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HELIOS Kliniken GmbH Peri- und postoperative Kortisonsubstitution Ingo Kruckow Dr. Falk Schmidt HELIOS Klinikum Erfurt Klinik für Anästhesie, Intensivmedizin.

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1 HELIOS Kliniken GmbH Peri- und postoperative Kortisonsubstitution Ingo Kruckow Dr. Falk Schmidt HELIOS Klinikum Erfurt Klinik für Anästhesie, Intensivmedizin und Schmerztherapie

2 HELIOS Kliniken GmbH Peri- und postoperative Kortisonsubstitution Übersicht über Kortikoidproduktion und Effekte Laborchemische Tests Substitutionstherapie Falldarstellung unsere Standards

3 HELIOS Kliniken GmbH Peri- und postoperative Kortisonsubstitution Hypothalamus erzeugt CRH, Speicherung im Hypophysenvorderlappen CRH stimuliert dort Bildung von ACTH ACTH stimuliert Nebennierenrinde zur Bildung von Glukokortikoiden (Kortisol) Mineralokortikoiden (Aldosteron, 11-Desoxikortikosteron) Androgenen Regulierung/Rückkopplung durch Plasmaspiegel von Kortisol und Steroiden, ADH, Oxytocin, Angiotensin II, Leptin, Interleukin I, Wach-Schlaf-Zyklen

4 HELIOS Kliniken GmbH Peri- und postoperative Kortisonsubstitution Kortisol beeinflusst den Metabolismus von Proteinen Kohlenhydraten Fetten Nukleinsäuren Kortisol hat einen anti-inflammatorischen Effekt durch Inhibition von Neutrophilen- und Makrophagen-Migration mikrovaskulären Stabilisierungseffekt Kortisol beeinflusst den Gefäßtonus durch permissiven Effekt auf vasokonstriktorische Reaktion auf endo- und exogene Katecholamine

5 HELIOS Kliniken GmbH Peri- und postoperative Kortisonsubstitution Kortisolsekretion: Minimalspiegel < 140 nmol/l Maximalspiegel bis 520 nmol/l bei Stress Anstieg bis über 2000 nmol/l normale Tagesproduktion 15–30 mg (entspr. 3,75-7,5 mg Prednisolon) Halbwertszeit min

6 HELIOS Kliniken GmbH Glukokortikoide Nebenwirkungen Immunsuppression mit erhöhter Infektanfälligkeit und potentiell schwererem Verlauf von Infektionen Wundheilungsstörungen Magenulzerationen Störung des Glukosehaushaltes Peri- und postoperative Kortisonsubstitution

7 HELIOS Kliniken GmbH Peri- und postoperative Kortisonsubstitution Aldosteron: steigert Natrium- und Flüssigkeitsretention in der Niere steigert Kaliumsekretion in der Niere wird reguliert durch –Renin-Angiontensin-Aldosteron-System, besonders AT-II-Aktivität –Serum-Kalium –ACTH normale Tagesproduktion nmol ( µg) pro Tag bei Stress bis zu 1400 nmol (500 µg) pro Tag

8 HELIOS Kliniken GmbH Mineralokortikoide Nebenwirkungen Hypertonie Hypernatriämie durch Natriumretention Hypokaliämie durch Kaliumverlust Flüssigkeitsretention Eher gering durch Dexamethason, Methylprednisolon, Prednisolon Besonders ausgeprägt durch Fludrokortison und Hydrokortison Peri- und postoperative Kortisonsubstitution

9 HELIOS Kliniken GmbH NNR-Suppression durch Langzeitbehandlung mit Kortikoiden durch Überdosis oder Langzeitbehandlung zu erwarten bei Einnahme von mehr als 5 mg Prednisolon (oder äquivalent) über mehr als eine Woche Atrophie der Nebennierenrinde dadurch Reduktion der Fähigkeit zur erhöhten Exkretion als Stressreaktion Atrophie reversibel bei Therapieende (latente) Unterfunktion kann über Jahre weiter bestehen Hypophysen-/NNR-Unterfunktion auch bei Zerstörungen der Drüsen durch Blutung oder Infarkt, in Zusammenhang mit Sepsis, HIT, Verbrennungen, Trauma oder großen chirurgischen Eingriffen, post-partum auch Einzeldosen von Etomidat können zur NNR-Insuffizienz führen Peri- und postoperative Kortisonsubstitution

10 HELIOS Kliniken GmbH Symptome des akuten Kortikoidmangels Übelkeit, Erbrechen, Abdominal-/Lendenschmerzen, evtl. Diarrhoe Hyponatriämie, Hyperkaliämie Dehydratation Muskelschwäche, Myalgien Apathie, Somnolenz, Verwirrung Blutdruckabfall bis Kreislaufzusammenbruch reduzierte oder fehlende Reaktion auf Katecholamine reduzierte Reaktion auf Flüssigkeitsgabe lebensbedrohliche Addison-Krise ! Peri- und postoperative Kortisonsubstitution

11 HELIOS Kliniken GmbH Testen der adrenokortikalen Reaktionsreserve verschiedene Tests durchführbar uneinheitliche Angaben zur Aussagekraft Synacthen-Kurztest (ACTH) -Kortisolbasalspiegel bestimmen, dann 250 µg Synacthen langsam iv -30-min- und 60-min-Kortisolspiegel bestimmen -Basal-Spiegel typisch über 200 nmol/l -Anstieg um 250 nmol/l oder auf den 2-3-fachen Basalwert auf mindestens 550 nmol/l impliziert normale NNR-Funktion -Dexamethason beinflußt Test nicht -nach Hydrokortison-Gabe 24h Interval erforderlich Peri- und postoperative Kortisonsubstitution

12 HELIOS Kliniken GmbH Equivalenzdosen bezüglich der Glucocortikoidwirkung: Prednisolon (Prednisolut®) 5 mg 25 mg 50 mg Dexamethason (Fortecortin®)750 µg 3,75 mg 7.5 mg Hydrokortison 20 mg 100 mg200 mg Methylprednisolon (Urbason®) 4 mg 20 mg 40 mg Maximaldosen: Prednisolon1.000 mg am ersten Tag bis zu viermal Dexamethason 100 mg Hydrokortison 500 mg initial 2-stündlich Methylprednisolon mg 30 mg/kg, Dosis für 75kg-Pat. Peri- und postoperative Kortisonsubstitution

13 HELIOS Kliniken GmbH Unsere Standards zur Kortikoidsubstitution KAIS-Standard zur perioperativen Substitution INT-Standard bei Hypophysentumor-OPs (Wandaushang INT3) INT-Standard zur Kortisontherapie bei septischem Schock CHA-Standard von Prof. Böhms Webseite Peri- und postoperative Kortisonsubstitution

14 HELIOS Kliniken GmbH KAIS-Standard zur perioperativen Kortikoidsubstitution bei unter 1 Woche dauernden Einnahme und/oder kleinem Eingriff: –Einnahme der normalen täglichen Dosis, keine Substitution bei großen Eingriffen: –je 100 mg Hydrokortison zur Einleitung, intraoperativ und postoperativ, zusätzlich zur normalen täglichen Dosis Peri- und postoperative Kortisonsubstitution

15 HELIOS Kliniken GmbH INT-Standard zur Kortikoidsubstitution bei Hypophysentumor-OP OP-TagPrednisolon 0 – 0 – 50 – 0 iv 1. Tag post-opPrednisolon50 – 0 – 50 – 0iv 2. Tag post-opPrednisolon50 – 0 – 25 – 0iv ab 3. Tag post-opHydrocortison3 x 20 mg per os Peri- und postoperative Kortisonsubstitution

16 HELIOS Kliniken GmbH INT-Standard zur Kortikoidsubstitution bei septischem Schock: alle Patienten mit klinisch gesichertem septischen Schock: Hydrokortison 100 mg Loading Dose Hydrokortison 300 mg / Tag kontinuierlich über Perfusor bei unklarer Situation mit möglichem sept. Schock nur bei PCT > 5 ng/l nicht indiziert bei anderen Schockformen Peri- und postoperative Kortisonsubstitution

17 HELIOS Kliniken GmbH CHA-Standard zur Kortikoidsubstitution bei NNR-Insuffizienz Medikament: Hydrokortison i.v. / p.o. kleine Eingriffe: –OP-Tag: 200 mg / 24h kontinuierlich über Perfusor ab OP-Start –1. Tag 100 mg / 24h kontinuierlich –2. Tag 50 mg / 24h kontinuierlich große Eingriffe: –OP-Tag 300 mg / 24h kontinuierlich über Perfusor ab OP-Start –1.& 2. Tag 200 mg / 24h kontinuierlich –ab 3. Tag 3 x 30 mg per os –dann Reduktion über mehrere Tage bis Erhaltungsdosis von 30 mg / Tag - Fludrokortison 0,05-2 mg / Tag zur Mineralokortikoidsubstitution Peri- und postoperative Kortisonsubstitution

18 HELIOS Kliniken GmbH Fazit 300 mg Hydrokortion am OP-Tag sind allgemein als ausreichende Dosis zur Glukokortikoidsubstitution akzeptiert detaillierte Standards bezüglich Indikation wünschenswert Vereinheitlichung von KAIS- und CHA-Standards wünschenswert


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