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1 Integrierte Versorgung im System Gemeindepsychiatrischer Hilfen Netzwerk seelische Gesundheit Stuttgart / Böblingen Jürgen Armbruster Evangelische Gesellschaft.

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Präsentation zum Thema: "1 Integrierte Versorgung im System Gemeindepsychiatrischer Hilfen Netzwerk seelische Gesundheit Stuttgart / Böblingen Jürgen Armbruster Evangelische Gesellschaft."—  Präsentation transkript:

1 1 Integrierte Versorgung im System Gemeindepsychiatrischer Hilfen Netzwerk seelische Gesundheit Stuttgart / Böblingen Jürgen Armbruster Evangelische Gesellschaft Stuttgart

2 NetzWerk seelische Gesundheit TKK 13 Verträge in 11 Bundesländern sowohl in großstädtischen Regionen als auch in ländlichen Gebieten Bundesweit ca Teilnehmer

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4 4 Vom Sozialpsychiatrischen Dienst zum Gemeindepsychiatrischen Zentrum Beratung und Betreuung Sozialpsychiatrische Dienste Gerontopsychiatrische Dienste Wohnen Ambulant betreutes Wohnen in regionalisierten Sozialpsychiatrischen Wohnverbünden mit integrierten Pflegediensten nach SGB V und XI Bedarfsorientierter Ausbau von stationären Wohnheimen Arbeit und Tagesstruktur Tagesstätten stundenweise Arbeitshilfen Außenarbeitsgruppe der WfbM Behandlung / Pflege / Rehabilitation Sonderpflegedienste Soziotherapie Ergotherapie Institutsambulanzen in Kooperation mit den psych. Kliniken

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6 6 Rudolf-Sophien-Stift gGmbH Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie 26 Betten Tagesklinische Plätze im Aufbau Psychiatrische Institutsambulanz (PIA) Versorgung psychiatrisch erkrankter Patienten mit einem erhöhten Betreuungsbedarf, Sprechstunden in den Gemeindepsych. Zentren und in unserer Werkstatt Transkulturelle PIA vorwiegend Behandlung von türkischen PatientInnen

7 7 Perspektiven der Integration psychosozialer und medizinischer Hilfen Ausbau der PIA – Behandlungsangebote im Bereich der WfbM und der Gemeindepsych. Zentren (GPZ) Gestaltung personenzentrierter Behandlungspfade: PIA – Tagesklinische Versorgung – stationäre klinische Behandlung Gestaltung personenzentrierter Übergänge zwischen klinischer Behandlung, medizinischer Rehabilitation und sozialer Eingliederung Gestaltung strukturübergreifender diagnosespezifischer Angebote – z.B. Borderlinenetzwerk Integrierte Versorgung nach §140 SGB V

8 8 HK P Koordinations- stelle 24h Erreichbarkeit Fachärztliche Behandlung Gesundheits- service Krisenpension Rückzugsräume Ambulante psychiatrische Pflege Soziotherapie Ergotherapie Psychotherapie Hausärztliche Behandlung Aufgaben: Fallmanagement Fallkonferenzen Koordination von Terminen und Leistungen Patientenverwaltung Patientenstammakte Koordination der Qualitätszirkel Qualitätsberichte Informationsplattform TK: Integrierte Versorgung nach §140 SGB V Koordinationsstelle im NetzWerk psychische Gesundheit

9 Versorgungsinhalte des NWpG Hauptleistungen des Netzwerks Versicherter/ Patient Kranken -kasse Leistungs - erbringer Ergänzung zur haus- u. fachärztlichen Regelversorgung Erreichbarkeit rund um die Uhr Persönlicher Ansprechpartner ("Bezugsbegleiter", MentorInnen) Trialog: Einbeziehung der Familie und Angehörigen 1 Zugang zu GKV-Leistungen unbürokratisch und flexibel Soziotherapie Ambulante psychiatrische Fachkrankenpflege Optional: Psychotherapie (Kurzzeit) 2 Leistungen über die GKV-Regelversorgung hinaus Zuhause-Behandlung ("Need-adapted treatment") Stabilisierung vor Ort, sonst Rückzugsraum/Krisenpension Psychoedukation, auch für Angehörige 3 4 Synergie zu komplementären Angeboten (z.B. SGB XI, XII) Ambulante Rehabilitation, berufliche Wiedereingliederung Betreutes Wohnen

10 Aufnahmekriterien für die Zielgruppe des NWpG TK-versichert F-Diagnose ambulant oder stationär (außer F0 oder F1) Grund- voraussetzungen mindestens einen Tag im Krankenhaus mit F-Diagnose (außer F0/F1) als Hauptentlassdiagnose mindestens eine Antipsychotika-Verordnung (1 Quartal) oder mindestens eine Anxiolytika-Verordnung ( 1 Quartal) oder mindestens zwei Antidepressiva-Verordnungen ( 2 Quartale) Zusatzvoraussetzungen: mindestens eines der folgenden Kriterien muss erfüllt sein Alter über 10 und unter 80 Jahren Pflegestufen 1,2,3 Begleiterkrankungen Demenz und Alzheimer Wohnsitz im Ausland Ausschluss- kriterien

11 Vergütungsmodell des NWpG prognost. Leistungsausgaben im Bundesdurchschnitt janein VG 0 VG 1 VG 2 VG 3 janein ja neinja nein janeinja KHS-Kosten (1 Jahr) > 0 Krankengeldtage > 0 mind. 2 Antipsychotika-Verordnungen KHS-Kosten > KHS-Kosten für HD F20 > 0mind. eine F20 Vergütungs- gruppe Splitvariablen Legende: Selektionszeitraum KHS-Daten Prognosezeitraum VG 2 LOH 2,5 % LOH 6,5 % LOH 7,4 % LOH 10,6% LOH 11,6% LOH 17,3% LOH 37,8% LOH 36,6% KHS-Kosten 3 Jahre vor Selektionszeitraum >

12 Vergütungsmodell des NWpG NWpG- Budget u.a. für … = 80% der prognostizierten Kosten Versorgungspauschalen: 3 Vergütungsgruppen zusammengefasst nach Krankenhaus- wahrscheinlichkeit (LoH) "Arbeits"-Budget = 90% der prognostizierten Ausgaben Ärztliche IV-Leistungen (Netzärzte / MVZ) Pflege (APP) Soziotherapie Kurzzeit-Psychotherapie (optional) Koordinationsstelle Fallmanager Psychoedukation Krisenpension / Rückzugsraum Zuhausebehandlung (Need-adapted treatment) vollstationäre Behandlungen (BPflV) Teilstationär / Tagesklinik Prognostizierte Leistungsausgaben Pflege (APP) Soziotherapie Einbehalt: Rücklage für Bonuszahlung (teil-) stationäre Behandlung

13 Vergütungsmodell des NWpG P4P in der Jahresendabrechnung Versorgungspauschalen: 3 Vergütungsgruppen zusammengefasst nach Krankenhaus- wahrscheinlichkeit (LoH) Ärztliche IV-Leistungen (Netzärzte / MVZ) Pflege (APP) Soziotherapie Kurzzeit-Psychotherapie (optional) Koordinationsstelle Fallmanager Psychoedukation Krisenpension / Rückzugsraum NWpG- Budget für … = ? % der prognostizierten Kosten Zuhausebehandlung (Need-adapted treatment) Kürzung um pausch. Betrag je Fall (wenn abgerechnet) Aus Einbehalt + Sofern für den Versicherten keine (teil-) stationären Leistungen abgerechnet wurden - (teil-) stationäre Behandlung Sofern für den Versicherten (teil-) stationäre Leistungen abgerechnet wurden

14 Chancen und Risiken der integrierten Versorgung Ärzteverbandsvertreter: Sorge, dass die Krankenkassen in unangemessener Weise in die Behandlungsprozesse eingreifen Kliniken: fürchten den Verlust eines Teils ihres Budgets, Gemeindepsychiatrische Träger: Frage des Fortbestands der mühsam entwickelten Verbundstrukturen neue Monopole und Selektionsprinzipien Aus Sicht der Diakonie: Gleicher Zugang für alle zu einer umfassenden gesundheitlichen Versorgung. Risikoselektion: Gefahr, Menschen mit uns herausforderndem Verhalten und langwierigen Krankheitsverläufen werden ausgeschlossen, wenn ihre Teilnahme an der IV wird zu einem unkalkulierbaren Kostenfaktor für die Leistungserbringer wird? 14

15 Chancen und Risiken der integrierten Versorgung Weiterhin bestehende Zersplitterung der Leistungssysteme SGB V und SGB XII Angesichts der Vielzahl von unterschiedlichen Verträgen wird das Versorgungsgeschehen noch weiter zersplittert und weitere Parallelsysteme geschaffen? Wie gehen wir verbandlich und vor Ort mit der z. T. bewusst hergestellten Konkurrenzsituation zwischen Kliniken und ambulanten Anbietern um? Aus Sicht der Träger: Umgang mit der organisatorischen Komplexität und den betriebswirtschaftliche Risiken Dynamik der Förderung großer Managementgesellschaften 15

16 Anforderungen an die Umsetzung von home treatment - Steuerungslogik Behandlungskontinuität und die Integration medizinischer und psychosozialer Behandlungsansätze sind die zentralen und noch immer ungelöste Herausforderungen der Psychiatriereform Wie wird der Zugang zu Home Treatment gesteuert: Krankenkassen / MDK Ärzte PatientInnen Leistungserbringer Wie kann an die Stelle des wechselseitigen Misstrauens eine vertrauensbasierte Kooperationskultur entstehen? 16

17 Anforderungen an die Umsetzung von home treatment - Organisatorisch Modellvorhaben (zunächst) ohne Regionalbudget, gesteuert über die Krankenhausbedarfsplanung. Wir wollen neue Behandlungskonzepte entwickeln und nicht einseitig das Risiko der Krankenkassen übernehmen. Geteilte Verantwortung Bezogen auf die Leistungserbringung Schnittstellenmanagement: Multidisziplinäre Teams eingebunden in die klinische und gemeindepsychiatrische Versorgung 17

18 Anforderungen an die Umsetzung von home treatment - Praktisch Kreativität in der Aushandlung von flexiblen Antworten und Settings der Krisenintervention – Nutzung der Ressourcen der Lebenswelt Trialogische Kompetenz und Beteiligung von Peers Hohes Maß an Verantwortung und Präsenz – eine Herausforderung sowohl für die Klinik als auch für die Gemeindepsychiatrie Neue Kooperationsformen zwischen den Kliniken und der Gemeindepsychiatrie 18

19 Sachverständigenrat zur Begutachtung der Entwicklung im Gesundheitswesen - Wettbewerb an der Schnittstelle zwischen ambulanter und stationärer Gesundheitsversorgung Das Gesundheitssystem der Zukunft soll eine integrierte Versorgung anbieten, bei der die Prävention eine zentrale Rolle spielt, chronische Krankheiten statt Akutversorgung im Mittelpunkt stehen und der Patient die Sektorengrenzen kaum noch wahrnimmt. Eine gute Koordination zwischen Allgemein- und Fachärzten, ambulanter und stationärer Versorgung sowie zwischen Medizin und Pflege sorgt für fließende Übergänge. Noch stehen starre Strukturen und divergente Anreizsysteme, die nur einzelne Bereiche optimieren, dieser Zukunftsvision im Wege S.202. Deutscher Bundestag Drucksache 17/10323, 17. Wahlperiode Fachtagung Düsseldorf

20 20 Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit!


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