Chancen und Risiken der chirurgischen Adipositastherapie

Präsentation zum Thema: "Chancen und Risiken der chirurgischen Adipositastherapie"—  Präsentation transkript:

1 Chancen und Risiken der chirurgischen Adipositastherapie
Klinik für Allgemein-, Visceral- und Thoraxchirurgie mit Koloproktologie Chefarzt Prof. Dr. G. Winde Chancen und Risiken der chirurgischen Adipositastherapie Im folgenden möchte ich Ihnen Chancen und Risiken der chirurgischen Adipositastherapie aufzeigen und versuchen, Ihnen einen Überblick üver die aktuell gängigen bariatrisch-chirurgische Verfahren geben. Noch vor gut einem Jahrzehnt war die chirurgische Therapie der Adipositas recht umstritten, wenn sie nicht gleich als vollkommen überflüssig dem Formenkreis der kosmetischen Chirurgie zugeschrieben wurde. Durch die internationale Anerkennung der Adipositas als Krankheit; die WHO spricht bereits von einer weltweiten Epidemie und hat in diesem Zusammenhag den Begriff der Globesitiy geprägt und mit zunehmenden Einzug der minimal-invasiven laparoskopisch-bariatrischen OP-Verfahren und einer damit einhergehenden Risiko-Minimierung ist es mit Ausnahme Deutschlands weltweit zu einer erheblichen Steigerung dieser Eingriffe gekommen. Zumal mehrere Studien den eindeutig pos. Effekt i.S. einer Heilung bzw. Verbesserung der adipositasspez. Nebenerkrankungen belegen. Dr. U. Laverenz Qualitätszirkel Diabetologie Minden 9. September 2009

2 Bedingt duch die menschliche Entwicklungsgeschichte mit zunächst immer gegebener Bewegung und nur sporadischem Nahrungsangebot zur heutigen Situation mangelnder Bewegung bei übermäßigem Nahrungsangebot ist es zur Epidemie der Adipositas gekommen.

3 Klassifikation Kategorie BMI [kg/m2] Morbiditäts-Risiko Untergewicht
<18,5 erhöht Normalgewicht 18,5-24,9 normal Übergewicht Adipositas Grad I Adipositas Grad II Adipositas Grad III 25 30-34,9 35-39,9 40 hoch sehr hoch extrem hoch Die Adipositas wird anhand des Body Mass Index, der das Körpergewicht in Relation zur Körperoberfläche setzt in die folgenden Kategorien unterteilt. gem. WHO

4 Adipositas in Deutschland
Hohe Prävalenz der Adipositas, Tendenz steigend Kategorie Häufigkeit Voraussage für 2040 Übergewicht (BMI 25) 52,4% Grad I (BMI 30-34,9) 23,6% Grad II (BMI 35-39,9) 12,5-20% 50% Grad III (BMI 40) 2% 2,5-5% (?) Deutschland zählt zu den Ländern mit einer sehr hohen Prävalenz der Adipositas mit steigender Tendenz (insbesondere auch bei Kindern und Jugendlichen) Weniger als ein Drittel der Bevölkerung weist ein gesundheitlich wünschenswertes Gewicht auf. Ca. 9 Mio. Bundesbürger leiden an behandlungsbedürftiger Adipositas. Schätzungen gehen von etwa 300 Mio. adipösen Erwachsenen weltweit aus. Bei den Schätzungen für 2040 bleibt nur zu hoffen, dass diese zu hoch angesetzt sind. Die weltweite Zunahme des Diabetes verläuft parallel zur Adipositasepidemie. Allein in Deutschland wurden 2005 fast Todesfälle an Diabetes mellitus registriert. Qualitätssicherungsstudie „Chirurgische Therapie der Adipositas“

5 Komorbidität der Adipositas
Stoffwechsel Typ-2-Diabetes Hyperlipidämie / Dyslipoproteinämien Hyperurikämie / Gicht Herz-Kreislauf-System Hypertonie, KHK Herzinsuff., li.-ventr. Hypertrophie Schlaganfall, Thrombose/Embolie Gastrointestinaltrakt GERD Fettleber Gallensteinleiden Stütz- u. Bewegungsapparat Degenerative Gelenk- u. Rückenerkr. Atmungsorgane COPD Schlafapnoe Karzinome Kolorektale Karzinome Mamma-, Endometrium-Ca. Prostata-, Nieren-Ca. Die Adipositas ist bei weitem nicht nur ein ästhetisches Problem. Über 30 adipositasspezifische Komobiditäten sind bis heute bekannt.. Hier die wichtigsten organischen Nebenerkrankungen.

6 Folgen der Komorbidität der Adipositas
2,5 Millionen Todesfälle weltweit 6-12 fach erhöhtes Mortalitästrisiko Verminderung der Lebenerwartung Männer 12 Jahre / Frauen 9 Jahre (bei morbider Adipositas um ca. 20 Jahre) Als unmittelbare Folge dieser Komorbidität kommt es weltweit zur 2,5 Mio Todesfällen. Das Mortalitätsrisiko im Verlgeich zu den Normalgewichtigen ist 6-12 fach erhöht. Daraus resultiert wiederum eine Verminderung der Lebenserwartung bei adipösen Männern um 12 und bei den Frauen um 9 Jahre. Bei der morbiden Adipositas (also Grad II mit Komorbidität bzw. Grad III) ist die Lebenserwartung gar um 20 Jahre verringert.

7 Krankheits-Kosten durch Adipositas
Deutschland: 5-6% der gesamten Krankheitskosten 20-40 Mrd. € / Jahr USA: 9,1% (92,6 Mrd. USD) Die für Übergewicht und Adipositas verursachten Kosten werden für Deutschland auf etwa 5-6% der gesamten Krankheitskosten geschätzt. Das entspricht einem Betrag von Mrd. €/Jahr. Dennoch wird Adipositas bei uns noch immer nicht als Krankheit definiert, da die Kosten für die professionelle Gewichtsreduktion versicherungsrechtlich nicht erstattungsfähig sind und über eine Kostenübernahme von den Kassen im Einzelfall entschieden wird.

8 Nutzen der bariatrischen Chirurgie
89% geringere Sterblichkeit 5 Jahre postoperativ Christou N, et al 2004 in Studien belegte Effekte bzgl. Heilung / Verbesserung zahlreicher adipositasspezifischer Nebenerkrankungen sowie ein im Vergleich zur konservativen Therapie anhaltender Gewichtsverlust immense Kostenersparnis im Hinblick auf Komplikationen und Folgen von Komorbiditäten wie bspw. des Diabetes (diab. Fußsyndr., Augen-/Nieren-/vaskul. Schädigung) So amortisieren sich die direkten Kosten einer Magen-Bypass-OP bei insulinpfl. Diabetes bereits nach 8 Monaten Auf der Nutzenseite der bariatrischen Chrurgie zeigt sich Eine um 89% geringere Sterblichkeit im 5 Jahres follow-up Verkürzung oder Verlängerung der Lebenserwartung werden jedoch möglicherweise von manchen Versicherungsexperten anders beurteilt als von Ärzten Weiner konnte auf eine immense Kostenersparnis im Hinblick auf Komplikationen und Folgen von Komorbiditäten wie sie beispielsw. beim Diabetes durch das diab. Fußsyndrom, Augen-/Nieren- u. vaskul. Schädigungen entstehen, verweisen. Weiner RA, 2007

9 Wirksamkeit der Chirurgischen Therapie
Swedish Obese Subjects Study (SOS-Studie) Prospektiv randomisiert Follow-up (2 Jahre n = 4047, 10 Jahre n = 1703) Gewichtsverlauf Follow-up Konservativ Chirurgie p-Wert 2 Jahre 0,1% ↑ 23,4%↓ <0,001 10 Jahre 1,6 % ↑ 16,1%↓ Die Wirksamkeit der chrirurgischen Therapie konnte eindrucksvoll in der schwedischen SOS-Studie die die Ergebnisse der chirurgischen denen der konservativen Therapie gegenüberstellt, belegt werden. Positiver Langzeiteffekt bzgl. Diabetes, Hypertonie, Hyperurikämie, Lifestyle, Hyperlipidämie Sjöström et al. NEJM, 2004; 351:

10 Wirksamkeit der Chirurgischen Therapie
Swedish Obese Subjects Study (SOS-Studie) Der trotz konservativer Therapie verzeichntete Gewichtsanstieg in der Kontrollgruppe steht dem dauerhaftem Verlust an Gewicht beim RYGB sowie auch den rein restriktiven Verfahren VBG und Magenband gegenüber. Der nach ca. 1 Jahr bei allen OP-Verfahren ersichtliche Anstieg ist sicher durch eine mangelnde Einhaltug begleitend diätetischer Maßnahmen sowie auf unzureichende Bewegung zurückzuführen. Sjöström et al. NEJM, 2004; 351:

11 Chirurgische Therapie-Effizienz
Gewichtsverslust (EWL): Bariatrische Chirurgie  metabolische Chirurgie Gastric Banding: 47,5% Gastric Bypass: 61,6% BPD-DS: 70,1% Metabolische Effekte: Cardio-/pulmonal: - Typ 2 Diabetes: - Hypertonie: 86% Verbesserung (76,8% volle Remission) 78,5% Verbesserung (61,7% volle Remission) - Hyperlipidämie: - Schlafapnoe: Buchwald et al konnten in der Metaanalyse neben dem Gewichtsverlust eindrucksvoll die Metabolischen Effekte sowie die Verringerung der Cardio-/Pulmonalen Komorbiditäten belegen. So wundert es nicht, dass mittlerweile im Zusammenhang der Bariatrischen Chirurgie von metabolischer Chirurgie gesprochen wird und viele adipositaschirurgische Fachgesellschaften ihren Namen bereits entsprechend geändert haben. 70% Verbesserung 85,7% Remission Buchwald H, Avidor Y, Braunwald E, et al (2004) Metaanalyse aus 136 Studien mit Patienten

12 Effekte der metabolischen Chirurgie
Heilungsraten der wichtigsten Komorbitäten Nichtalkoholische Fettleberhepatitis 90% Metabolisches Syndrom 80% Diabetes Mellitus Typ 2 83% Chronisch Venöse Insuffizienz 95% Verbesserung der Lebensqualität Depression 55% Obstruktive Schlafapnoe 74-98% COPD /Asthma 82% Hypertonus 52-92% GERD 72-98% Degenerative Gelekerkrankungen 41-76% Gicht 77% Hier eine Zusammenstellung der ASMBS über die Heilungsraten der wichtigsten Komorbitiäten gem. ASMBS (American Society for Metabolic & Bariatric Surgery)

13 Indikation zur chirurgischen Adipositastherapie
Morbide Adipositas: Gem. den Leitlinien der Dt. Adipositasgesellschaft besteht für die Gruppe der Morbid Adipösen (also die Grade II mit schweren Begleiterkranungen und Grad III mit einem BMI > 40) die Indikation zur chirurgischen Therapie wenn konservative Therapiemaßnahmen in Form von Ernährungs-, Bewegungs- u. ggf. Verhaltens- u. medikamentöser Therapie gescheitert sind und keine organischen bzw. psychischen Kontraindikationen bestehen. In Deutschland stellt die Kostenübernahme durch die Krankenkassen nach wie vor eine Ausnahmeentscheidung dar. Was sich verglichen mit anderen europäischen Ländern und insgesondere mit den Vereinigten Staaten in entssprechend niedrigen Operationszahlen von nur 1200 bariatrischen Operationen / Jahr (2005) niederschlägt. Ganz anders die Situation in den USA: Hier wird den Betroffenen bei Adipositas Grad II/III von den Kostenträgern die adipositaschirurgische Maßnahme bereits empfohlen. was sich entsprechend in den Zahlen der bariatrischen Eingriffe niederschlägt. Adipositas Grad III (BMI 40) Adipositas Grad II (BMI 35) mit schweren Begleiterkrankungen (z.B. Diabetes Typ 2) Alter > 18 Jahre (OP´s an Kindern nur in Studien) konservative Therapie hat versagt

14 Organische Kontraindikationen der chirurgischen Adipositas-Therapie
Endokrine Ursachen der Adipositas Hypothyreose Cortisolüberproduktion b. M. Cushing schwere chronische Leber-/ Magen-Darm-Erkrankungen konsumierende und immundefizitäre Erkrankungen schwere internistische Begleiterkrankungen die das allgemeine OP- u. Narkoserisiko überproportional erhöhen Endokrine Ursachen der Adipositas wie eine Hypothyreose oder ein M. Cushing sollten ausgeschlossen sein. Unbehandelte oder schwere chronische Leber- / Magen-Darm-Erkrankungen Zäheln genauso wie Konsumierende u. immundeffizitäre Erkrankungen sowie schwere ínternistische Begleiterkrankungen die das allgmeine OP- u. Narkoserisiko überproportional erhöhen zu den organischen Kontraindikationen der Adipositas-Chirurgie

15 Psychische Kontraindikationen der chirurgischen Adipositas-Therapie
Suchterkrankungen (Alkohol, Drogen) endogene Psychosen mangelnde Compliance / fehlende Krankheitseinsicht Eßstörungen (Bulimie, Binge Eating Disorder, Sweet-Eater) Ebenso besteht bei End. Psychosen sowie auch bei mangelnder Compliance bzw. fehlender Kranheitseinsicht keine Indikation zur chrirugischen Atipositastherapie. Die wichtigsten Eßstörungen wie Bulimie, Binge Eating Disorder u. Sweet Eater) stehen einem zumindest rein restriktivem bariatrischen Verfahren ebenso im Wege. Eine reaktive Psychose wie beispielsweise eine durch die Adipositas bedingte Depression stellen hingegen keine Kontraindkation dar. zumindest bei rein restriktiven Therapieverfahren

16 Bariatrische Eingriffe/Jahr
USA: (1998) (2003) (2006) >80% YRGB (häufigste laparoskopische OP/Jahr) Operationsquote 1% der morbid Adipösen ‚Wie anfangs schon erwähnt kommt es mit Ausnahme von Deutschland zu einem international eklatanten Anstieg der bariatrischen bzw. besser gesagt metablischen Eingriffe. Die in den USA mittlerweile häufigste laparoskopische Operation ist noch vor der lap. Cholecystektomie der lap. Roux-Y Magenbypass. In Deutschland stellt wie gesagt die Kostenübernahme durch die Krankenkassen nach wie vor eine Ausnahmeentscheidung dar. Was sich in entsprechend niedrigen Operationszahlen von nur 1200 bariatrischen Operationen / Jahr (2005) niederschlägt. Um in Deutschland eine der USA adäquate Operationsquote zu erhalten wäre eine Steigerung der jährlichen bariatrischen Operationen um das 20 bis 40-fache erforderlich. D: (2005) OP-Quote <0.1%

17 Chirurgische Therapiemöglichkeiten
Chirurgisches Prinzip Typische Verfahren (Historie) Restriktive Operation (quantitative Beschränkung) Gastric Banding LABG, (1978 starr, 1990 adjust.) Vertical Banded Gastroplasty (1982 Mason) (VBG, obsolet) Sleeve-Gastrectomy (1986 Teil der DS-Proz.) (Schlauchmagen) Einzelprozedur) Malabsorptive Operation (Resorptionsreduktion) Jejunoilealer Bypass (JIB, obsolet) (1954 Kremen) Kombinationsverfahren Gastric Bypass RYGBP (1966 Mason, ´94 lap. Wittgrove) BPD / Duodenal switch (1978 Scopinaro / ´86 Hess ´99 lap. DS Gagner) Andere Gastric Stimulator (ineffektiv) Welche chirurgischen Therapiemöglichkeiten gibt es? Eingeteilt werden diese nach ihrem Wirkungsprinzip in restriktive sowie malabsorptive Verfahren. Bei restriktiven Verfahren erfolgt die quantitative Beschränkung der Nahrungsmenge durch die Verkleinerung des Magenreservoirs und durch die Anlage eines rel. kleinen Ausgangs aus diesem Reservoir. Bei den malabsorptiven Verfahren wird durch die Verminderung der resorbierenden Mukosaoberfläche des Darmes und eine beschleunigte intestinale Transitzeit sowie auch durch eine mangelnde enzymatische Aufschließung der Nahrungsbestandteile eine Reduktion der Nährstoff-Aufnahme herbeigeführt. Die jeweils wichtigsten Verfahren sind hervorgehoben und werden nachfolgend näher vorgestellt.

18 Gastric Banding Prinzip:
Flüssigkeitsgefülltes und über einen subcutanen Port steuerbares Silikonband umschließt den oberen Magenteil der resultierende kleine Vormagen bedingt Restriktion mit schneller Sättigung Größe der Restriktion ist durch Änderung des Füllungszustandes in gewissen Grenzen justierbar Vorteile: Keine Anämie Kein dumping Keine Malabsorption Techn. rel. leicht erlernbare OP Kurze Hospitalisierung Sehr geringe Mortalität Das justierbare Magenband wird in minimal-invasiver Technik implantiert. Es werden die idealen Indikationen sowie die Kontraindikationen aufgeführt. Bei einem BMI größer oder gleich 45 ist eher die Indikation zur Sleeve-Resektion bzw. zum Magenbypass gegeben.

19 Gastric Banding Spezifische Komplikationen: Früh-Komplikationen:
intraop. Blutung Verletzung von Ösophagus, Magen, Milz mit Konversionsindikation zur off. OP Spät-Komplikationen: Band slippage Band Migration Band Infektion Ösophagus-/Pouchdilatation Übelkeit / Erbrechen Portkomplikationen mangelnder Gew.-Verlust (Bandvers.) notw. Umwandlungs-OP (mit zun. Applikationsdauer bis 30%) Das justierbare Magenband wird in minimal-invasiver Technik implantiert. Es werden die idealen Indikationen sowie die Kontraindikationen aufgeführt. Bei einem BMI größer oder gleich 50 ist eher die Indikation zur Sleeve-Resektion bzw. zum Magenbypass gegeben.

20 Gastric Banding Techniken zur Vermeidung des slippage
Applikation in Pars-flaccida-Technik Übernähen des Bandes mit cranialen Fundusanteilen Bandlage oberhalb der Bursa omentalis Zur Vermeidung der typ. Komplikationen sollte folgende Vorgehensweise bei der Implantation des Magenbandes verwendet werden. Das Band wird in der sog. Pars-flaccida-Technik eingebracht. Dabei kommt es oberhalb der nicht eröffneten Bursa omentalis zu liegen. Durch diese Maßnahmen und die zusätzlich lockere Übernähung des ventralen Bandes durch craniale Fundusanteile wird ein Verrutschen von distalen Magenanteilen nach proximal durch das Band, also das sog. Slippage nahezu sicher vermieden.

21 Eigene Komplikationen nach Gastric Banding
N=21 lap. Operationen Komplikation Anzahl % % Literatur Therapie Migration 1 4,76 0,3-11 Gastroskopisch u. laparoskopische Entfernung Slippage 3 14,28 1,4-21 Lap. Korrektur Port-Drehung 2 9,52 0,4-6,8 Portrevision in LA Port-Infekt k.A. Port-Explantation Zeitraum , Gesamtkomplikationsrate 33% Auch in unserem Patientengut hatten wir mit einer erheblichen Komplikationsrate von insgesamt 33% zu kämpfen. Dieser Umstand sowie die in der Litaratur ähnlich hohen Komplikationsraten von bis zu 52% und einer mit zunehmender Applikationsdauer der Bänder bis zu 30%-igen Re-Operationsrate haben uns zur nahezu vollständigen Aufgabe dieses OP-Verfahrens veranlasst. 7,9-52% im Literaturvergleich Fazit: Deutlich rückläufige Akzeptanz (ca. 30% Re-OP-Rate), nur sinnvoll bei guter Compliance

22 Gastric Banding Ideale Indikation Kontraindikation BMI (35) 40-45
Big Eater Gute Compliance Binge Eating Disorder Bulimie Ösophagusdysmotilität BMI >45 Sweet Eater Unter Berücksichtigung dieser Umstände wird die Ideale Indikationsstellung und Berücksichtigung der Kontraindikationen um so wichtiger. Bei einem BMI über 45 ist eher die Indikation zur Sleeve-Resektion bzw. zum Magenbypass gegeben.

23 Roux-Y-Magen-Bypass Prinzip: Vorteile: Nachteile:
Verringerung des Magenvolumens von Fussball- auf Golfballgröße Verbindung des resultierenden kleinen Vormagens mit dem mitlleren Dünndarm Weniger Nahrungsaufnahme durch schnelle Sättigung Geringere Nährstoffaufnahme durch Umgehung des Duodenum Vorteile: Besserer Gewichtsverlust als nach rein restriktiven Verfahren (u.a. erkauft durch dumping-Problematik) Rasche Heilung / Verbesserung von Komorbiditäten geringeres Hungergefühl (Ghrelin-Effekt) geringere Inzidenz von Eiweiss-Mangel u. Diarrhoe als bei den rein malabsorptiven Verfahren Sowohl in den USA als mittlerweile auch in Deutschland ist der RYGP die häufigste bariatrische Therapievariante. Nach der Länge des common channel unterscheidet man den proximalen vom distalen Magenbypass. Wegen der geringeren malnutritiven Nebenwerikungen sollte dabei der proximale Magenbypass bevorzugt zur Anwendung kommen. Nachteile: Eisen-, Protein-, Vitamin-, Mineralmangel lebenslange Nachbetreuung erforderlich

24 Roux-Y-Magen-Bypass Spezifische Komplikationen: Früh-Komplikationen:
Anastomoseninsuff.-/leckage Lungenembolie Wundinfekt GI-Blutung Respiratorische Insuff. Mortalität Spät-Komplikationen: Narben-/Trokarhernie Ileus Innere Hernien Anastomosenstenose Anastomosenulcus Restmagendilatation gastro-gastrale Fistel Mangelerscheinungen

25 Biliopankreatische Diversion mit duodenal switch ( BPD – DS )
Prinzip: Vergleichbar mit Bypass (Sleeve-Gastrektomie anstelle des Vormagens) Verbindung des Ileums mit dem postpylorischen Duodenum größte Malabsorptionskomponente aller bariatrischen Verfahren (konsequentere Trennung von Verdauungsenzymen und Nahrung) Vorteile: wahrscheinlich größter Gew.-Verlust größere Nahrungsaufnahme als bei rein restr. Verf. Keine Nahrungsintoleranz (dumping) Nachteile: übelriechende Durchfälle (3-4/die) und Flatulenz durch unverdaute Fett- u. Eiweißbestandteile Eisen-, Protein-, Vitamin-, Mineralmangel größer als beim RYGP lebenslange Nachbetreuung erforderlich

26 Biliopankreatische Diversion mit duodenal switch
Spezifische Komplikationen: Früh-Komplikationen: Anastomoseninsuff.-/leckage Duodenalstumpfinsuff. Lungenembolie Wundinfekt GI-Blutung Respiratorische Insuff. Mortalität > RYGP > Sleeve Spät-Komplikationen: Narben-/Trokarhernie Ileus Innere Hernien Anastomosenstenose Anastomosenulcus Mangelerscheinungen extremer Gew.-Verl.

27 Sleeve-Resektion Vertical Banded Gastroplasty
Weiterentwicklung der 1982 von Mason eingeführten VBG und der 1990 in England entwickelten Magenstraße & Mill (M&M) Prozedur Vertical Banded Gastroplasty M&M-Prozedur Bei der Sleeve-Resektion handelt es sich um eine Weiterentwicklung … s. Folie

28 Sleeve-Resektion Prinzip: Restriktion durch engen Magenschlauch
(dauerhafter Gew.-Verlust nur bei 32-44ch resultierendem Restvolumen) gutes Wirkprinzip nicht allein durch Restriktion erklärbar (Ghrelin-Effekt mit Hunger-Reduktion) zunächst als Bridging-Verfahren (BMI > 60) vor BPD-DS zur Risiko- Minimierung eingesetzt Vorteile: Keine Anämie Kein dumping Keine Malabsorption Keine Anastomosen Kürzere OP-Dauer mit (ger. Risiko) spätere Umwandlung zu Bypass o. BPD-DS möglich (Eignung als Bridging) physiologische Nahrungspassage 32-44ch

29 Sleeve-Resektion Spezifische Komplikationen: Früh-Komplikationen:
Leckage Milzverl., (Konversion) Wundinfekt GI-Blutung (Klammernaht) Respiratorische Insuff. Lungenembolie Spät-Komplikationen: Narben-/Trokarhernie Schlauchmagendilatation (mangelnder Gew.-Verl.) Fistelbildung

30 Sleeve-Resektion Vollständige Fundus-Resektion zur
Ausschaltung des Ghrelins und zur Vermeidung cardianaher Fisteln Wichtig ist die vollständige Resktion des Fundus zur kompletten Ausschaltung des Ghrelins einserseits sowie zur Prophylaxe mangeldurchblutungsbedingter Fistelentstehungen im Bereich des His-Winkels andererseits. Durch den Einsatz vliesarmierter Klammernahtmagazine kann die Gefahr einer Blutung im Bereich der Klammernaht bzw. einer aufgrund der Magenwandstärke resultierenden Leckage verringert aber nicht sicher vermieden werden. Hier emphielt sich die fortlaufende Serosierung der Klammernaht. Einsatz vliesarmierter Klammernahtmagazine als Blutungs- u. Leckagenprohylaxe

31 Sleeve-Resektion Hier wird die Wichtigkeit des mit max ch ausreichend schmal kalibrierten Magenschlauches bezüglich des anhaltenden Gewichtsverlustes ersichtlich. EWL nach Sleeve-Resektion in Abhängigkeit der Schlauchmagengröße

32 Sleeve-Resektion Metabolismus 1 Jahr postop. im Vergl. zum RYGB
Wie diese aktuellen Daten aus 2008 zeigen, sind die Erbebnisse von Sleeve-Resektion und Magenbypass im Hinblick auf die metabolischen Effekte absolut gleichwertig. Bei deutlich geringerem operationstechnischem Aufwand, kürzerer OP-Dauer, und deutlich vermindertem Oerationsrisiko stellt somit die Sleeve-Resektion das unserer Meinung nach sinnvollste bariatrische Operationsverfahren dar und kommt seit 2006 in unserer Klinik ausschließlich zum Einsatz. Vidal, Obes Surg 2008

33 Therapiemöglichkeiten im Klinikum Herford
Nicht invasiv (endoskopisch) Minimal-invasiv (laparoskopisch) Bioenterics intragastric baloon (BIB) Steuerbares Magenband (bis 2005) Sleeve-Gastrectomy (Seit 2006) Seit 2002 Jahren werden im Klinikum Herford zwei restriktive Verfahren zur Therapie der morbiden Adipositas angeboten. Einmal das nicht invaseve endoskopische Verfahren des Bioenterics intragastric Baloons (BIB) sowie bis 2005 das minimal-invasiv laparoskopisch implantierbare steuerbare Magenband Seit 2006 kommt nur noch die laparoskopische Durchführung der Sleeve-Gastrektomie zur Anwendung. Beim Magenballon erfolgt die Finanzierung fast ausschließlich durch den Patienten. Bis 2007 war für die Sleeve-Gastrektomie bei entsprechender Kostenzusage seitens der Krankenkassen die Abrechnung über eine Fehler-DRG mit einem Erlös von ca € möglich. Seit 2008 kann diese Operation allerdings nicht mehr kostendeckend über einen individuell mit den Kostenträgern ausgehandelten Tagessatz von 400 € bei einer maximalen Liegedauer von 12 Tagen abgerechnet werden.

34 Magenballon (BIB-System)
Wirkungsprinzip restriktiv: Partielle Magenfüllung mit resultierendem Sättigungsgefühl Der Magenballon, als nichtinvasives Therapieverfahren wird in Analgosedierung auf oralem Wege eingeführt. Zunächst erfolgt eine Gastroskopie um Ulzera und partielle bzw. komplette Thoraxmägen auszuschließen, anschließend wird der Ballon eingeführt und mit max. 700ml Kochsalzlösung gefüllt. Als Indikator für eine Ballonleckage wird Methylenblau zugegeben. Aufgrund der Materialeigenschaft wird vom Hersteller eine obligate Entfernung nach 6 Monaten angeraten. Arbeitsschritte: Gastroskopie Ballonapplikation Ballonfüllung konsekutive Überwachung Medikation von PPI (z.B. Pantozol 40) und eines Antiemetikum für 7-10 Tage obligate Entfernung nach 6 Monaten

35 Magenballon (BIB-System)
Vorteile: Indikation bereits ab BMI 30 kein Narkose-/OP-Risiko geringe Komplikationsrate Deflation (Leckage) Ulcera, Schmerzen Möglichkeit zur präop. Risiko Minimierung Gewichtsreduktion 25-30kg und mehr (max. 50kg) sicheres und bewährtes System (> mal impl.) Wie bei allen restriktiven Verfahren ist der Erfolg – also die Gewichtsreduktion - abhängig von der Compliance und an eine entsprechende Umstellung der Ernährungs- und Eßgewohnheiten bei vorzugsweise gesteigerter Bewegung geknüpft. Es hängt also davon ab, wie streng der Patient sich an seine Diät hält. Der Magenballon ist insgesamt mehr als Hilfsmittel zu verstehen. Kontraindikationen: Eßstörungen (Bulimie, Binge Eating Disorder, Sweet-Eater) Suchterkrankungen Magen-/Duodenalulcus / Thoraxmagen mangelnde Compliance

36 Magenballon (BIB-System)
Nachteile: limitierter Anwendungs-Zeitraum (6 Mon.) rel. Hohe Kosten von ca € (nur selten erfolgt die Kostenübernahme durch die Kostenträger) Erfolg abhängig von Compliance Eigenes Klientel: Als nachteilig beim Magenballon können der limitierte Zeitraum spowie die rel. Hohen Kosten von ca Euro angesehen werden. Allerdings ist das Verfahren beliebig oft wiederholbar. 40 behandelte Patienten keine Komplikationen

37 Zusammenfassung Bariatrische Chirurgie führt bei kalkulierbarem
Risiko zur langfristigen Gewichtsreduktion Senkung der Mortalität deutlichen Verbesserung der adipositasbed. Komorbiditäten  „Metabolische Chirurgie“ Als take home message kann zusammengefasst werden: Die …. Folie Und ich darf aufgrund der aktuellen Erkenntnisse nochmals auf den neuen Begriff der Metabolischen Chirurgie hinweisen Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit.

38 Machen Sie Ihren Patienten das Leben leichter
Ich hoffe, Ihnen hiermit einen kleinen Überblick über die Chancen und Risiken der Adipositastherapie gegeben zu haben. Für weitere Fragen stehe ich Ihnen auch in Zukunft telefonisch oder per mail (s. Homepage des Klinikum Herford) gerne zur Verfügung. Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit