Perioperatives Wärmemanagement Anästhesist 12/2006 Robert Henker

Präsentation zum Thema: "Perioperatives Wärmemanagement Anästhesist 12/2006 Robert Henker"—  Präsentation transkript:

1 Perioperatives Wärmemanagement Anästhesist 12/2006 Robert Henker

2 Perioperative Hypothermie (PHT)
Perioperatives Absinken der KKT < 36° Wundheilungsstörungen Gerinnungsstörungen Erhöhte Blutverluste/ erhöhter Transfusionsbedarf Kreislaufdysregulationen/ kardiopulm. Komplik. Verlängerter Aufenthalt im WAR erhöhte Kosten 25.September 2008 Robert Henker

3 Ursachen der Hypothermie
Ziel des Vortrages Ursachen der Hypothermie Wichtigsten Wärmeprotektionsverfahren und deren Wertigkeit Durchführung eines sinnvollen Wärmemanagements 25.September 2008 Robert Henker

4 Der Mensch ist ein homoiothermes Wesen
KKT unabhängig von Umgebung zwischen 36,5 und 37°C Tagesrhythmus: 3:00Uhr nachts niedrigste, früher Nachmittag höchste Temperaturen CAVE: Frauen!! 25.September 2008 Robert Henker

5 Wärme – und Kälteneurone aus Area präoptica (20%)
Wärmeregulation Afferenzen im hinteren Hypothalamus von: Wärme – und Kälteneurone aus Area präoptica (20%) aus anderen Gehirnteilen (20%) aus dem Rückenmark (20%) Abdomen (25%) Haut (15%) Verarbeitung ín thermoresponsiven Zellen der Area hypothalamica posterior mittels unterschiedlichster Transmittersysteme: Histamin, NA, Dopamin, Serotonin, Ach, PGL E1 25.September 2008 Robert Henker

6 Physiologische Reaktion bei Abkühlung
Thermoregulatorische Vasokonstriktion (NA-vermittelte Wirkung an alpha-1-Rezept.) Abkühlung der Haut Verringerung die Temp.-diff. (Haut/Umgebung) Verringerung der Wärmeabgabe Umverteilung des venösen Rückstroms Rückfluß vermehrt durch tiefe Hautvenen (weniger durch oberfl. Venen) Hier Wärmeaustausch mit benachb. Arterien besser möglich Funktionelle Trennung zwischen Körperkern und Körperperipherie ggf. Kältezittern 25.September 2008 Robert Henker

7 Physikalische Grundlagen
Temperatur wird von uns als Zustand empfunden SI: K, Medizin: °C mittlere kinetische Energie der Teilchen eines Körpers Wärmefluss Wärmemenge Q/Zeit t/ Fläche A Watt/qm Wärmekap. Vermögen eines Körpers Wärme zu kJ/C°· kg speichern wieviel Energie muss einem Körper zugeführt werden um die Temperatur um 1°C zu erhöhen 25.September 2008 Robert Henker

8 Mechanismen des Wärmeaustauschs
Immer vom Ort der höheren zum Ort der niedrigeren Energie 4 Mechanismen: Konduktion Wärmeaustausch nur zw. Festkörpern (Wassermatte/Körper) Konvektion in Gasen oder Flüssigkeiten, Molekühle ändern ihren Standort („laminar air flow“) Radiation Übertragung durch elektromagn. Wellen (IR-C-Wärmestrahler) Evaporation Wärmeabgabe durch Verdunsten (OP-Gebiet) 25.September 2008 Robert Henker

9 Q=ΔT·h·A Was beeinflusst den Wärmeaustausch
Der Energiegradient (bei der Evaporation ist es die Wasserdampfpartialdruckdiff.) Der Wärmeaustauschkoeffizient h Die Fläche über der der Wärmeaustausch stattfindet Q=ΔT·h·A Es besteht somit ein linearer Zusammenhang zwischen Wärmefluss/A und Temperaturgradient (Konduktion) 25.September 2008 Robert Henker

10 Aktuelle Studien haben 4 Faktoren gefunden
Entstehung der PHT Aktuelle Studien haben 4 Faktoren gefunden Präoperative KKT Das Ausmaß des operativen Eingriffes Intraoperative Flüssigkeitsumsatz Postoperative SAPS-II-Score (Krankheitsschwere) Hohe präoperative KKT = signifikanter Schutzfaktor vor PHT !!! dies wird im klinischen Alltag deutlich unterschätzt !!! 25.September 2008 Robert Henker

11 Präoperative KKT in Abhängigkeit von der Tageszeit würde man eine KKT von 36,5 bis 37°C erwarten In der Realität deutlich niedriger: Michell et. Al. im Median: 36,4°C (d.h. 50% präop. KKT < 36,4°C) am häufigsten wurden präop. KKT von 36,1 und 36,2°C gefunden d.h.: ohne präop. Wärmen ist eine Hypothermie nicht zu verhindern ältere Patienten reagieren auf Kältestress mit einer abgeschwächten thermoregulatorischen Vasokonstriktion 25.September 2008 Robert Henker

12 Erkrankungen die zur/vor PHT …
… prädisponieren: Diab.mell., Querschnitt, cerebr. Erkrankungen, Hypothyreose, Kachexie Vormedikation: Neuroleptika (Schizophrenie) …schützen: - Adipositas, Hyperthyreose, arterielle Hypertonie, präoperatives Fieber Vormedikation: Antidepressiva, niedrigdos. Prämed mit Benzos Atropin (Stoffwechselsteigerung, Cave: KHK; Aortenklappenstenose!) 25.September 2008 Robert Henker

13 Allgemeinanästhesie 1.Stunde: rascher Abfall der KKT
- verursacht durch rasche Wärmeumverteilung aus dem Kern in die Peripherie (Abfall bis zu 1,6°C) - Anästhesie => periphere Vasodilatation => Aufhebung der thermoreg. Vasokonstriktion - Wärmeabstrom aus dem KK in die Peripherie => KK kühlt ab, Wärmegehalt Arme und Beine nimmt zu - Treibende Kraft ist die Temperaturgradient. zw. KK und KP (ausgekühlter Patient vs. Vorgewärmter Patient) Propofol: starke Vasodilatation Sevofluran: geringe Vasodilatation 25.September 2008 Robert Henker

14 2.-3. Stunde: Lineare Phase = Plateauphase (negat. Bilanz)
- verlangsamter Abfall der KKT - körpereigene Wärmeproduktion: 70-80W/h (in Narkose bis 40% reduziert) Verluste: Rücken (Konduktion): 3-5W Radiation und Konvektion: 11W/qm pro °C ΔT Evaporation: 4W (5% des Ruheumsatzes) → Hauttemp: 32°C und OP-Temp: 21°C => 160W Wärmeverlust/1,34 qm Haut(A) → Verluste über die Atemwege via Evaporation: 10W → pro 1000ml Infusionslösung ca. 16W Wärmeverlust (bei niedrigen Infusionsraten (100ml/h) ca. 2W) → Evaporation aus dem OP-Feld: max. 50W 25.September 2008 Robert Henker

15 Plateauphase bei längeren Op´s:
bei weiterhin bestehenden Wärmeverlusten greift zunehmend die thermoregulatorische Vasokonstriktion Stabilisierung der KKT mit konsekutivem Abfall der Temperatur in der Körperperipherie aufgrund der Negativbilanz 25.September 2008 Robert Henker

16 Bilanz eines Patienten in Narkose und Wärmeprotektion
25.September 2008 Robert Henker

17 Spinalanästhesie Sympathikolyse und periphere Vasodilatation führen zur Wärmeumverteilung in die betäubten Bereiche Die thermoreg. Vasokonstriktion an der oberen Extremität kann die Verluste nicht kompensieren Der Hypothalamus bekommt eine „hohe Hauttemperatur“ in der Peripherie gemeldet => die thermoreg. Gegenmechanismen werden nach unten reguliert Wärmeumverteilung geschieht bei SPA schneller als bei der PDA Aus thermoregulatorischer Sicht ist die Kombination von ausgedehnter PDA und Allgemeinanästhesie eher ungünstig 25.September 2008 Robert Henker

18 Komplikationen der PHT
Frank et al.: kardiale Risikopatienten wiesen vermehrt - instab. AP-Anfall, MI, Herzstillstand, VT´s Diese kardialen Ereignisse sind zur Zeit die führenden Todesursachen in der direkten postoperativen Phase! Dies verdeutlicht die Bedeutung des perioperativen Wärmemanagements. Gerinnungssystem auf 2 Ebenen gestört - reversible Störung der Thrombozytenaggregation (vermind. Enzymaktivität der Thromboxan-A2 Synthetase) - plasmatische Gerinnung arbeitet temperaturabhängig (PTT: 37° - 36sec.; 34° - 40sec.; 31° - 46sec.) => erhöhtes Blutungsrisiko mit vermehrtem Transfusionsbedarf 25.September 2008 Robert Henker

19 Komplikationen der PHT
Wundheilung und –infektion: - die thermoreg. Vasokonstriktion setzt in der direkten postoperativen Phase (keine Anästhesie) wieder ein => Abkühlung der Körperperipherie und Abfall des subkutanen Sauerstoffpartialdruckes - verminderten Funktion von Lympho- und Granulozyten und damit zu einer immunologischen Störung (verringerte Chemotaxis, Phagozytose, geringere Bildung von Sauerstoffradikalen) - verringerte Kollagenbildung im OP-Gebiet Erhöht die Inzidenz von postoperativen Wundinfektionen 25.September 2008 Robert Henker

20 Komplikationen der PHT
Verlängerte Relaxantienwirkung => verlängerter Aufenthalt im AWR, ggf. postoperative Atemstörungen Häufigeres postoperatives Zittern => AMV↑, pO2 ↓, Erhöhung des intrazerebralen, -okularen, -thorakalen, -abdominalen Druckes Unangenehm vom Patienten empfunden (PONV+Shivering) Verlängerte KKH-Verweildauer führt zu => Erhöhte Kosten 25.September 2008 Robert Henker

21 Vermeidung der PHT Jede OP, die länger als 30min geht, führt ohne „Hypothermieschutz“ zum Auskühlen des Patienten < 36°C Bei jeder OP mit einer Dauer > 30min sollte ein adäquates Wärmemanagement erfolgen!!! Messung der Temperatur: - richtige Platzierung der Temperatursonde im Nasopharynx (Schleimhautkontakt) - Temperaturmessung im Rektum gilt als ungenau und träge - weitere Möglichkeiten zur T-Messung: Pulmonalarterie, Ösophagus, Blase, Tympanon 25.September 2008 Robert Henker

22 Wärmeprotektion (WP) Interne WP: Zufuhr von Aminosäurelösungen (Wirkung im Körper) Externe WP: Konvektiver Luftwärmer (Wirkung von außerhalb) Aktive WP: Zufuhr von Wärme Passive WP: reine Protektion (Isolation) Ein wärmeprotektives Verfahren wird erst dann als effektiv bezeichnet, wenn es die Wärmebilanz um 30-40W beeinflußt. 25.September 2008 Robert Henker

23 Möglichkeiten der Wärmeprotektion
Erhöhung der Raumtemperatur: sinnvoll ab 26°C (meist bei Kindern) Atemgasklimatisierung: wenig effektiv (max 6W) Ösophaguswärmer: zu kleine Fläche, geringer T-gradient Heizmatten unter dem Rücken: Wärmefluss max. 18W, da Verluste über Rücken nur 3-4W => eher ineffektive Maßnahme (Bilanz max. +14W) Heizmatten auf dem Körper: abhängig von der bedeckten Oberfläche meist nicht praktikabel und unhygienisch 25.September 2008 Robert Henker

24 Möglichkeiten der Wärmeprotektion
Konvektive Luftwärmer: - hat sich weitgehend durchgesetzt - Luft durch ein Gebläse in spezielle Decken geleitet verteilt sich um die bedeckte Körperpartie und entweicht an der Unterseite des Deckensystems - effektive Methode, wenn A groß Oberkörper: Bilanzänderung bis +60W Unterkörper: Bilanzänderung bis +88W Dennoch ist die erzielte Bilanzänderung nicht ausreichend um eine Normothermie zu garantieren. 25.September 2008 Robert Henker

25 Wärmeprotektion Isolation: - wenn mehrlagig, dann effektiv (bei kurzen OP´s Verluste bis zu 30% reduzierbar) - wenn möglich vorgewärmt Infusionswärmer: - mindert den Wärmeverlust durch zugeführte Infusionen, eine Wärmezufuhr ist nicht möglich Präoperativ AS: kJ/2h - wahrsch. effektiv - steigert Stoffwechsellage => KKT steigt an - kostenintensiv und zuverlässiger OP-Ablauf nötig 25.September 2008 Robert Henker

26 Fazit Zur Gewährleistung einer Normothermie (<36°C) ist ein aktives Wärmemanagement notwendig!! Perioperativ gibt es zur Zeit keine praktikable adäquate Möglichkeit einen hypothermen Patienten zu erwärmen Präoperative Erhöhung der Wärmemenge in der Peripherie schützt vor PHT (niedriger Gradient zw. KK und KP) optimale Dauer der Vorwärmung: 30-60min intraoperativ isolieren und großflächig aktiv wärmen Hypotherme Patienten nachbeatmen und bis 36°C aufwärmen 25.September 2008 Robert Henker

27 Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit 25.September 2008 Robert Henker