Drug-Monitoring intensivmedizinisch relevanter Medikamente K. Tyralla

Präsentation zum Thema: "Drug-Monitoring intensivmedizinisch relevanter Medikamente K. Tyralla"—  Präsentation transkript:

1 Drug-Monitoring intensivmedizinisch relevanter Medikamente K. Tyralla

2 Drug-Monitoring: Hintergrund
Überwachung der Dosierung von Medikamenten mit geringer therapeutischer Breite und ggf. Anpassung an eingeschränkte Leber- oder Nierenfunktion (TDM = therapeutisches Drug-Monitoring) Nachweis von Vergiftungen und deren Schweregrad Erforschung pharmakokinetischer Kenngrößen, wie Resorption, Elimination etc.

3 TDM: Indikation Messung ausgewählter Arzneimittelkonzentrationen im Blut mittels immunologischer oder chromatografischer Verfahren als Maß für die Konzentration am Wirkort wenn eine klare Beziehung zwischen Konzentration im Blut und therapeutischem oder toxischem Effekt besteht Idealerweise sollten die Messung „medizinische Endpunkte“ dem jedoch vorgezogen werden. (z.B. INR bei Therapie mit oralen Antikoagulanzien)

4 TDM: Indikation seltene und risikoreiche Krankheitssymptome, bei denen medikamentöse Einstellung nach klinischer Wirkung zu risikoreich wäre (Abstoßungsreaktionen nach Transplantation, Epilepsie) besondere Stoffwechsellage (Nieren- oder Leberinsuffizienz) Therapiebeginn und Dosistitrierung Verdacht auf Non-Compliance unerwartet fehlende oder unzureichende Wirkung Auftreten von unerwünschten Wirkungen unsichere Resorption Fortschreitende Entwicklung bei Kindern

5 TDM: Zeitpunkt & Häufigkeit der Probenahme
Talspiegel: vor der nächsten Einnahme des Medikamentes (morgens) unterliegt der geringsten Schwankung schließt falsch hohe Spiegel durch nicht abgeschlossene Verteilungsvorgänge aus Bsp.: Digitoxin 24 h nach letzter Gabe Spitzenspiegel: bei verschiedenen Antibiotika 30 bis 60 min nach Abschluß der Kurzinfusion soll Unterdosierung vermeiden innerhalb eines definierten Zeitintervalls sollte der Abfall auf einen definierten Talspiegel erfolgen

6 TDM: Befundinterpretation
zu niedriger Spiegel: niedrige Dosis mangelhafte Compliance Begleitmedikation mit induzierender Wirkung beschleunigte Metabolisierung zu hoher Spiegel: hohe Dosis kein Talspiegel langsame Metabolisierung Begleitmedikation mit Hemmwirkung CAVE: „therapeutischer Bereich“ suggeriert eine zuverlässige Wirkung aber: individuelle Schwankungen, deshalb: „mittlerer effektiver Bereich“

7 TDM: Arzneistoffe Antibiotika: Aminoglykoside (Gentamicin), Vancomycin
Antikonvulsiva: Carbamazepin, Valproinsäure, Phenytoin Digitalisglykoside: Digitoxin, Digoxin Zytostatika: Methotrexat Psychopharmaka: Lithium, Trizyklische Antidepressiva, Benzodiazepine Broncholytika: Theophyllin

8 TDM: Vancomycin Glykopeptid (Reserveantibiotikum)
hemmt Zellwandaufbau, bakterizid p.o. nicht resorbierbar, i.v. als Kurzinfusion oder kontinuierlich (red-neck-syndrom) 55% Plasmaeiweißbindung Halbwertszeit 2-6 h, 5-7 d bei NI renale Elimination, Clearance: 95 ml/min nur wirksam auf grampositive Bakterien: schwere Staphylokokkeninfektionen fremdkörperassoziierte Infektionen Pseudomembranöse Enterocolitis (p.o.)

9 TDM: Vancomycin Nebenwirkungen: Thrombophlebitis, ototoxisch,
nephrotoxisch, allerg. Reaktion, Neutropenie Dosierung: 40 mg/kg KG (max. 4g) in 2-4 Einzeldosen oder kontinuierlich i.v., 0,5-2 g p.o. (Tagesdosis = 15 x GFR in ml/min) Niereninsuffizienz: 1 g alle 7-10 d ZVK-Wechsel: einmalig 1g i.v. Spiegelkontrollen: nur bei i.v.-Gabe, gemessen wird der freie und der gebundene Teil Talspiegel: 5-10 mg/l Spitzenspiegel < 40 mg/l bei kontinuierlicher Gabe < 15 mg/l

10 TDM: Gentamicin Aminoglykosid, v.a. in Kombination mit ß-Lactamantibiotika hemmt Proteinbiosynthese, Zellwandschädigung, bakterizid p.o. kaum resorbierbar, i.v. als Kurzinfusion (nicht kontinuierlich!) oder lokal keine Plasmaeiweißbindung renale Elimination, 95% in 24 h Indikation: Schwere Infektionen mit gramnegativen Stäbchen oder Enterokokken Pseudomons aeruginosa Harnwegsinfektionen m. resistenten Keimen Lokalbehandlungen (Auge, Knochen)

11 TDM: Gentamicin Nebenwirkungen: Vestibularisschädigung, Nephrotoxizität, allerg. Reaktion, neuromuskuläre Blockade Dosierung (i.v.): 3-6 mg/kg KG als Tagesdosis einmalige Gabe oder 8 stdl. als Kurzinfusion Reduktion bei Niereninsuffizienz ( Spiegelkontrollen: Einmalgabe 8stdl. Gabe Talspiegel: < 1 mg/l < 2 mg/l Spitzenspiegel: mg/l

12 TDM: Gentamicin

13 TDM: Digitoxin Steroidglykosid
hemmt Na+-K+-ATPase: positiv inotrop, negativ chrono- und dromotrop lipophil, langsame Anflutung Plasmaeiweißbindung 97% renal und billäre Ausscheidung (enterohep. Kreislauf), Halbwertszeit 7 d Indikationen: Digitalis purpurea Herzinsuffizienz NYHA III-IV Tachyarrhythmie bei Vorhofflimmern Supraventrikuläre Tachykardie DIG-Studie (1997): Sterblichkeit unter Digoxin vs. Placebo bei Herzinsuffizienz im SR: nach 37 Monaten gleiche Mortalität

14 TDM: Digitoxin Nebenwirkungen: Rhythmusstörungen, AV-Block I-III°, Übelkeit&Erbrechen, neurotoxisch Dosierung: schnelle Aufsättigung (p.o. oder i.v.): Initialdosis: 2-4fache Erhaltungsdosis Erhaltungsdosis: 0,07-0,1 mg (nach 2-5 d) Spiegelbestimmung: gemessen wir freies und gebundenes Medikament (Anpassung bei Proteinmangel) Talspiegel: mg/l geringe therapeutische Breite historisch: 1 Meerschweincheneinheit MSE als Höchstdosis

15 TDM: Valproinsäure (Orfiril)
Antiepileptikum Blockade spannungsabhängiger Na+- und Ca++-Kanäle, Verstärkung der Wirkung von GABA p.o. oder i.v., Halbwertszeit h Plasmaeiweißbindung 70-95%, keine Enzyminduktion Indikationen: Epilepsie, v.a. Grand Mal und Absencen Bipolare Störungen Cluster-Kopfschmerz Nebenwirkungen: gastrointestinal, Thrombozytopenie, hepatotoxisch Dosierung: initial 5-10 mg / kg KG p.o. oder i.v. aufsättigen bis max mg/d (kontinuierlich oder 6stdl.) Spiegelbestimmung: Talspiegel µg/ml nicht routinemäßig, v.a. wenn Kombinationstherapie

16 TDM: Phenytoin Antiepileptikum
Blockade spannungsabhängiger Na+- Kanäle p.o. oder i.v., Halbwertszeit 6-60 h Plasmaeiweißbindung 90%, Enzyminduktion Cytochrom P450 Indikationen: Epilepsie, v.a. fokale und sekundär generalisierte tonisch-klonische Anfälle Nebenwirkungen: Gingivahyperplasie, Hypertrichose kardiodepressiv (AV-Block, Bradykardie) neurotoxisch (Nystagmus, Ataxie) Dosierung: sehr variabel, bis 600 mg/d als Dauertherapie schnelle Aufsättigung: initial bis 1 g/d Spiegelbestimmung: Talspiegel µg/ml nicht-lineare Dosis-Konzentrationsbeziehung

17 TDM: Carbamazepin (Timonil, Tegretal)
Antiepileptikum Blockade spannungsabhängiger Na+- Kanäle p.o., stark variable Resorption, Halbwertszeit h Plasmaeiweißbindung 70-95%, starke Enzyminduktion Indikationen: Epilepsie, v.a. fokale Anfälle Trigeminusneuralgie, bipolare Psychosen Nebenwirkungen: Leukopenie, Agranulozytose, Müdigkeit, Ataxie Diplopie Dosierung: 2 mal tgl mg Spiegelbestimmung: Talspiegel 4-10 µg/ml (nicht verwechseln mit Oxcarbamazepin)

18 …noch Fragen? … herzlichen Dank an Dr. Dominic Fenske!