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Glucocorticoide im septischen Schock Christian Madl Universitätsklinik für Innere Medizin III Intensivstation 13H1 AKH-Wien

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Präsentation zum Thema: "Glucocorticoide im septischen Schock Christian Madl Universitätsklinik für Innere Medizin III Intensivstation 13H1 AKH-Wien"—  Präsentation transkript:

1 Glucocorticoide im septischen Schock Christian Madl Universitätsklinik für Innere Medizin III Intensivstation 13H1 AKH-Wien christian.madl@meduniwien.ac.at

2 Wirkung der Glucocorticoide Physiologische Wirkung - Pharmakologische Wirkung Wirkung der Glucocorticoide Physiologische Wirkung - Pharmakologische Wirkung 1.Glucocorticoidwirkung: Gluconeogenese u. Glykogenspeicher Kataboler Proteinabbau Lipolyse 2. Mineralocorticoidwirkung: Natriumretention EZV Kaliumausscheidung Calcium u. Phosphatausscheidung 3. Antiinflammatorische Wirkung 4. Antiproliferative Wirkung 5. Immunsuppressive Wirkung

3 Antiinflammatorische Wirkung der Glucocorticoide Antiinflammatorische Wirkung der Glucocorticoide Frühphase: Hemmung der Ödembildung, Hyperämie und leukozytären Infiltration Spätphase : Hemmung der Fibroblasten- Proliferation und Kollagen- Ablagerung Immunverstärkend: In physiologischem Bereich: Hemmung von Zytokinen und Interleukinen Hochregulation der Rezeptor- sensitivität Suter P, New Engl J Med 2006

4 Glucocorticoid ist nicht gleich Glucocorticoid ! Glucocorticoid ist nicht gleich Glucocorticoid ! Glucocorticoid- Mineralocorticoid- Antiinflammat. wirkung wirkungwirkung Cortisol (Hydrocortison) 1 1 1 Prednisolon (Solu-Dacortin®; 4 0,6 3 Aprednislon®) Methylprednisolon (Urbason®) 5 0,5 6 Betamethason (Celestan®) 25 0 k.A. Dexamethason (Fortecortin®) 30 0 26 Fludrocortison (Astonin-H®) 8 125 12

5 Nebennierenrinde und endogenes Glucocorticoid Cortisol Nebennierenrinde und endogenes Glucocorticoid Cortisol Physiologische Basalbedingungen: Cortisolsekretion 10 bis 30 mg/d Stress, Trauma, Schock, Sepsis: Aktivierung der Hypothalamus-Hypophysen-Nebennieren-Achse: Steigerung der Kortisolproduktion als physiol. Stressreaktion Stressdosis: 10 – 20 fache Steigerung der Kortisolproduktion Cortisol (Hydrocortison) 200 – 300mg/24h

6 Stress-Dosis der Glucocorticoide Stress-Dosis der Glucocorticoide physiologischer Bereich Stress-Dosis mg/24h Cortisol (Hydrocortone®) 10 - 30 mg 200 - 300 mg Prednisolon (Solu-Dacortin®) 2,5 - 7,5 mg 50 - 75 mg Methylprednisolon (Urbason®) 2 - 6 mg 40 - 60 mg Betamethason (Celestan®) 0,4 - 1,2 mg 8 - 12 mg Dexamethason (Fortecortin®) 0,3 - 1 mg 6 - 10 mg

7 Glucocorticoide bei septischem Schock Frühzeitige Hochdosis-Therapie 8 randomisierte Studien 1963 - 1988 1125 Patienten Einschluß: median < 2h (0-17,5h) Dauer: median 1 Tag (4h-72h) Dosis: 23.975 mg (7.000-42.000mg) Verschlechterung der Überlebensrate: 0.89 (CI 0.82 – 0.97) p=0.008 Minneci, Ann Intern Med 2004

8 Glucocorticoide bei septischem Schock 40 Patienten (20/20) 100 mg Hydrocortison iv 0,18 mg/kg/h Hydrocortison während Vasopressoren-Th. Beendigung der Vasopressorentherapie: 2d Hydrocortison 7d Plazebo Trend: frühere Auflösung des Organversagens Kein Unterschied: 1-Jahres Mortalität Briegel, Crit Care Med 1999

9 Glucocorticoide bei septischem Schock 299 Patienten (150/149) 4 x 50mg Hydrocortison iv + Fludrocortison 50ug/d für 7d ACTH Test: 229 Pat. (76%) Nonresponder (= rel. NNR-Insuffizienz) Placebo Cortison Mortalität bei Nonrespondern 63% 53%p=0.02 Keine Vasopressoren am 28d 40% 57%p=0.001 Bei Respondern KEIN signifikanter Unterschied !! Annane, JAMA 2002

10 Glucocorticoide bei septischem Schock Frühzeitige Hochdosis-Therapie Therapie mit Stress-Dosis bei Vasopressoren 8 randomisierte Studien 4 randomisierte Studien 1963 - 1988 1998 - 2002 1125 Patienten 435 Patienten Einschluß: median 2 - > 48h) Dauer 1 : median 1 Tag (4h-72h) median 6d (3 – 7d) Dosis 1 : 23.975 mg (7.000-42.000mg) 1.209 mg (900 – 1500mg) 1 Dauer und Dosis vor Beginn einer stufenweisen Cortison-Dosisreduktion

11 Glucocorticoide bei septischem Schock Frühzeitige Hochdosis-Therapie Therapie mit Stress-Dosis bei Vasopressoren 8 randomisierte Studien 4 randomisierte Studien 1963 - 1988 1998 - 2002 1125 Patienten 435 Patienten Einschluß: median 2 - > 48h) Dauer: median 1 Tag (4h-72h) median 6d (3 – 7d) Dosis: 23.975 mg (7.000-42.000mg) 1.209 mg (900 – 1500mg) Verbesserung der Überlebensrate: 1.23 (CI 1.01 – 1.50) p=0.036 Raschere Schockreversibilität: 1.71 (CI 1.29 – 2.26) p < 0.001 Minneci, Ann Intern Med 2004

12 Glucocorticoide bei septischem Schock Dosis und Mortalität Minneci, Ann Intern Med 2004

13 Glucocorticoide bei septischem Schock CORTICUS Study Corticosteroid Therapy of Septic Shock – A Multi-National, Prospective, Corticosteroid Therapy of Septic Shock – A Multi-National, Prospective, Double-Blind, Randomized, Placebo-Controlled Study Double-Blind, Randomized, Placebo-Controlled Study seit März 2002: geplant n=800; Hauptzielparameter: 28d Mortalität bei allen Nonrespondern auf ACTH ( < 9 mcg/dl nach ACTH) Abbruch nach 500 Patienten (> 50% postOP) Hydrocortison (4x50mg) Placebo Mortalität 28d 47% 38% n.s. Schockreversibilität signifikant schneller unter Cortison (p=0.001)

14 1. KEIN Corticotropin Test notwendig 2. Bei jedem Patienten initialer Bolus von 100mg Hydrocortison 3. Anschließend Tag 1 bis inkl. Tag 5: - Pat. mit KG > 65kg: kont. Infusion von 300mg / 24h - Pat. mit KG < 65kg. Kont. Infusion von 200mg / 24h - Dauer der kont. Therapie mindestens 5 Tage auf ICU Standard Operating Procedure ICU 13H1: Kortikosteroide im septischen Schock I Kortikosteroide im septischen Schock I Bei allen Patienten mit Septischen Schock: (SIRS Kriterien + vermuteter od. nachgewiesener Infekt + Noradrenalintherapie)

15 Standard Operating Procedure ICU 13H1: Kortikosteroide im septischen Schock II 4. Tag 6 und Tag 7: - bei Absetzen der Noradrenalin-Therapie innerhalb der ersten 5 Tage: Sofortiges Absetzen der Hydrocortison-Therapie - bei Fortführung der Noradrenalin-Therapie am Tag 6: Reduktion auf: 150mg / 24h bzw.100mg / 24h 5. Tag 8 und Tag 9: - bei Fortführung der Noradrenalin-Therapie am Tag 7: Reduktion auf: 75mg / 24h bzw.50mg / 24h 6. ab Tag 10: Keine Hydrocortisontherapie (unabhängig vom Noradrenalinbedarf )


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