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Folie: 1 HELIOS Kliniken GmbH Einsatz von Gerinnungsfaktoren Folie: 1 HELIOS Kliniken GmbH 17. Juli 2008 Achim Spenner HELIOS Kliniken GmbH Achim Spenner.

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1 Folie: 1 HELIOS Kliniken GmbH Einsatz von Gerinnungsfaktoren Folie: 1 HELIOS Kliniken GmbH 17. Juli 2008 Achim Spenner HELIOS Kliniken GmbH Achim Spenner

2 Folie: 2 HELIOS Kliniken GmbH Gerinnungsphysiologie Folie: Juli 2008 Achim Spenner HELIOS Kliniken GmbH Verletzung der Gefäßwand >> subendotheliales Gewebe exponiert >> Entfaltung des v. Willebrand-Faktors >> Thrombozytenadhäsion Thrombozytenaktivierung Thrombozytenaggregation Primäre Hämostase

3 Folie: 3 HELIOS Kliniken GmbH Gerinnungsphysiologie Folie: Juli 2008 Achim Spenner HELIOS Kliniken GmbH Sekundäre Hämostase Hoffman M, Monroe DM 2001 A cell based modell of hemostasis Throm Haemost 85:958-66

4 Folie: 4 HELIOS Kliniken GmbH Gerinnungsphysiologie

5 Folie: 5 HELIOS Kliniken GmbH Gerinnungssanamnese Folie: Juli 2008 Achim Spenner HELIOS Kliniken GmbH Gerinnungshemmende Medikamenteneinnahme Erkrankungen mit erhöhter Blutungsneigung Nichtoperative Blutungsereignisse Blutungen im Rahmen von Operationen Familienanamnese Koscielny J. et al Clin Appl Thromb Hemost 10: (2004)

6 Folie: 6 HELIOS Kliniken GmbH Labordiagnostik Folie: Juli 2008 Achim Spenner HELIOS Kliniken GmbH Thrombozytenzahl

7 Folie: 7 HELIOS Kliniken GmbH Labordiagnostik Folie: Juli 2008 Achim Spenner HELIOS Kliniken GmbH

8 Folie: 8 HELIOS Kliniken GmbH Labordiagnostik Folie: Juli 2008 Achim Spenner HELIOS Kliniken GmbH Thrombozytenzahl Fibrinogen Faktor 13 Thrombozytenfunktion v.-W-F Einzelfaktoren…

9 Folie: 9 HELIOS Kliniken GmbH Akuter Blutverlust Folie: Juli 2008 Achim Spenner HELIOS Kliniken GmbH Blutvolumen ca ml/kg KG >> ca ml Blut bis 750 ml Blutverlust (< 15%) gute Kompensation über: venöse Kapazitätsgefäße Mobilisation von Flüssigkeit aus dem Interstitium bis 1500 ml Blutverlust (15-30%) Tachykardie, Tachypnoe, Hypotonie (MAD = HZV x SVR)

10 Folie: 10 HELIOS Kliniken GmbH Akuter Blutverlust Folie: Juli 2008 Achim Spenner HELIOS Kliniken GmbH Verlust > 1,5 – 2 Liter (30-40%) lebensbedrohlichen Blutung Hämorrhagischer Schock: Sauerstoffangebot (D0 2 ) = (Hb x 1,34 x SaO 2 ) x HZV ( + physikalisch gelöster Sauerstoff) Gabe von Gerinnungsprodukten Wann?Welche?

11 Folie: 11 HELIOS Kliniken GmbH Labordiagnostik Folie: Juli 2008 Achim Spenner HELIOS Kliniken GmbH Diagnostik: NormwertOP-Grenzwert Hämatokrit35 – 50 % > 20 – 25 (- 30) % Thrombozytenzahl150 – 400 Gpt/l> 50 – 100 Gpt/l Quick 70 – 120 %> 50 % pTT24 – 40 sec< 50 sec Fibrinogen 2 – 4 g/l> 1 - 1,5 g/l Faktor XIII 70 – 140 %> 50% D-Dimere< 0,5 mg/dl--- Antithrombin III70 – 140 %--- Bei diffuser Blutung zusätzlich die Abnahme von v.-Willebrandfaktor + Thrombozytenfunktionstest erwägen

12 Folie: 12 HELIOS Kliniken GmbH Thrombelastographie: Globale Auskunft über die Gerinnung im Vollblut Erste Beurteilung nach 10 Minuten möglich Differenzierung thrombozytärer und plasmatischer Gerinnungsstörung Erfassung des Fibrinogenstatus Erfassung einer Hyperfibrinolyse Rotationsthrombelastographie Folie: Juli 2008 Achim Spenner HELIOS Kliniken GmbH

13 Folie: 13 HELIOS Kliniken GmbH Antifibrinolytikum Gewebeverletzung >> Freisetzung von Plasminaktivatoren >> Hyperfibrinolyse Tranexamsäure (Cyclokapron®): blockiert Plasminogen durch irreversible Bindung Dosierung: 10 – 20 mg/kg KG Reduktion der Transfusionsrate um etwa ein Drittel Henry DA et al (2001) Antifibrinoilytic use for minimising for perioperative allogenic blood transfusion Crochrane Database 1

14 Folie: 14 HELIOS Kliniken GmbH Akuter Blutverlust - Theorie Folie: Juli 2008 Achim Spenner HELIOS Kliniken GmbH Thrombozytenanzahl nach 1 fachen Blutvolumenverlust um ca. 40 % reduziert Fibrinogen als sensibelster Gerinnungsfaktor nach 1 fachem Blutvolumenverlust im kritischen Bereich (< 1 g/l) Azidose und Hypothermie schränken Gerinnung zusätzlich ein Erber WN 2002; Massive blood transfusion in the elective surgical setting; Transfus ApherSci 27: 83-92

15 Folie: 15 HELIOS Kliniken GmbH Akuter Blutverlust Folie: Juli 2008 Achim Spenner HELIOS Kliniken GmbH Hämodynamische Stabilisierung Ausgleich der Hypothermie und Azidose Fibrinogen hat keine extravasale Reserven >> Fibrinogenspiegel fällt als erster Gerinnungsfaktor als folgender Gerinnungsfaktor fällt Faktor VII Thrombozyten im kritischen Bereich nach 1,5 fachen Blutverlust

16 Folie: 16 HELIOS Kliniken GmbH Gerinnungssubstitution Welche Präparate stehen zur Verfügung? Blutprodukte (EK, FFP, Thrombozyten) Medikamente (Fibrinogen, Faktor XIII, PPSB, Antithrombin III, aktivierter Faktor VII)

17 Folie: 17 HELIOS Kliniken GmbH Erythrozytenkonzentrate Sauerstoffträger bedeutsam für Gerinnung ( Thrombusfestigkeit, Fahrraeus-Effekt ) Dosierung: 3-4 ml/kg steigern Hb um 0,6 mmol (1 EK) Indikation: Anämie Ziel:Hkt > 20% - (25 -30%) ABO, Rhesus – Kompatibilität Ungekreuzt für Notfall BG 0 Rh neg

18 Folie: 18 HELIOS Kliniken GmbH Fresh Frozen Plasma Enthält alle Aktivatoren und Inhibitoren der Gerinnung theoretisch in der Konzentration von 1 IE/ml Erwünschter/unerwünschter Volumeneffekt Eine rasche Normalisierung der Hämostase ist schlecht praktikabel Dosierung: 1 IE/kg KG steigert Gerinnungswerte um 1% 15 – 25 IE/kg KG >> minimal 4 FFP Indikation: Verlust-/Verdünnungs/-Verbrauchskoagulopathie Kompatibilität Notfall-FFP BG AB

19 Folie: 19 HELIOS Kliniken GmbH Thrombozyten < 10 Gpt Gefahr der Spontanblutung > 50 (-100) Gpt Zielwert für operative Therapie Dosierung: 1 TK steigert Thrombozytenwert um 30 Gpt/l Indikation: Verlust-/Verdünnungs-/Verbrauchskoagulopathie Thrombozytopathie ( Desmopressingabe bei ASS ) Kompatibilität: wie Erythrozytenkonzentrate

20 Folie: 20 HELIOS Kliniken GmbH Fibrinogen sensibelster Gerinnungsfaktor Ziel: Plasmakonzentration > 1 g/l Indikation: Angeborener/erworbener Fibrinogenmangel Dosierung: Verabreichte Menge: 40 ml/kg x kg KG x erwünschter Anstieg >> 3 – 6 g Erwachsenendosis

21 Folie: 21 HELIOS Kliniken GmbH Faktor XIII (fibrinstabilisierender Faktor) Indikation: Bei persistierender Blutung und stattgehabtem Gerinnungsausgleich Dosierung:1 IE/kg KG erhöht Plasmaaktivität um 1-2 %

22 Folie: 22 HELIOS Kliniken GmbH PPSB Enthält die Faktoren II, VII, IX, X (1972) + Inhibitoren Protein C/S/Z und Antithrombin III Hohe Thrombogenität, keine Bolusgabe Enthält Heparin >> cave HIT II Indikation: erworbener Mangel des Prothrombinkomplexes Lebersynthesestörung mit Blutungsneigung Dosierung: 1IE/kg KG steigert Quickwert um 1- (2) %

23 Folie: 23 HELIOS Kliniken GmbH Antithrombin III der wichtigste physiologische Inhibitor der plasmatischen Gerinnung Indikation: Anhebung des AT-Spiegels vor PPSB-Gabe Verbrauchskoagulopathie Eklampsie, HELLP-Syndrom Heparinresistenz Thrombembolie bei nephrotischem Syndrom/ Lebertransplantation Dosierung: 1 IE/kg KG steigert ATIII-Spiegel um 1% Ziel: Plasmaaktivität von 80%

24 Folie: 24 HELIOS Kliniken GmbH Novo Seven Aktivierter Faktor VII a Indikation: massive Blutung, die weder durch Gabe von Gerinnungspräparaten noch durch chirurgische Maßnahmen zu stillen ist Fibrinogen > 1g/l Thrombozyten > 100 Gpt/l pH > 7,20 Dosierung: Initialdosis 120 µg/kg über 2 -5 Minuten Nach Min bei Bedarf Folgedosis 100 µg/kg

25 Folie: 25 HELIOS Kliniken GmbH ICB unter Marcumartherapie Notfallindikation zur dekompressiven Kraniotomie bei intracerebraler Blutung unter Marcumartherapie Patient 180 cm, 100 kg (80 kg Idealgewicht) Quick 12% pTT 40 sec Thrombozyten 168 Gpt Antithrombin III 30% Hkt 36% Anstieg um 50% erwünscht 50 (%) x 80 (kg) = 4000 IE PPSB (entspräche ca. 15 FFP) Ziel AT III-Spiegel 50/70/80% 30 (%) x 80 (kg) 2500 IE AT III

26 Folie: 26 HELIOS Kliniken GmbH Postpartale Hämorrhagie Patientin 165 cm, 65 kg mit atoner postpartaler Blutung geschätzter Blutverlust bisher 1,5 Liter, HF 110, RR 90/60 hämodynamische Stabilisierung Diagnostik: Hkt., Thrombozyten, Quick, pTT, Fibrinogen, (Antithrombin III, D-Dimere, Faktor XIII) Kreuzblut, 4(-6) EK kreuzen, HB-Bedside 6,2 mmol/l Kein Blutungsstillstand, geschätzter Blutverlust 3 l, HB-Bedside 3,6 mmol/l Fibrinogengabe, PPSB-Gabe, wiederholte Labordiagnostik, Plasmengabe? Tranexamsäure? Novo-Seven?

27 Folie: 27 HELIOS Kliniken GmbH Zusammenfassung (I) Folie: Juli 2008 Achim Spenner HELIOS Kliniken GmbH Präoperative Gerinnungsanamnese ist sensitiver als die laborchemische Basisdiagnostik Laborchemische Basisdiagnostik : Hämatokrit, Thrombozytenzahl, pTT, Quick, Fibrinogen, Faktor XIII, D-Dimere, Antithrombin III, Thrombozytenfunktionstest, vWF Primär hämodynamische Stabilisierung bei akutem Blutverlust und Ausgleich einer Azidose und Hypothermie Fibrinogen ist der sensibelste Gerinnungsfaktor bei akutem Blutverlust Bettseitiges Monitoring mit Thrombelastographie bei akutem Blutverlust

28 Folie: 28 HELIOS Kliniken GmbH Zusammenfassung (II) Folie: Juli 2008 Achim Spenner HELIOS Kliniken GmbH FFP: 1 IE/kg KG steigert den Quickwert um ca. 1% (minimal 1-1,5l Plasmavolumen erforderlich) Faktorenkonzentrate: 1 IE/kg KG steigert Faktorenaktivität um ca. 1% Bei erfolgtem Gerinnungsausgleich und persistierender Blutung Faktor XIII bestimmen und ggf. substituieren Aktivierter Faktor VII ist indiziert bei massiver Blutung, die weder durch Gabe von Gerinnungspräparaten noch durch chirurgische Maßnahmen zu stillen ist


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