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Chancen und Risiken der chirurgischen Adipositastherapie Qualitätszirkel Diabetologie Minden Dr. U. Laverenz Klinik für Allgemein-, Visceral- und Thoraxchirurgie.

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Präsentation zum Thema: "Chancen und Risiken der chirurgischen Adipositastherapie Qualitätszirkel Diabetologie Minden Dr. U. Laverenz Klinik für Allgemein-, Visceral- und Thoraxchirurgie."—  Präsentation transkript:

1 Chancen und Risiken der chirurgischen Adipositastherapie Qualitätszirkel Diabetologie Minden Dr. U. Laverenz Klinik für Allgemein-, Visceral- und Thoraxchirurgie mit Koloproktologie Chefarzt Prof. Dr. G. Winde 9. September 2009

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3 Klassifikation KategorieBMI [kg/m 2 ] Morbiditäts- Risiko Untergewicht<18,5erhöht Normalgewicht18,5-24,9normal Übergewicht Adipositas Grad I Adipositas Grad II Adipositas Grad III , ,9 40 erhöht hoch sehr hoch extrem hoch gem. WHO

4 Adipositas in Deutschland Hohe Prävalenz der Adipositas, Tendenz steigend KategorieHäufigkeit Voraussage für 2040 Übergewicht (BMI 25) 52,4% Grad I (BMI 30-34,9)23,6% Grad II (BMI 35-39,9)12,5-20%50% Grad III (BMI 40) 2%2,5-5% (?) Qualitätssicherungsstudie Chirurgische Therapie der Adipositas

5 Komorbidität der Adipositas Stoffwechsel Typ-2-Diabetes Hyperlipidämie / Dyslipoproteinämien Hyperurikämie / Gicht Herz-Kreislauf-System Hypertonie, KHK Herzinsuff., li.-ventr. Hypertrophie Schlaganfall, Thrombose/Embolie Gastrointestinaltrakt GERD Fettleber Gallensteinleiden Stütz- u. Bewegungsapparat Degenerative Gelenk- u. Rückenerkr. Atmungsorgane COPD Schlafapnoe Karzinome Kolorektale Karzinome Mamma-, Endometrium-Ca. Prostata-, Nieren-Ca.

6 2,5 Millionen Todesfälle weltweit 6-12 fach erhöhtes Mortalitästrisiko Verminderung der Lebenerwartung Männer 12 Jahre / Frauen 9 Jahre (bei morbider Adipositas um ca. 20 Jahre) Folgen der Komorbidität der Adipositas

7 Krankheits-Kosten durch Adipositas 5-6% der gesamten Krankheitskosten Mrd. / Jahr USA: 9,1% (92,6 Mrd. USD) Deutschland:

8 Nutzen der bariatrischen Chirurgie 89% geringere Sterblichkeit 5 Jahre postoperativ Christou N, et al 2004 immense Kostenersparnis im Hinblick auf Komplikationen und Folgen von Komorbiditäten wie bspw. des Diabetes (diab. Fußsyndr., Augen-/Nieren-/vaskul. Schädigung) So amortisieren sich die direkten Kosten einer Magen-Bypass-OP bei insulinpfl. Diabetes bereits nach 8 Monaten Weiner RA, 2007 in Studien belegte Effekte bzgl. Heilung / Verbesserung zahlreicher adipositasspezifischer Nebenerkrankungen sowie ein im Vergleich zur konservativen Therapie anhaltender Gewichtsverlust

9 Wirksamkeit der Chirurgischen Therapie Swedish Obese Subjects Study (SOS-Studie) Sjöström et al. NEJM, 2004; 351: Prospektiv randomisiert Follow-up (2 Jahre n = 4047, 10 Jahre n = 1703) Gewichtsverlauf Follow-upKonservativChirurgiep-Wert 2 Jahre0,1% 23,4%<0, Jahre1,6 % 16,1%<0,001 Positiver Langzeiteffekt bzgl. Diabetes, Hypertonie, Hyperurikämie, Lifestyle, Hyperlipidämie

10 Wirksamkeit der Chirurgischen Therapie Swedish Obese Subjects Study (SOS-Studie) Sjöström et al. NEJM, 2004; 351:

11 Bariatrische Chirurgie metabolische Chirurgie Chirurgische Therapie-Effizienz Buchwald H, Avidor Y, Braunwald E, et al (2004) Metaanalyse aus 136 Studien mit Patienten - Typ 2 Diabetes: 86% Verbesserung (76,8% volle Remission) Metabolische Effekte: - Hyperlipidämie: 70% Verbesserung Cardio-/pulmonal: - Hypertonie: 78,5% Verbesserung (61,7% volle Remission) - Schlafapnoe: 85,7% Remission Gewichtsverslust (EWL): Gastric Banding:47,5% Gastric Bypass:61,6% BPD-DS:70,1%

12 Effekte der metabolischen Chirurgie Heilungsraten der wichtigsten Komorbitäten Nichtalkoholische Fettleberhepatitis90% Metabolisches Syndrom80% Diabetes Mellitus Typ 283% Chronisch Venöse Insuffizienz95% Verbesserung der Lebensqualität95% Depression55% Obstruktive Schlafapnoe74-98% COPD /Asthma82% Hypertonus52-92% GERD72-98% Degenerative Gelekerkrankungen41-76% Gicht77% gem. ASMBS (American Society for Metabolic & Bariatric Surgery)

13 Indikation zur chirurgischen Adipositastherapie Adipositas Grad III (BMI 40) Adipositas Grad II (BMI 35) mit schweren Begleiterkrankungen (z.B. Diabetes Typ 2) konservative Therapie hat versagt Alter > 18 Jahre (OP´s an Kindern nur in Studien) Morbide Adipositas:

14 Organische Kontraindikationen der chirurgischen Adipositas-Therapie Endokrine Ursachen der Adipositas Hypothyreose Cortisolüberproduktion b. M. Cushing schwere chronische Leber-/ Magen-Darm-Erkrankungen schwere internistische Begleiterkrankungen die das allgemeine OP- u. Narkoserisiko überproportional erhöhen konsumierende und immundefizitäre Erkrankungen

15 Psychische Kontraindikationen der chirurgischen Adipositas-Therapie Suchterkrankungen (Alkohol, Drogen) endogene Psychosen mangelnde Compliance / fehlende Krankheitseinsicht Eßstörungen (Bulimie, Binge Eating Disorder, Sweet-Eater) zumindest bei rein restriktiven Therapieverfahren

16 Bariatrische Eingriffe/Jahr USA: (1998) (2003) (2006) >80% YRGB (häufigste laparoskopische OP/Jahr) Operationsquote 1% der morbid Adipösen D: (2005) OP-Quote <0.1%

17 Chirurgische Therapiemöglichkeiten Chirurgisches PrinzipTypische Verfahren (Historie) Restriktive Operation (quantitative Beschränkung) Gastric Banding LABG, (1978 starr, 1990 adjust.) Vertical Banded Gastroplasty (1982 Mason) (VBG, obsolet) Sleeve-Gastrectomy (1986 Teil der DS-Proz.) (Schlauchmagen) 2003 Einzelprozedur) Malabsorptive Operation (Resorptionsreduktion) Jejunoilealer Bypass (JIB, obsolet) (1954 Kremen) Kombinationsverfahren Gastric Bypass RYGBP (1966 Mason, ´94 lap. Wittgrove) BPD / Duodenal switch (1978 Scopinaro / ´86 Hess ´99 lap. DS Gagner) Andere Gastric Stimulator (ineffektiv)

18 Gastric Banding Prinzip: Flüssigkeitsgefülltes und über einen subcutanen Port steuerbares Silikonband umschließt den oberen Magenteil der resultierende kleine Vormagen bedingt Restriktion mit schneller Sättigung Größe der Restriktion ist durch Änderung des Füllungszustandes in gewissen Grenzen justierbar Vorteile: Keine Anämie Kein dumping Keine Malabsorption Techn. rel. leicht erlernbare OP Kurze Hospitalisierung Sehr geringe Mortalität

19 Gastric Banding Spezifische Komplikationen: Band slippage Band Migration Band Infektion Ösophagus-/Pouchdilatation Übelkeit / Erbrechen Portkomplikationen mangelnder Gew.-Verlust (Bandvers.) notw. Umwandlungs-OP (mit zun. Applikationsdauer bis 30%) Spät-Komplikationen: Früh-Komplikationen: intraop. Blutung Verletzung von Ösophagus, Magen, Milz mit Konversionsindikation zur off. OP

20 Gastric Banding Applikation in Pars-flaccida-Technik Bandlage oberhalb der Bursa omentalis Übernähen des Bandes mit cranialen Fundusanteilen Techniken zur Vermeidung des slippage

21 KomplikationAnzahl% % Literatur Therapie Migration14,760,3-11 Gastroskopisch u. laparoskopische Entfernung Slippage314,281,4-21Lap. Korrektur Port-Drehung29,520,4-6,8Portrevision in LA Port-Infekt14,76k.A.Port-Explantation Zeitraum , Gesamtkomplikationsrate 33% 7,9-52% im Literaturvergleich Fazit: Deutlich rückläufige Akzeptanz (ca. 30% Re-OP-Rate), nur sinnvoll bei guter Compliance Eigene Komplikationen nach Gastric Banding N=21 lap. Operationen

22 Gastric Banding Ideale IndikationKontraindikation BMI (35) Big Eater Gute Compliance Binge Eating Disorder Bulimie Ösophagusdysmotilität BMI >45 Sweet Eater

23 Roux-Y-Magen-Bypass Prinzip: Verringerung des Magenvolumens von Fussball- auf Golfballgröße Verbindung des resultierenden kleinen Vormagens mit dem mitlleren Dünndarm Weniger Nahrungsaufnahme durch schnelle Sättigung Geringere Nährstoffaufnahme durch Umgehung des Duodenum Vorteile: Besserer Gewichtsverlust als nach rein restriktiven Verfahren (u.a. erkauft durch dumping-Problematik) Rasche Heilung / Verbesserung von Komorbiditäten geringeres Hungergefühl (Ghrelin-Effekt) geringere Inzidenz von Eiweiss-Mangel u. Diarrhoe als bei den rein malabsorptiven Verfahren Nachteile: Eisen-, Protein-, Vitamin-, Mineralmangel lebenslange Nachbetreuung erforderlich

24 Roux-Y-Magen-Bypass Spezifische Komplikationen: Früh-Komplikationen: Spät-Komplikationen: Anastomoseninsuff.-/leckage Lungenembolie Wundinfekt GI-Blutung Respiratorische Insuff. Mortalität Narben-/Trokarhernie Ileus Innere Hernien Anastomosenstenose Anastomosenulcus Restmagendilatation gastro-gastrale Fistel Mangelerscheinungen

25 Biliopankreatische Diversion mit duodenal switch ( BPD – DS ) Prinzip: Vergleichbar mit Bypass (Sleeve-Gastrektomie anstelle des Vormagens) Verbindung des Ileums mit dem postpylorischen Duodenum größte Malabsorptionskomponente aller bariatrischen Verfahren (konsequentere Trennung von Verdauungsenzymen und Nahrung) Vorteile: wahrscheinlich größter Gew.-Verlust größere Nahrungsaufnahme als bei rein restr. Verf. Keine Nahrungsintoleranz (dumping) Nachteile: übelriechende Durchfälle (3-4/die) und Flatulenz durch unverdaute Fett- u. Eiweißbestandteile Eisen-, Protein-, Vitamin-, Mineralmangel größer als beim RYGP lebenslange Nachbetreuung erforderlich

26 Biliopankreatische Diversion mit duodenal switch Spezifische Komplikationen: Früh-Komplikationen: Spät-Komplikationen: Anastomoseninsuff.-/leckage Duodenalstumpfinsuff. Lungenembolie Wundinfekt GI-Blutung Respiratorische Insuff. Mortalität > RYGP > Sleeve Narben-/Trokarhernie Ileus Innere Hernien Anastomosenstenose Anastomosenulcus Mangelerscheinungen extremer Gew.-Verl.

27 Sleeve-Resektion Weiterentwicklung der 1982 von Mason eingeführten VBG und der 1990 in England entwickelten Magenstraße & Mill (M&M) Prozedur Vertical Banded Gastroplasty M&M-Prozedur

28 Sleeve-Resektion Prinzip: Restriktion durch engen Magenschlauch (dauerhafter Gew.-Verlust nur bei 32-44ch resultierendem Restvolumen) gutes Wirkprinzip nicht allein durch Restriktion erklärbar (Ghrelin-Effekt mit Hunger-Reduktion) zunächst als Bridging-Verfahren (BMI > 60) vor BPD-DS zur Risiko- Minimierung eingesetzt 32-44ch Vorteile: Keine Anämie Kein dumping Keine Malabsorption Keine Anastomosen Kürzere OP-Dauer mit (ger. Risiko) spätere Umwandlung zu Bypass o. BPD-DS möglich (Eignung als Bridging) physiologische Nahrungspassage

29 Sleeve-Resektion Spezifische Komplikationen: Früh-Komplikationen: Leckage Milzverl., (Konversion) Wundinfekt GI-Blutung (Klammernaht) Respiratorische Insuff. Lungenembolie Spät-Komplikationen: Narben-/Trokarhernie Schlauchmagendilatation (mangelnder Gew.-Verl.) Fistelbildung

30 Sleeve-Resektion Vollständige Fundus-Resektion zur Ausschaltung des Ghrelins und zur Vermeidung cardianaher Fisteln Einsatz vliesarmierter Klammernahtmagazine als Blutungs- u. Leckagenprohylaxe

31 Sleeve-Resektion EWL nach Sleeve-Resektion in Abhängigkeit der Schlauchmagengröße

32 Sleeve-Resektion Metabolismus 1 Jahr postop. im Vergl. zum RYGB Vidal, Obes Surg 2008

33 Therapiemöglichkeiten im Klinikum Herford Nicht invasiv (endoskopisch)Minimal-invasiv (laparoskopisch) Bioenterics intragastric baloon (BIB) Steuerbares Magenband (bis 2005) Sleeve-Gastrectomy (Seit 2006)

34 Magenballon (BIB-System) Wirkungsprinzip restriktiv: Partielle Magenfüllung mit resultierendem Sättigungsgefühl Arbeitsschritte: Gastroskopie Ballonapplikation Ballonfüllung konsekutive Überwachung Medikation von PPI (z.B. Pantozol 40) und eines Antiemetikum für 7-10 Tage obligate Entfernung nach 6 Monaten

35 Magenballon (BIB-System) Indikation bereits ab BMI 30 kein Narkose-/OP-Risiko geringe Komplikationsrate Eßstörungen (Bulimie, Binge Eating Disorder, Sweet-Eater) Suchterkrankungen Magen-/Duodenalulcus / Thoraxmagen mangelnde Compliance Vorteile: Deflation (Leckage) Ulcera, Schmerzen Kontraindikationen: Möglichkeit zur präop. Risiko Minimierung Gewichtsreduktion 25-30kg und mehr (max. 50kg) sicheres und bewährtes System (> mal impl.)

36 Magenballon (BIB-System) limitierter Anwendungs-Zeitraum (6 Mon.) rel. Hohe Kosten von ca (nur selten erfolgt die Kostenübernahme durch die Kostenträger) Erfolg abhängig von Compliance Nachteile: 40 behandelte Patienten keine Komplikationen Eigenes Klientel:

37 Zusammenfassung Bariatrische Chirurgie führt bei kalkulierbarem Risiko zur langfristigen Gewichtsreduktion Senkung der Mortalität deutlichen Verbesserung der adipositasbed. Komorbiditäten Metabolische Chirurgie

38 Machen Sie Ihren Patienten das Leben leichter Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit


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