Peri- und postoperative Kortisonsubstitution

Präsentation zum Thema: "Peri- und postoperative Kortisonsubstitution"—  Präsentation transkript:

1 Peri- und postoperative Kortisonsubstitution
Ingo Kruckow Dr. Falk Schmidt HELIOS Klinikum Erfurt Klinik für Anästhesie, Intensivmedizin und Schmerztherapie

2 Peri- und postoperative Kortisonsubstitution
Übersicht über Kortikoidproduktion und Effekte Laborchemische Tests Substitutionstherapie Falldarstellung unsere Standards

3 Peri- und postoperative Kortisonsubstitution
Hypothalamus erzeugt CRH, Speicherung im Hypophysenvorderlappen CRH stimuliert dort Bildung von ACTH ACTH stimuliert Nebennierenrinde zur Bildung von Glukokortikoiden (Kortisol) Mineralokortikoiden (Aldosteron, 11-Desoxikortikosteron) Androgenen Regulierung/Rückkopplung durch Plasmaspiegel von Kortisol und Steroiden, ADH, Oxytocin, Angiotensin II, Leptin, Interleukin I, Wach-Schlaf-Zyklen

4 Peri- und postoperative Kortisonsubstitution
Kortisol beeinflusst den Metabolismus von Proteinen Kohlenhydraten Fetten Nukleinsäuren Kortisol hat einen anti-inflammatorischen Effekt durch Inhibition von Neutrophilen- und Makrophagen-Migration „mikrovaskulären Stabilisierungseffekt“ Kortisol beeinflusst den Gefäßtonus durch „permissiven Effekt“ auf vasokonstriktorische Reaktion auf endo- und exogene Katecholamine

5 Peri- und postoperative Kortisonsubstitution
Kortisolsekretion: Minimalspiegel < 140 nmol/l Maximalspiegel bis 520 nmol/l bei „Stress“ Anstieg bis über nmol/l normale Tagesproduktion 15–30 mg (entspr. 3,75-7,5 mg Prednisolon) Halbwertszeit min

6 Peri- und postoperative Kortisonsubstitution
Glukokortikoide Nebenwirkungen Immunsuppression mit erhöhter Infektanfälligkeit und potentiell schwererem Verlauf von Infektionen Wundheilungsstörungen Magenulzerationen Störung des Glukosehaushaltes

7 Peri- und postoperative Kortisonsubstitution
Aldosteron: steigert Natrium- und Flüssigkeitsretention in der Niere steigert Kaliumsekretion in der Niere wird reguliert durch Renin-Angiontensin-Aldosteron-System, besonders AT-II-Aktivität Serum-Kalium ACTH normale Tagesproduktion nmol ( µg) pro Tag bei „Stress“ bis zu 1400 nmol (500 µg) pro Tag

8 Peri- und postoperative Kortisonsubstitution
Mineralokortikoide Nebenwirkungen Hypertonie Hypernatriämie durch Natriumretention Hypokaliämie durch Kaliumverlust Flüssigkeitsretention Eher gering durch Dexamethason, Methylprednisolon, Prednisolon Besonders ausgeprägt durch Fludrokortison und Hydrokortison

9 Peri- und postoperative Kortisonsubstitution
NNR-Suppression durch Langzeitbehandlung mit Kortikoiden durch Überdosis oder Langzeitbehandlung zu erwarten bei Einnahme von mehr als 5 mg Prednisolon (oder äquivalent) über mehr als eine Woche Atrophie der Nebennierenrinde dadurch Reduktion der Fähigkeit zur erhöhten Exkretion als Stressreaktion Atrophie reversibel bei Therapieende (latente) Unterfunktion kann über Jahre weiter bestehen Hypophysen-/NNR-Unterfunktion auch bei Zerstörungen der Drüsen durch Blutung oder Infarkt, in Zusammenhang mit Sepsis, HIT, Verbrennungen, Trauma oder großen chirurgischen Eingriffen, post-partum auch Einzeldosen von Etomidat können zur NNR-Insuffizienz führen

10 Peri- und postoperative Kortisonsubstitution
Symptome des akuten Kortikoidmangels Übelkeit, Erbrechen, Abdominal-/Lendenschmerzen, evtl. Diarrhoe Hyponatriämie, Hyperkaliämie Dehydratation Muskelschwäche, Myalgien Apathie, Somnolenz, Verwirrung Blutdruckabfall bis Kreislaufzusammenbruch reduzierte oder fehlende Reaktion auf Katecholamine reduzierte Reaktion auf Flüssigkeitsgabe lebensbedrohliche Addison-Krise !

11 Peri- und postoperative Kortisonsubstitution
Testen der adrenokortikalen Reaktionsreserve verschiedene Tests durchführbar uneinheitliche Angaben zur Aussagekraft Synacthen-Kurztest (ACTH) Kortisolbasalspiegel bestimmen, dann 250 µg Synacthen langsam iv 30-min- und 60-min-Kortisolspiegel bestimmen Basal-Spiegel typisch über 200 nmol/l Anstieg um 250 nmol/l oder auf den 2-3-fachen Basalwert auf mindestens 550 nmol/l impliziert normale NNR-Funktion Dexamethason beinflußt Test nicht nach Hydrokortison-Gabe 24h Interval erforderlich

12 Peri- und postoperative Kortisonsubstitution
Equivalenzdosen bezüglich der Glucocortikoidwirkung: Prednisolon (Prednisolut®) mg mg 50 mg Dexamethason (Fortecortin®) 750 µg ,75 mg 7.5 mg Hydrokortison mg mg 200 mg Methylprednisolon (Urbason®) mg mg 40 mg Maximaldosen: Prednisolon mg am ersten Tag bis zu viermal Dexamethason mg Hydrokortison mg initial 2-stündlich Methylprednisolon mg 30 mg/kg, Dosis für 75kg-Pat.

13 Peri- und postoperative Kortisonsubstitution
Unsere Standards zur Kortikoidsubstitution KAIS-Standard zur perioperativen Substitution INT-Standard bei Hypophysentumor-OPs (Wandaushang INT3) INT-Standard zur Kortisontherapie bei septischem Schock CHA-Standard von Prof. Böhms Webseite

14 Peri- und postoperative Kortisonsubstitution
KAIS-Standard zur perioperativen Kortikoidsubstitution bei unter 1 Woche dauernden Einnahme und/oder kleinem Eingriff: Einnahme der normalen täglichen Dosis, keine Substitution bei großen Eingriffen: je 100 mg Hydrokortison zur Einleitung, intraoperativ und postoperativ, zusätzlich zur normalen täglichen Dosis

15 Peri- und postoperative Kortisonsubstitution
INT-Standard zur Kortikoidsubstitution bei Hypophysentumor-OP OP-Tag Prednisolon 0 – 0 – 50 – 0 iv 1. Tag post-op Prednisolon 50 – 0 – 50 – 0 iv 2. Tag post-op Prednisolon 50 – 0 – 25 – 0 iv ab 3. Tag post-op Hydrocortison 3 x 20 mg per os

16 Peri- und postoperative Kortisonsubstitution
INT-Standard zur Kortikoidsubstitution bei septischem Schock: alle Patienten mit klinisch gesichertem septischen Schock: Hydrokortison 100 mg Loading Dose Hydrokortison 300 mg / Tag kontinuierlich über Perfusor bei unklarer Situation mit möglichem sept. Schock nur bei PCT > 5 ng/l nicht indiziert bei anderen Schockformen

17 Peri- und postoperative Kortisonsubstitution
CHA-Standard zur Kortikoidsubstitution bei NNR-Insuffizienz Medikament: Hydrokortison i.v. / p.o. kleine Eingriffe: OP-Tag: mg / 24h kontinuierlich über Perfusor ab OP-Start 1. Tag 100 mg / 24h kontinuierlich 2. Tag mg / 24h kontinuierlich große Eingriffe: OP-Tag 300 mg / 24h kontinuierlich über Perfusor ab OP-Start 1.& 2. Tag mg / 24h kontinuierlich ab 3. Tag 3 x 30 mg per os dann Reduktion über mehrere Tage bis Erhaltungsdosis von 30 mg / Tag - Fludrokortison 0,05-2 mg / Tag zur Mineralokortikoidsubstitution

18 Fazit 300 mg Hydrokortion am OP-Tag sind allgemein als ausreichende Dosis zur Glukokortikoidsubstitution akzeptiert detaillierte Standards bezüglich Indikation wünschenswert Vereinheitlichung von KAIS- und CHA-Standards wünschenswert