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Veröffentlicht von:Gretel Egelhoff Geändert vor über 10 Jahren
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Harnwegsinfektion Dr. Rainer Gattringer
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Harnwegsinfektion (HWI)
Sehr häufige Infektion: - zweithäufigste Infektion weltweit - Hälfte aller Frauen weltweit haben im Laufe ihres Leben eine HWI - bei 30% rezidivieren diese Infektionen - häufigste nosokomiale Infektion - dritthäufigste Infektion auf Intensivstationen
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Harnwegsinfektion (HWI)
USA: - 7 Millionen Fälle von akuten HWI jährlich - jährliche Kosten: 1 Billion US-Dollar
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Harnwegsinfektion (HWI)
Potentiell gefährliche Infektion: Urosepsis!!!!
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Harnwegsinfektionen/Einteilung
Unkomplizierte Harnwegsinfektionen - normale Nierenfunktion - normal funktionierender Harntrakt Komplizierte Harnwegsinfektionen - Urodynamik infolge antomischer o. funktioneller Anomalien gestört - Vorliegen von Nierenfunktionsstörungen - Grunderkrankungen, die HWI begünstigen
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Unkomplizierte Harnwegsinfektion (normale Nierenfunktion; normal funktionierender Harntrakt) am häufigsten betroffen: Frauen Prof. F. Thalhammer 2003
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Symptome beim HWI Unterer HWI - Dysurie (Schmerzen beim Urinieren)
- Pollakisurie (häufige Entleerung kleiner Harnmengen) - (Fieber, subfebrile Temperaturen)
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Symptome beim HWI Oberer HWI
- Fieber - Druckdolentes Nierenlager/Flankenschmerz - Dysurie (Schmerzen beim Urinieren) - Pollakisurie (häufige Entleerung kleiner Harnmengen)
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Symptome beim HWI Unterschiede zur Vaginitis und Urethritis
- Plötzlicher Beginn - Schmerzen über der Symphyse - Schmerzen „untere“ Wirbelsäule - Hämaturie (40%)
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Diagnostik beim HWI Positiver Harnstreifen (Leukoz. +; Nitrit +)
= gesicherter HWI Negativer Harnstreifen = HWI trotzdem nicht ausgeschlossen
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Mikrobiologische Diagnostik/HWI
Bei komplizierten HWIs Stationären Patienten Vielen Vortherapien Therapieversagen Schwangere Patientinnen
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Untersuchungsmaterial: Gewinnung und Transport
Zeitpunkt der Materialentnahme: - Erster Morgenurin oder mindestens 3 Stunden zwischen letzter Miktion und Gewinnung Wiederholungsuntersuchung nach Antibiotikatherapie: - Therapiefreies Intervall einhalten! 5 Tage nach Aminoglykosiden und Chinolonen 3 Tage nach allen anderen AB
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Untersuchungsmaterial: Gewinnung und Transport
Methode der Wahl: MITTELSTRAHLHARN Sachgemäße Entnahmetechnik nach Reinigung Reinigung: - Geschultes Personal + sterile Baumwolltupfer - Seifenlösung - Warmes Leitungswasser - Steriles Einweggefäß - Steriles Urintransportgefäß Urinentnahme: - Erststrahlharn (ca. 3 Sek.) verwerfen - dann ml in sterilem Becher auffangen (mind. 3 ml). - Urin in Transportröhrchen füllen - bis zum Transport KÜHL (+4°C) lagern
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Untersuchungsmaterial: Gewinnung und Transport
KATHETERHARN - Routinemäßig nicht zu empfehlen Risiko der Keimeinschleppung! - Ausreichende Blasenfüllung - Reinigung und Desinfektion des Orificium urethrae + Umgebung! - Steriler Einwegkatheter - 1. Urinportion verwerfen - Mittlere Portion in sterilem Gefäß auffangen DAUERKATHETER - Hohes Risiko der Keimeinwanderung! - Punktion nach Desinfektion an der dafür vorgesehenen Einstichstelle!
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Untersuchungsmaterial: Gewinnung und Transport
BLASENPUNKTIONSHARN - Durch suprapubische Aspiration ist eineKontamination beinahe ausgeschlossen - Sorgfältige Hautdesinfektion - Indikation: Schwierigkeiten hinsichtlich einwandfreier Uringewinnung durch andere Methoden - Fragliche bakteriologische Ergebnisse, besonders bei Mischkulturen EINMALKLEBEBEUTEL beim Säugling - Praktisch nur zum Infektausschluß! Wichtig: Vohergehende Reinigung des Perineums
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Untersuchungsmaterial: Gewinnung und Transport
Der gewonnener Urin sollte binnen 2 Stunden im Labor sein, generell ist er kühl (4°C) zu lagern! Kein Überschreiten der Transportzeit von 24 Stunden! Harn > 2 Stunden bei Raumtemperatur ist für quantitative Keimzahlbestimmung nicht mehr geeignet! Alternativen: Gekühlter Postversand Urikult® Transportmedium mit Stabilisator!!!
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Untersuchungsmaterial: Gewinnung und Transport
Grundsätzlich sollte wann immer möglich NATIVHARN zur bakteriologischen Untersuchung geschickt werden! Vorteile: - Makro- und mikroskopische Beurteilung möglich - Hemmstofftest! - Schnelleres Gewinnen von Reinkultur und Antibiogramm bei Keimmischungen - Bessere Quantifizierung! Nachteil: - Bei längerem Transportweg/Aufbewahrung stimmt die Keimzahl nicht mehr.
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Untersuchungsmaterial: Gewinnung und Transport
URICULT® (Urineintauchkultur) = Transportmedium - Sollte nur verwendet werden, wenn Transportzeiten/Temperatur nicht eingehalten werden können. Nachteile: ● Keine Aussage übermakro/mikroskopisches Aussehen ● Kein Hemmstofftest ● KZ bei konfluierenden Kolonien nicht verläßlich ● Nicht alle Erreger erfassbar ● Mischkulturen schwerer erkennbar ● Oft aufwendige Isolierungen nötig Vorteil: KZ z. Ztpkt. der Urinabnahme (falls richtig abgenommen!!!)
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Untersuchungsmaterial: Gewinnung und Transport
Probenbegleitschein Ambulanter / stationärer Patient? Art des Untersuchungsmaterials? Klinische Diagnose? Symptomatischer Patient? Nosokomiale Infektion? Dauerkatheter? Grundleiden (z.B.DM)? AB-Therapie (was,seit wann)?
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Häufige Erreger von Harnwegsinfektionen
1. Akuter, unkomplizierter HWI: Escherichia coli 90% Proteus mirabilis Klebsiella spp. Staphylococcus saprophyticus 2. Komplizierte od. nosokomiale HWI: Escherichia coli 30% Proteus spp. Morganella morganii Providencia spp. Enterobacter spp. Pseudomonas aeruginosa % Enterococcus faecalis % Corynebacterium urealyticum
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Escherichia coli
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Therapie der HWI Therapiedauer Unkomplizierter HWI
- Unterer HWI 3 – 7 Tage - Oberer HWI 7 – 14 Tage Komplizierter HWI 7 – 14 Tage
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Überlegungen zur Therapie
Wievielte HWI und welches AB wurde immer verwendet?
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Therapie der unteren HWI
Trimethoprim (Motrim) 3 Tage Fluorchinolon (Ciproxin, Levoflocacin) 3 Tage Fosfomycintrometamol (Monuril) 1 Tag Pivmecillinam (Selexid) 3 Tage Amoxicillin Tage Schmerzmittel (NSAR) !!
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Therapie der unteren HWI
Trimethoprim (Motrim) 1 x tgl. 300mg Fluorchinolon (Ciproxin,) 2 x tgl. 250mg (Levoflocacin) 1 x tgl. 250mg Fosfomycintrometamol (Monuril) x 3g Pivmecillinam (Selexid) 2 x 400mg Amoxicillin x 1g Schmerzmittel (NSAR)!!
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Therapie der unteren HWI
Nitrofurantoin (z.B. Furandantin) - bei Dauerkatheterträgern oft einzige Alternative - bei Langzeitgabe Lungenfibrose Amoxi./Clavulans. (z. B. Augmentin) - stört die Vaginalflora Pilz Alte Chinolone (z.B. Zoroxin) - 2 x 400 mg Zoroxin = 1 x 250 mg Tavanic von der Krankenkasse empfohlen
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Therapie der oberen HWI
Fluorchinolon (Ciproxin, Levofloxacin) Cephalosporine 2./3. Generation
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Therapie der komplizierten HWI
Fluorchinolone Cephalosporine 3./4. Generation Piperacillin/Tazobactam Imipenem, Meropenem, Ertapenem
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Therapie der HWI Cave: Immer mehr Ciproxin und Trimethoprim resistente Escherichia coli ESBL (extended spectrum beta-lactamasis) nur noch Peneme wirksam
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Therapie der HWI Falls nur iv Therapie möglich - OPAT
(outpatient antimicrobial treatment) Ceftriaxon (Rocephin) 1 x 2-4g iv Cefodizim (Timecef) 1 x 2-4g iv Ertapenem (Invanz) 1 x 1g iv
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Therapie der HWI bei Schwangeren
Kolonisation mit Bakterien durch physiologische Veränderungen begünstigt Asymptomatische Bakteriurie,Cystitis, Pyelonephritis Gefahr für Kind und Mutter Unbedingt therapieren!!!!
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Therapie der HWI bei Schwangeren
Therapieoptionen: - Pivmecillinam - Penicilline mit/ohne BLI - Cephalosporine - Clindamycin - Monobactame - Makrolide (nicht Clari. und Roxi.) - Fusidinsäure
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Therapie der HWI bei Schwangeren
Nicht verwenden: - Chinolone - Aminoglykoside - Clarithromycin Roxithromycin - Imipenem - Cotrimoxazol
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Katheter / Harnwegsinfektionen
Katheter immer häufiger verwendet (Plegeheime; Intensiv) Katheterträger höheres Infektionsrisiko Häufigste Keim: Escherichia coli Therapieschwierigkeiten: - Biofilm (Keim geschützt vor AB u. Immuns.) - viele Vortherapien
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Katheter / Harnwegsinfektionen
Asymptomatische Katheter/HWI Keine Therapie!! - führt nur zur Selektion von resistenten Erregern
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Katheter / Harnwegsinfektionen
Bei symptomatischer Katheter/HWI - Anlegen einer Kultur - Beginn empirische Therapie * welche Keime bei den vorherigen HWI * welche AB wurden verwendet * Nierenfunktion * Zustand des Patienten
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Katheter / Harnwegsinfektionen
Bei symptomatischer Katheter/HWI - Katheter entfernen falls möglich keinen neuen Katheter (Kondomkatheter) - falls Katheter nötig – neuen Katheter
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Katheter / Harnwegsinfektionen
Vermeiden von Infektionen - keine Katheterpflege mittels Kochsalzspülung oder Perineumpflege - keine regelmässigen Katheterwechsel - keine AB-Prophylaxe - beschichtete Katheter verwenden - Katheter in „Ruhe lassen“
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Trotz ungestörter Urodynamik
Rezidivierende HWI Trotz ungestörter Urodynamik Erste HWI vor dem12a Pos. Familienanamnese Vaginale Besiedelung mit uropathogenen Keimen leichter möglich Sekretorischer IgA Mangel
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Rezidivierende HWI Rezidiv begünstigende Faktoren - Kontrazeptiva
- spermizid beschichtete Kondome - häufiger Sexualverkehr („honeymoon cystitis“)
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Rezidivprophylaxe Urinieren nach Geschlechtsverkehr
Antibiotikum nach Geschlechtsverkehr Keine spermizid beschichteten Kondome Keine oralen Kontrazeptiva Lokale Applikation von Laktobazillen Antibiotikaprophylaxe? Preiselbeeren? Impfung?
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Zusammenfassung Vor Therapiebeginn überlegen: - welche Art von HWI
(oberer/unterer; kompliziert/unkompliziert) - wievielte HWI - welche AB wurden schon verabreicht - Harnkultur richtig anlegen - welches AB würde ich meiner Mutter geben
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DANKE
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