernährung via ES keine gastrale Komponente bei oraler Nahrungsaufnahme keine orale Komponente mit Beenden der Beatmung endet topische Applikation - in Studien geringere Mortalität, aber nur in Kombination mit iv-Gabe untersucht

19 HELIOS Kliniken GmbH Weitere Möglichkeiten der Prophylaxe Oberkörper - Hochlagerung ° 7 tägiger Wechsel Beatmungsschläuche Beatmungsfilterwechsel alle 24h (HME 48h)

20 HELIOS Kliniken GmbH Prophylaxe Personalschulungen JE Zack et al, Crit Care Med 2002:30:

21 HELIOS Kliniken GmbH Prophylaxe Geschlossene Befeuchtungssysteme Allg. Hygiene

22 HELIOS Kliniken GmbH Händedesinfektion – Aber Richtig! - Vor und nach Patientenkontakt - Nach dem Ausziehen der Handschuhe - Mindestens 3 ml für 20 s verreiben - Häufig nicht desinfiziert: Thenar, Fingerspitzen, - zwischenräume

23 HELIOS Kliniken GmbH Prophylaxe Trachealkanülenwechsel unter aseptischen Bedingungen Wasserfallen / Kondenswasser leeren Prüfen Lage Ernährungssonde und sobald möglich Verzicht, evtl jejunale Sonden (Effekt noch ungeklärt) SDD wird nicht routinemässig empfohlen

24 HELIOS Kliniken GmbH Prophylaxe Absaugen mit sterilem Katheter und keimarmen Handschuhen

25 HELIOS Kliniken GmbH Prophylaxe Evtl. subglottische Sekretabsaugung

26 HELIOS Kliniken GmbH Prophylaxe Geschlossene Absaugsysteme vermindern nicht Pneumonierisiko Orale Intubation bevorzugen

27 HELIOS Kliniken GmbH Prophylaxe Frühzeitige Tracheotomie

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29 Fragen? Welche Aussage ist falsch? A Beatmungsassoziierte Pneumonien sind als nosokomiale Infektionen zu bezeichnen. B Wiederholte (Mikro) - Aspirationsereignisse spielen eine bedeutende Rolle für die Entstehung beatmungsassoziierter Pneumonien CPseudomonaden kommen als Auslöser von Frühpneumonien nicht in Betracht DEine Vorbehandlung mit Antibiotika hat eine wichtige Bedeutung für die Auswahl der empirischen Antibiotikatherapie bei V.a. beatmungsassoziierte Pneumonie. EDurch die Korrektur einer zunächst inadäquaten Antibiotikatherapie nach Erhalt der mikrobiologischen Befunde kann die Prognose nur noch geringfügig verbessert werden.

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31 Fragen? Welches sind die 3 häufigsten Erregergruppen bei VAP? APseudomonaden, Legionellen, MRSA BMRSA, Pneumokokken, Pseudomonaden CPseudomonaden, Acinetobacter, Stenotrophomonas DPseudomonaden, Staphylokokkus aureus, Enterobacteriacae EEscherichia coli, Pseudomonaden, Staphylokokkus aureus

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