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HELIOS Kliniken GmbH Perioperatives Wärmemanagement Anästhesist 12/2006 Robert Henker.

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Präsentation zum Thema: "HELIOS Kliniken GmbH Perioperatives Wärmemanagement Anästhesist 12/2006 Robert Henker."—  Präsentation transkript:

1 HELIOS Kliniken GmbH Perioperatives Wärmemanagement Anästhesist 12/2006 Robert Henker

2 HELIOS Kliniken GmbH 25.September 2008 Robert Henker Folie: 2 Perioperative Hypothermie (PHT) Perioperatives Absinken der KKT < 36° Wundheilungsstörungen Gerinnungsstörungen Erhöhte Blutverluste/ erhöhter Transfusionsbedarf Kreislaufdysregulationen/ kardiopulm. Komplik. Verlängerter Aufenthalt im WAR erhöhte Kosten

3 HELIOS Kliniken GmbH 25.September 2008 Robert Henker Folie: 3 Ziel des Vortrages Ursachen der Hypothermie Wichtigsten Wärmeprotektionsverfahren und deren Wertigkeit Durchführung eines sinnvollen Wärmemanagements

4 HELIOS Kliniken GmbH 25.September 2008 Robert Henker Folie: 4 Der Mensch ist ein homoiothermes Wesen KKT unabhängig von Umgebung zwischen 36,5 und 37°C Tagesrhythmus: 3:00Uhr nachts niedrigste, früher Nachmittag höchste Temperaturen CAVE: Frauen!!

5 HELIOS Kliniken GmbH 25.September 2008 Robert Henker Folie: 5 Wärmeregulation Afferenzen im hinteren Hypothalamus von: Wärme – und Kälteneurone aus Area präoptica (20%) aus anderen Gehirnteilen (20%) aus dem Rückenmark (20%) Abdomen (25%) Haut (15%) Verarbeitung ín thermoresponsiven Zellen der Area hypothalamica posterior mittels unterschiedlichster Transmittersysteme: Histamin, NA, Dopamin, Serotonin, Ach, PGL E1

6 HELIOS Kliniken GmbH 25.September 2008 Robert Henker Folie: 6 Thermoregulatorische Vasokonstriktion (NA-vermittelte Wirkung an alpha-1-Rezept.) Abkühlung der Haut Verringerung die Temp.-diff. (Haut/Umgebung) Verringerung der Wärmeabgabe Umverteilung des venösen Rückstroms Rückfluß vermehrt durch tiefe Hautvenen (weniger durch oberfl. Venen) Hier Wärmeaustausch mit benachb. Arterien besser möglich Funktionelle Trennung zwischen Körperkern und Körperperipherie ggf. Kältezittern Physiologische Reaktion bei Abkühlung

7 HELIOS Kliniken GmbH 25.September 2008 Robert Henker Folie: 7 Physikalische Grundlagen Temperatur wird von uns als Zustand empfunden SI: K, Medizin: °C mittlere kinetische Energie der Teilchen eines Körpers Wärmefluss Wärmemenge Q/Zeit t/ Fläche A Watt/qm Wärmekap. Vermögen eines Körpers Wärme zu kJ/C°· kgspeichern wieviel Energie muss einem Körper zugeführt werden um die Temperatur um 1°C zu erhöhen

8 HELIOS Kliniken GmbH 25.September 2008 Robert Henker Folie: 8 Mechanismen des Wärmeaustauschs Immer vom Ort der höheren zum Ort der niedrigeren Energie 4 Mechanismen: Konduktion Wärmeaustausch nur zw. Festkörpern (Wassermatte/Körper) Konvektion in Gasen oder Flüssigkeiten, Molekühle ändern ihren Standort (laminar air flow) RadiationÜbertragung durch elektromagn. Wellen (IR-C-Wärmestrahler) EvaporationWärmeabgabe durch Verdunsten (OP-Gebiet)

9 HELIOS Kliniken GmbH 25.September 2008 Robert Henker Folie: 9 Was beeinflusst den Wärmeaustausch Der Energiegradient (bei der Evaporation ist es die Wasserdampfpartialdruckdiff.) Der Wärmeaustauschkoeffizient h Die Fläche über der der Wärmeaustausch stattfindet Q=ΔT·h·A Es besteht somit ein linearer Zusammenhang zwischen Wärmefluss/A und Temperaturgradient (Konduktion)

10 HELIOS Kliniken GmbH 25.September 2008 Robert Henker Folie: 10 Entstehung der PHT Aktuelle Studien haben 4 Faktoren gefunden -Präoperative KKT -Das Ausmaß des operativen Eingriffes -Intraoperative Flüssigkeitsumsatz -Postoperative SAPS-II-Score (Krankheitsschwere) Hohe präoperative KKT = signifikanter Schutzfaktor vor PHT !!! dies wird im klinischen Alltag deutlich unterschätzt !!!

11 HELIOS Kliniken GmbH 25.September 2008 Robert Henker Folie: 11 Präoperative KKT -in Abhängigkeit von der Tageszeit würde man eine KKT von 36,5 bis 37°C erwarten -In der Realität deutlich niedriger: Michell et. Al. -im Median: 36,4°C (d.h. 50% präop. KKT < 36,4°C) -am häufigsten wurden präop. KKT von 36,1 und 36,2°C gefunden -d.h.: ohne präop. Wärmen ist eine Hypothermie nicht zu verhindern -ältere Patienten reagieren auf Kältestress mit einer abgeschwächten thermoregulatorischen Vasokonstriktion

12 HELIOS Kliniken GmbH 25.September 2008 Robert Henker Folie: 12 … prädisponieren: -Diab.mell., Querschnitt, cerebr. Erkrankungen, Hypothyreose, Kachexie -Vormedikation: Neuroleptika (Schizophrenie) …schützen: - Adipositas, Hyperthyreose, arterielle Hypertonie, präoperatives Fieber -Vormedikation: Antidepressiva, niedrigdos. Prämed mit Benzos Atropin (Stoffwechselsteigerung, Cave: KHK; Aortenklappenstenose!) Erkrankungen die zur/vor PHT …

13 HELIOS Kliniken GmbH 25.September 2008 Robert Henker Folie: 13 Allgemeinanästhesie 1.Stunde: rascher Abfall der KKT - verursacht durch rasche Wärmeumverteilung aus dem Kern in die Peripherie (Abfall bis zu 1,6°C) - Anästhesie => periphere Vasodilatation => Aufhebung der thermoreg. Vasokonstriktion - Wärmeabstrom aus dem KK in die Peripherie => KK kühlt ab, Wärmegehalt Arme und Beine nimmt zu -Treibende Kraft ist die Temperaturgradient. zw. KK und KP (ausgekühlter Patient vs. Vorgewärmter Patient) Propofol: starke Vasodilatation Sevofluran: geringe Vasodilatation

14 HELIOS Kliniken GmbH 25.September 2008 Robert Henker Folie: Stunde:Lineare Phase = Plateauphase (negat. Bilanz) - verlangsamter Abfall der KKT - körpereigene Wärmeproduktion: 70-80W/h (in Narkose bis 40% reduziert) Verluste: Rücken (Konduktion): 3-5W Radiation und Konvektion:11W/qm pro °C ΔT Evaporation:4W (5% des Ruheumsatzes) Hauttemp: 32°C und OP-Temp: 21°C => 160W Wärmeverlust/1,34 qm Haut(A) Verluste über die Atemwege via Evaporation: 10W pro 1000ml Infusionslösung ca. 16W Wärmeverlust (bei niedrigen Infusionsraten (100ml/h) ca. 2W) Evaporation aus dem OP-Feld: max. 50W

15 HELIOS Kliniken GmbH 25.September 2008 Robert Henker Folie: 15 bei weiterhin bestehenden Wärmeverlusten greift zunehmend die thermoregulatorische Vasokonstriktion Stabilisierung der KKT mit konsekutivem Abfall der Temperatur in der Körperperipherie aufgrund der Negativbilanz Plateauphase bei längeren Op´s:

16 HELIOS Kliniken GmbH 25.September 2008 Robert Henker Folie: 16 Bilanz eines Patienten in Narkose und Wärmeprotektion

17 HELIOS Kliniken GmbH 25.September 2008 Robert Henker Folie: 17 Spinalanästhesie -Sympathikolyse und periphere Vasodilatation führen zur Wärmeumverteilung in die betäubten Bereiche -Die thermoreg. Vasokonstriktion an der oberen Extremität kann die Verluste nicht kompensieren -Der Hypothalamus bekommt eine hohe Hauttemperatur in der Peripherie gemeldet => die thermoreg. Gegenmechanismen werden nach unten reguliert -Wärmeumverteilung geschieht bei SPA schneller als bei der PDA -Aus thermoregulatorischer Sicht ist die Kombination von ausgedehnter PDA und Allgemeinanästhesie eher ungünstig

18 HELIOS Kliniken GmbH 25.September 2008 Robert Henker Folie: 18 Komplikationen der PHT Frank et al.: kardiale Risikopatienten wiesen vermehrt - instab. AP-Anfall, MI, Herzstillstand, VT´s Diese kardialen Ereignisse sind zur Zeit die führenden Todesursachen in der direkten postoperativen Phase! Dies verdeutlicht die Bedeutung des perioperativen Wärmemanagements. Gerinnungssystem auf 2 Ebenen gestört - reversible Störung der Thrombozytenaggregation (vermind. Enzymaktivität der Thromboxan-A2 Synthetase) - plasmatische Gerinnung arbeitet temperaturabhängig (PTT: 37° - 36sec.; 34° - 40sec.; 31° - 46sec.) => erhöhtes Blutungsrisiko mit vermehrtem Transfusionsbedarf

19 HELIOS Kliniken GmbH 25.September 2008 Robert Henker Folie: 19 Komplikationen der PHT Wundheilung und –infektion: - die thermoreg. Vasokonstriktion setzt in der direkten postoperativen Phase (keine Anästhesie) wieder ein => Abkühlung der Körperperipherie und Abfall des subkutanen Sauerstoffpartialdruckes - verminderten Funktion von Lympho- und Granulozyten und damit zu einer immunologischen Störung (verringerte Chemotaxis, Phagozytose, geringere Bildung von Sauerstoffradikalen) - verringerte Kollagenbildung im OP-Gebiet Erhöht die Inzidenz von postoperativen Wundinfektionen

20 HELIOS Kliniken GmbH 25.September 2008 Robert Henker Folie: 20 Komplikationen der PHT -Verlängerte Relaxantienwirkung => verlängerter Aufenthalt im AWR, ggf. postoperative Atemstörungen -Häufigeres postoperatives Zittern => AMV, pO2, Erhöhung des intrazerebralen, -okularen, -thorakalen, -abdominalen Druckes -Unangenehm vom Patienten empfunden (PONV+Shivering) -Verlängerte KKH-Verweildauer führt zu => Erhöhte Kosten

21 HELIOS Kliniken GmbH 25.September 2008 Robert Henker Folie: 21 Vermeidung der PHT Jede OP, die länger als 30min geht, führt ohne Hypothermieschutz zum Auskühlen des Patienten < 36°C Bei jeder OP mit einer Dauer > 30min sollte ein adäquates Wärmemanagement erfolgen!!! Messung der Temperatur: - richtige Platzierung der Temperatursonde im Nasopharynx (Schleimhautkontakt) - Temperaturmessung im Rektum gilt als ungenau und träge - weitere Möglichkeiten zur T-Messung: Pulmonalarterie, Ösophagus, Blase, Tympanon

22 HELIOS Kliniken GmbH 25.September 2008 Robert Henker Folie: 22 Wärmeprotektion (WP) Interne WP: Zufuhr von Aminosäurelösungen (Wirkung im Körper) Externe WP:Konvektiver Luftwärmer (Wirkung von außerhalb) Aktive WP:Zufuhr von Wärme Passive WP:reine Protektion (Isolation) Ein wärmeprotektives Verfahren wird erst dann als effektiv bezeichnet, wenn es die Wärmebilanz um 30-40W beeinflußt.

23 HELIOS Kliniken GmbH 25.September 2008 Robert Henker Folie: 23 Möglichkeiten der Wärmeprotektion Erhöhung der Raumtemperatur: sinnvoll ab 26°C (meist bei Kindern) Atemgasklimatisierung: wenig effektiv (max 6W) Ösophaguswärmer: zu kleine Fläche, geringer T-gradient Heizmatten unter dem Rücken: Wärmefluss max. 18W, da Verluste über Rücken nur 3-4W => eher ineffektive Maßnahme (Bilanz max. +14W) Heizmatten auf dem Körper: abhängig von der bedeckten Oberfläche meist nicht praktikabel und unhygienisch

24 HELIOS Kliniken GmbH 25.September 2008 Robert Henker Folie: 24 Möglichkeiten der Wärmeprotektion Konvektive Luftwärmer:- hat sich weitgehend durchgesetzt - Luft durch ein Gebläse in spezielle Decken geleitet verteilt sich um die bedeckte Körperpartie und entweicht an der Unterseite des Deckensystems - effektive Methode, wenn A groß Oberkörper: Bilanzänderung bis +60W Unterkörper: Bilanzänderung bis +88W Dennoch ist die erzielte Bilanzänderung nicht ausreichend um eine Normothermie zu garantieren.

25 HELIOS Kliniken GmbH 25.September 2008 Robert Henker Folie: 25 Wärmeprotektion Isolation:- wenn mehrlagig, dann effektiv (bei kurzen OP´s Verluste bis zu 30% reduzierbar) - wenn möglich vorgewärmt Infusionswärmer:- mindert den Wärmeverlust durch zugeführte Infusionen, eine Wärmezufuhr ist nicht möglich Präoperativ AS: - 480kJ/2h - wahrsch. effektiv - steigert Stoffwechsellage => KKT steigt an - kostenintensiv und zuverlässiger OP-Ablauf nötig

26 HELIOS Kliniken GmbH 25.September 2008 Robert Henker Folie: 26 Fazit Zur Gewährleistung einer Normothermie (<36°C) ist ein aktives Wärmemanagement notwendig!! Perioperativ gibt es zur Zeit keine praktikable adäquate Möglichkeit einen hypothermen Patienten zu erwärmen Präoperative Erhöhung der Wärmemenge in der Peripherie schützt vor PHT (niedriger Gradient zw. KK und KP) optimale Dauer der Vorwärmung: 30-60min intraoperativ isolieren und großflächig aktiv wärmen Hypotherme Patienten nachbeatmen und bis 36°C aufwärmen

27 HELIOS Kliniken GmbH 25.September 2008 Robert Henker Folie: 27 Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit


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