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HELIOS Kliniken GmbH Komplikationen im Kreißsaal.

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Präsentation zum Thema: "HELIOS Kliniken GmbH Komplikationen im Kreißsaal."—  Präsentation transkript:

1 HELIOS Kliniken GmbH Komplikationen im Kreißsaal

2 HELIOS Kliniken GmbH Komplikationen im Kreißsaal D. Marschall Folie: 2 Komplikationen im Kreißsaal weltweit sterben jeden Tag 1600 Frauen während der Schwangerschaft oder bei der Geburt in Industrieländern stirbt 1 von 4085 Frauen in Zentralafrika stirbt 1 von 13 Frauen (UNICEF, Jahresbericht 2008)

3 HELIOS Kliniken GmbH Komplikationen im Kreißsaal D. Marschall Folie: 3 Komplikationen im Kreißsaal Ursachen der peripartalen mütterlichen Letalität 24-28% schwere Blutungen 13-15% Infektionen/ Sepsis 12% Präeklampsie/ Eklampsie 10% thrombembolischen Komplikationen (The Sixth Report of Confidential Enquiries into Maternal Deaths in the United Kingdom)

4 HELIOS Kliniken GmbH Komplikationen im Kreißsaal D. Marschall Folie: 4 Komplikationen im Kreißsaal Erkrankungen mit anästhesiologischer Relevanz Blutungen Schwangerschaftsassoziierte Multiorganerkrankungen - Präeklampsie - Eklampsie - HELLP-Syndrom vorzeitige Plazentalösung Fruchtwasserembolie, Lungenembolie

5 HELIOS Kliniken GmbH Komplikationen im Kreißsaal D. Marschall Folie: 5 Komplikationen im Kreißsaal Einteilung der Blutungen nach zeitlichem Verlauf antepartal -ektopen Nidationen, Spontanabort, Placenta praevia, Placentalösung, Schwangerschaftsabbruch, Traumen, Sepsis, HELLP-Syndrom, Fruchtwasserembolie, Dead-Fetus-Syndrom peripartal - Uterusruptur, iatrogen bedingt bei Sectio caesarea postpartal - atone Uterusnachblutung, unvollständige Plazentalösung, Plazentareste, Verletzung der Geburtswege, Hemmkörperhämophilie

6 HELIOS Kliniken GmbH Komplikationen im Kreißsaal D. Marschall Folie: 6 Komplikationen im Kreißsaal Im Jahr Millionen postpartale Blutungen (nach WHO: Blutverlust > 500 ml nach vaginaler Geburt; >1000 ml nach Sectio caesarea) davon Todesfälle weltweit

7 HELIOS Kliniken GmbH Komplikationen im Kreißsaal D. Marschall Folie: 7 Komplikationen im Kreißsaal Veränderungen der Hämostase während der Schwangerschaft - Blutvolumen der Mutter erhöht (30-35%) - Plasmavolumen erhöht (40-45% - Fibrinogenkonzentration erhöht (2-bis 3-fach) - FVII, FVIII, FIX, FX, FXII erhöht ( %) - Thrombozytenzahl bleibt häufig normal, aber verbesserte Funktion (erhöhte von-Willebrand-Konzentration bis 400%)

8 HELIOS Kliniken GmbH Komplikationen im Kreißsaal D. Marschall Folie: 8 Komplikationen im Kreißsaal - Antikoagulatorisch wirkende Proteine C und S reduziert - erhöhte Resistenz gegen aktiviertes Protein C insgesamt aktiviertes Gerinnungssystem (Thromboserate bei Schwangeren 5- bis 6-fach erhöht) Normalisierung des Gerinnungssystems 6 Wochen post partum

9 HELIOS Kliniken GmbH Komplikationen im Kreißsaal D. Marschall Folie: 9 Komplikationen im Kreißsaal Atone Uterusblutung, Uterusatonie postpartaler, fulminanter Blutungsnotfall pathophysiologisch unzureichende Konstriktion des Uterus und der Gefäße während oder nach der Plazentalösung Grad I ml Grad II ml Grad III >1500ml

10 HELIOS Kliniken GmbH Komplikationen im Kreißsaal D. Marschall Folie: 10 Komplikationen im Kreißsaal Häufigkeitsverteilung Blutungsursache Anteil an der Gesamtheit postpartaler Blutungen Atonische Blutungen 75-83% Geburtstrauma 8-19% Plazentalösungsstörungen 6-8% sek. Verbrauchsblutung selten Blutungsneigungen selten (vWJ-Syndrom, Hämphilien, Vaskulopathien)

11 HELIOS Kliniken GmbH Komplikationen im Kreißsaal D. Marschall Folie: 11 Komplikationen in Kreißsaal Risikofaktoren schneller Geburtsverlauf unvollständiger Plazentaabgang atone Blutung in Anamnese Mehrlingsschwangerschaft Polyhydramnion Uterus myomatosus Amnioninfektionssyndrom

12 HELIOS Kliniken GmbH Komplikationen im Kreißsaal D. Marschall Folie: 12 Komplikationen im Kreißsaal Problematik hohe Durchblutung des Uterus und Geburtskanals im letzten Trimenon Durchflussvolumen des uterinen Gefäßbettes beträgt ml/min (normal 50ml/min) Blutverlust von 1-2 Liter in wenigen Minuten möglich

13 HELIOS Kliniken GmbH Komplikationen im Kreißsaal D. Marschall Folie: 13 Komplikationen im Kreißsaal Problematik Blutverluste bis zu 1 Liter meist ohne klinische Symptomatik Schwangere entwickeln seltener klassische Symptome eines Volumenmangelschocks Gefahr: mütterliche Tachykardien auf peripartalen Schmerz oder Stress zurückgeführt Ansammlung von bis zu 1 Liter Blut im atonen Uterus möglich Ausmaß der geburtshilflichen Blutung wird häufig unterschätzt

14 HELIOS Kliniken GmbH Komplikationen im Kreißsaal D. Marschall Folie: 14 Komplikationen im Kreißsaal Symptomatik der gut kontrahierte Uterus ist hart Fundus in Nabelhöhe etwas seitlich tastbar Bei Atonie schlaffer großer Uterus weit über Nabel schwallartiger Abgang von dunkelrotem Blut vaginal

15 HELIOS Kliniken GmbH Komplikationen im Kreißsaal D. Marschall Folie: 15 Komplikationen im Kreißsaal Therapie: Ziel: Stoppen der Blutung Vermeidung eines operativen Eingriffs (Hysterektomie) im hämorrhagischen Schock Nach Ausschluss einer Verletzung der Geburtswege und gleichzeitiger Volumengabe sofortige Uterustonisierung: Oxytocin 3-6 IE langsam i.v. Methergin 0,2-0,5 mg langsam i.v. Infusion von 40 IE Oxytocin in 500 ml über 4h

16 HELIOS Kliniken GmbH Komplikationen im Kreißsaal D. Marschall Folie: 16 Konservative Therapie manuelle Maßnahmen zur Vasokonstriktion - lokale Kühlung, Eisblase, Blase entleeren - manuelle Funduskompression (Handgriffe nach Fritzsch und Zweifel) - eventuell Nachkürettage großlumige i.v.-Zugänge, eventuell arterielle DM Gabe von kristalloiden und kolloidalen Lösungen Sicherung der Atmung Bereitstellung von Blutprodukten, Info an Blutbank

17 HELIOS Kliniken GmbH Komplikationen im Kreißsaal D. Marschall Folie: 17

18 HELIOS Kliniken GmbH Komplikationen im Kreißsaal D. Marschall Folie: 18 Komplikationen im Kreißsaal wenn innerhalb weniger Minuten kein Sistieren der Blutung Einsatz von Prostaglandinen Sulproston (Nalador®): Stimuliert direkt die glatte Muskulatur des Uterus HWZ 2h überwiegend renale Ausscheidung Oxytocin-Infusion stoppen

19 HELIOS Kliniken GmbH Komplikationen im Kreißsaal D. Marschall Folie: 19 Komplikationen im Kreißsaal Dosierung Sulproston (Nalador®) 500 µg in 50 ml NaCl 0,9% Einschwemmphase: 3 min auf 50 ml/h (8,3µg/min) Reduktionsphase: 7 min auf 10 ml/h (1,6µg/min) Erhaltungsphase: 1-2 ml/h (0,16-0,32µg/min) Therapie für max h, max µg/24 h

20 HELIOS Kliniken GmbH Komplikationen im Kreißsaal D. Marschall Folie: 20 Komplikationen im Kreißsaal Nebenwirkungen: Übelkeit, Erbrechen Spasmen im Oberbauch Pulmonale Hypertonie Lungenödem Myokardischämien Bradykardie intensivmedizinische Überwachung des Patienten

21 HELIOS Kliniken GmbH Komplikationen im Kreißsaal D. Marschall Folie: 21 Komplikationen im Kreißsaal In 90% konservative Therapie erfolgreich, bei Persistieren der Blutung invasive Verfahren: - Kürettage - B-Lynch-Nähte - Ligatur der Art. Uterina, Art. Iliacae internae - postpartale Hysterektomie - Klemmung der Bauchaorta - event. notfallmäßiges Gefäßcoiling bei weiter- bestehender Blutung durch Neuroradiologen

22 HELIOS Kliniken GmbH Komplikationen im Kreißsaal D. Marschall Folie: 22 Komplikationen im Kreißsaal Ausschluß einer peripartalen Hyperfibrinolyse - Gabe von Aprotinin (Cave: schwere Anaphylaxie) oder - Gabe von Tranexamsäure (1-2 g i.v.)

23 HELIOS Kliniken GmbH Komplikationen im Kreißsaal D. Marschall Folie: 23 Komplikationen im Kreißsaal Stärkung der Endstrecke Thrombozytensubstitution - initial 2 TK - Thrombozytenzahl > Fibrinogensubstitution - Stoßtherapie mit 4-6-(8) g Fibrinogen - Zielparameter: 1,5g/l

24 HELIOS Kliniken GmbH Komplikationen im Kreißsaal D. Marschall Folie: 24 Komplikationen im Kreißsaal Optimierung der plasmatischen Gerinnnung FFP-Substitution (bis zu 30ml/kg KG) Gabe von PPSB (initial bis zu IE/kg KG) (kein PPSB bei HIT) Bestimmung von AT III, event. Substitution

25 HELIOS Kliniken GmbH Komplikationen im Kreißsaal D. Marschall Folie: 25 Komplikationen im Kreißsaal Rescue-Therapie Gabe von rekombinantem FVIIa (Novoseven ®) µg/kg KG initial i.v. über 2-5 min - massive Thrombingenerierung und Bildung eines stabilen Fibringerinnsels - Off Label-Use bei lebensbedrohlichen Blutungen - Nachsubstitution alle 2-3 h Faktor XIII IE, Ziel: FXIII> 60% Desmopressin (6Amp. Über 30 min i.v.) bei vWS

26 HELIOS Kliniken GmbH Komplikationen im Kreißsaal D. Marschall Folie: 26 Komplikationen im Kreißsaal Therapeutische Grundvoraussetzungen Normothermie pH > 7,2 Hämatokrit > 25% Normokalziämie

27 HELIOS Kliniken GmbH Komplikationen im Kreißsaal D. Marschall Folie: 27 Komplikationen im Kreißsaal Definitionen und Symptome Präeklampsie RRsyst.>140mmHg, RRdia.>90mmHg Proteinurie > 3,0 g/d Kopfschmerzen, Sehstörungen epigastrische Schmerzen Oligurie

28 HELIOS Kliniken GmbH Komplikationen im Kreißsaal D. Marschall Folie: 28 Komplikationen im Kreißsaal Eklampsie - zusätzlich zu Symptomen der schweren Präeklampsie tonisch-klonische Krampfanfälle -Auftreten prä-, intra-, postpartal bis 7 d HELLP-Syndrom - Haemolysis (LDH> 600) - Elevated Liver Enzymes (ASAT>2µmol/l) - Low Platelet count (< )

29 HELIOS Kliniken GmbH Komplikationen im Kreißsaal D. Marschall Folie: 29 Komplikationen im Kreißsaal Gehirn Leber Nieren Herz Gerinnung Präeklampsie Eklampsie HELLP-Syndrom

30 HELIOS Kliniken GmbH Komplikationen im Kreißsaal D. Marschall Folie: 30 Komplikationen im Kreißsaal Daten zur Häufigkeit Inzidenz der Präeklampsie: 3-5% der Nulliparae 0,5% der Multiparae Inzidenz der Eklampsie: 0,2-0,5% aller Schwangerschaften mütterliche Mortalität bis 2% fetale Mortalität bis zu 12% Inzidenz des HELLP-Syndroms: 10-14% der Präeklampsiefälle 30% der Eklampsiefälle mütterliche Mortalität 3-5% fetale Mortalität bis zu 15%

31 HELIOS Kliniken GmbH Komplikationen im Kreißsaal D. Marschall Folie: 31 Komplikationen im Kreißsaal Risikofaktoren für Präeklampsie/Eklampsie Altersextreme bei Erstschwangerschaft ( 40J.) Heterologe Insemination, Eizell- oder Embryospende Mehrlingsschwangerschaften Erkrankungen der Mutter mit Gefäßbeteiligung Autoimmunerkrankungen Genetische Disposition Faktoren, die das Risiko senken Blande Anamnese (mit demselben Partner) Zigarettenkonsum

32 HELIOS Kliniken GmbH Komplikationen im Kreißsaal D. Marschall Folie: 32 Komplikationen im Kreißsaal Pathogenese Freisetzung von humoralen Faktoren aus der pathologisch veränderten Plazenta führt zum Endothelzelldefekt mit erhöhter Gefäßpermeabilität, Transsudation und Fibrinablagerungen in allen Gefäßen starre, nicht dilatationsfähige Gefäße außerdem Imbalance zwischen Prostazyklin PGI2 (Vasodilatation) und Thromboxan TXA2 (Vasokonstriktion,Thrombozytenaggreagtion) generalisierter Arteriolenspasmus generalisierte (Multiorgan-) Minderperfusion

33 HELIOS Kliniken GmbH Komplikationen im Kreißsaal D. Marschall Folie: 33 Komplikationen im Kreißsaal Was ist ihnen allen gemeinsam? Präeklampsie Schwere Präeklampsie Eklampsie HELLP-Syndrom Zunehmende Funktionsstörungen von lebenswichtigen Organen

34 HELIOS Kliniken GmbH Komplikationen im Kreißsaal D. Marschall Folie: 34 Komplikationen im Kreißsaal Gehirn Leber Niere Herz Gerinnung Uteroplazentare Einheit Organtypische Reaktionen auf zunehmende Durchblutungsstörungen im Sinne einer Mikroangiopathie

35 HELIOS Kliniken GmbH Komplikationen im Kreißsaal D. Marschall Folie: 35 Komplikationen im Kreißsaal Gehirn -Petechiale Blutungen -Intrazerebrale Blutungen -Thrombosen, fibrinoide Nekrosen -Mikroinfarkte -Fokale, generalisierte Ödeme Kopfschmerzen, Schwindel Unruhe,Hyperreflexie Sehstörungen, Skotome, Amaurose Krampfanfälle Koma

36 HELIOS Kliniken GmbH Komplikationen im Kreißsaal D. Marschall Folie: 36 Komplikationen im Kreißsaal Leber -Minderperfusion -Leberzellschwellung -portale und fokale Nekrosen -Transaminasenanstieg -hyaline Ablagerungen in Lebersinusoiden -Syntheseverminderung (Gerinnungsfaktoren, Albumin) Übelkeit, Erbrechen Leberkapselschmerzen Oberbauchschmerzen Leberkapselhämatom Leberruptur

37 HELIOS Kliniken GmbH Komplikationen im Kreißsaal D. Marschall Folie: 37 Komplikationen im Kreißsaal Nieren -Intrakapilläre Schwellung der renalen Endothelzellen -Intraglomeruläre Fibrineinlagerungen -Tubuläre Nekrosen -Verminderte renale Perfusion -Verminderte glomeruläre Filtration Oligurie/Anurie Nierenversagen Proteinurie Serumkreatininerhöhung Anstieg Harnsäure

38 HELIOS Kliniken GmbH Komplikationen im Kreißsaal D. Marschall Folie: 38 Komplikationen im Kreißsaal Hämodynamik -erhöhter peripherer Gefäß- widerstand -erhöhte Kapillarpermeabilität -erniedrigter Herzindex -linksvenrikuläre Hypertrophie/ Dilatation Volumenverschiebung, Ödeme Hypovolämie erniedrigtes Plasmavolumen erhöhter Hämatokrit Linksherzinsuffizienz Ischämie/ Infarkt

39 HELIOS Kliniken GmbH Komplikationen im Kreißsaal D. Marschall Folie: 39 Komplikationen im Kreißsaal Gerinnung -Faktorenmangel (hepatisch) -Thrombozytopenie -Hypofibrinogenämie -erhöhte Fibrinspaltprodukte Gerinnungsstörung Disseminierte intravasale Gerinnung

40 HELIOS Kliniken GmbH Komplikationen im Kreißsaal D. Marschall Folie: 40 Komplikationen im Kreißsaal Lunge -erhöhte Kapillarpermeabilität -intravasale Fibrinablagerungen respiratorische Insuffizienz Lungenödem ARDS

41 HELIOS Kliniken GmbH Komplikationen im Kreißsaal D. Marschall Folie: 41

42 HELIOS Kliniken GmbH Komplikationen im Kreißsaal D. Marschall Folie: 42 Komplikationen im Kreißsaal Therapie Einzige kausale Therapie ist die Entbindung konservativ oder per Sectio Gabe vom niedrig dosiertem ASS mg ab der 12. SSW. adäquate Volumengabe kristalloide/kolloidale Lösungen antihypertensive Therapie Ziel : RR syst mmHg RR diast mmHg CAVE: Durchblutung der Plazenta!

43 HELIOS Kliniken GmbH Komplikationen im Kreißsaal D. Marschall Folie: 43 Komplikationen im Kreißsaal Antihypertensive Therapie: Urapidil (α1 Blocker) 1. Wahl zur akuten Intervention Dosierung: initial: 6,25-25mg i.v. kont.: 5-20 mg/h Dihydralazin (Nepresol ® ) Dosierung: initial 5 mg i.v. kont.: 2-20 mg/h NW: ausgeprägte RR-Abfälle, Reflextachykardien fetale Bradykardien, fetale Azidosen Muskelkrämpfe, Medikamentenfieber

44 HELIOS Kliniken GmbH Komplikationen im Kreißsaal D. Marschall Folie: 44 Komplikationen im Kreißsaal Antihypertensive Therapie: Nifidepin (Kalziumantagonist) 2. Wahl zur akuten Intervention Dosierung: initial 5 mg oral Wiederholung nach 20 min möglich Labetalol (komb. α 1 -/ β-Blocker) nur über internationale Apotheke erhältlich

45 HELIOS Kliniken GmbH Komplikationen im Kreißsaal D. Marschall Folie: 45 Komplikationen im Kreißsaal Antikonvulsive Therapie bei Eklampsie: akuter Krampfanfall - Diazepam (5-20 mg i.v.) - Lorazepam (1-2 mg i.v.) prophylaktisch - Magnesiumsulfat Mittel der Wahl Wirkung: Blockade des NMDA-Rezeptors verbesserte zerebrale Perfusion Senkung des peripheren Widerstandes Steigerung des Herzindex

46 HELIOS Kliniken GmbH Komplikationen im Kreißsaal D. Marschall Folie: 46 Komplikationen im Kreißsaal -Initialdosierung: ( unter EKG-Kontrolle) Magnesiumsulfat 2-4g i.v. über min - Erhaltungsdosis: Magnesiumsulfat 1-2g/h während der ersten 24h - Therapeutisches Ziel: Serumkonzentrationen zwischen 2-4 mmol/l - Spiegelkontrolle alle 6h nötig

47 HELIOS Kliniken GmbH Komplikationen im Kreißsaal D. Marschall Folie: 47 Komplikationen im Kreißsaal Nebenwirkungen: - Übelkeit - Schwindel - Hyporeflexie tiefer Sehnenreflexe - verlängerte neuromuskuläre Blockade nach Gabe von nichtdepol. Muskelrelaxanzien - Atemdepression über 5 mmol/l - Asystolie über 12 mmol/l Therapie: 1g Kalziumglukonat i.v.

48 HELIOS Kliniken GmbH Komplikationen im Kreißsaal D. Marschall Folie: 48 Komplikationen im Kreißsaal So... und nun? Entbindung gehört zur Therapie der Erkrankungen, sie ist oft dringlich, aber nicht notfallmäßig! Senkung des Blutdruckes ist vorrangig vor Entbindung! Regionalanästhesie ist bei Hypertonie vorteilhaft, aber CAVE-Hypovolämie bei absehbarer Blutung: Allgemeinanästhesie bevorzugen Invasives Kreislaufmonitoring so früh wie möglich Managment der Gerinnungsstörungen rechtzeitig

49 HELIOS Kliniken GmbH Komplikationen im Kreißsaal D. Marschall Folie: 49 Komplikationen im Kreißsaal So...und nun? Hauptrisiko der Präeklampsie: intrazerebrale Blutung aufgrund der Hyperperfusion des Gehirns und kapillären Lecks - präoperative RR-Senkung!!! - Fortsetzung der bisherigenTherapie, Effekte der Behandlung beachten (Relaxationsverlängerung, Atemdepression, hämodynamische Instabilität) - adäquate Volumensubstitution - soweit wie möglich Regionalanästhesie anwenden

50 HELIOS Kliniken GmbH Komplikationen im Kreißsaal D. Marschall Folie: 50 Komplikationen im Kreißsaal So...und nun? Hauptrisiko der Eklampsie: Krampfgeschehen - präoperative Blutdrucksenkung!!! - Krampfschwelle erhöhen - Allgemeinanästhesie CAVE- eventuell schwierige Intubation rapid sequence Induktion Blutdruckspitzen bei Laryngoskopie vermeiden (tiefe Narkose, kein Ketanest, Gabe von Opiaten) weniger nichtdepolarisierende Muskelrelaxanzien

51 HELIOS Kliniken GmbH Komplikationen im Kreißsaal D. Marschall Folie: 51 Komplikationen im Kreißsaal So...und nun? Hauptrisiko des HELLP-Syndroms: Leberruptur,Hämorrhagie, Verbrauchskoagulopathie - präoperative Blutdrucksenkung - Allgemeinanästhesie Cave-schwierige Intubation möglich rapid sequence Induktion - rechtzeitige Therapie der Gerinnungsstörungen und auch postoperativ Kontrolle der Gerinnung

52 HELIOS Kliniken GmbH Komplikationen im Kreißsaal D. Marschall Folie: 52 Im Zweifelsfall entscheide man sich für das Richtige Karl Kraus, Österreichischer Schriftsteller,


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