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Seite 1 Titel:DRG aus Sicht der Versicherer Referat:Helsana Versicherungen AG Referat von Wolfram Strüwe Gesundheitsökonomie/-politik Helsana AG, Zürich.

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1 Seite 1 Titel:DRG aus Sicht der Versicherer Referat:Helsana Versicherungen AG Referat von Wolfram Strüwe Gesundheitsökonomie/-politik Helsana AG, Zürich DRG aus Sicht der Versicherer O2-Kongress 16./17. November 2007, Davos

2 Seite 2 Titel:DRG aus Sicht der Versicherer Referat:Helsana Versicherungen AG Unbestritten ist im Parlament die Einführung von schweizweit einheitlichen Fallpreispauschalen auf DRG-Basis für die akut- somatischen Spitäler Rahmenbedingungen fehlen -Kein einsatzfähiges SwissDRG-System -Gesamte Spitalplanung ist noch nicht geregelt -Rolle der Privatspitäler ist noch nicht bestimmt -Finanzierung des gesamten Spitalwesens (insbesondere Kostenteiler zwischen Versicherern und Kantonen) steht aus Ausgangslage

3 Seite 3 Titel:DRG aus Sicht der Versicherer Referat:Helsana Versicherungen AG Einführung der leistungsabhängigen Finanzierung Gleichbehandlung aller Grundversicherten, ob mit oder ohne Zusatzversicherung Gleiche Finanzierung von KVG-Leistungen in allen Listen- spitälern (öffentlich und privat) Öffnung des Spitalmarktes, Eindämmung "Planungswut" Ja zu SwissDRG, wenn Rahmenbedingungen stimmen Spitalfinanzierung und Spitalplanung: Hauptanliegen Helsana 1/2

4 Seite 4 Titel:DRG aus Sicht der Versicherer Referat:Helsana Versicherungen AG Ohne Revision der Spitalfinanzierung sind DRG's "nutzlos" "Gelistete" private und öffentliche Spitäler sind von den Kantonen gleichermassen mitzufinanzieren Klare Rollentrennung von Versicherern, Kantonen und Spitälern -Kantone:Zulassung zulasten OKP -Versicherer:Preisverhandlungen und Benchmarking -Spitäler:autonome Entscheide (Investitionen, Angebote, etc.) Kantone greifen nur ein, wenn Versorgung gefährdet ist, sie definieren die "Eingreifschwellen" (Warteschlangen, Kapazitäten etc.) 2.Spitalfinanzierung und Spitalplanung: Hauptanliegen Helsana 2/2

5 Seite 5 Titel:DRG aus Sicht der Versicherer Referat:Helsana Versicherungen AG Erwartung von Helsana an die Spitäler: DRG's sind das Eine, es braucht aber auch entsprechende Rahmenbedingungen. Die sind auch relevant für Spitäler !

6 Seite 6 Titel:DRG aus Sicht der Versicherer Referat:Helsana Versicherungen AG Ziele von Helsana mit DRG's … 1.Effizientere Versorgungsstrukturen 2.Fallpreispauschalen möglichst ohne Zusatzentgelte und damit einheitliche Grundlagen für Preis- und Leistungs- vergleiche 3.Qualitätsverbesserung 4.Transparenzgewinn

7 Seite 7 Titel:DRG aus Sicht der Versicherer Referat:Helsana Versicherungen AG Spitäler müssen sich tarifwirksamen Vergleichen stellen. Diese haben auf einheitlichen Grundlagen zu erfolgen und sind von den Versicherern gesamtschweizerisch durchzuführen Es muss ein DRG-System eingeführt werden, das mit möglichst wenig Ausnahmetatbeständen auskommt. Dies bedeutet: Erwartungen Helsana an Spitäler bei SwissDRG … 1/2 -Zusatzentgelte nur im Ausnahmefall -keine Ausscheidung von Arzthonoraren Versicherer erhalten standardmässig ein Minimum Data Set auf der Rechnung, welches u.a. Diagnosen und Prozeduren beinhaltet

8 Seite 8 Titel:DRG aus Sicht der Versicherer Referat:Helsana Versicherungen AG Erwartungen Helsana an Spitäler bei SwissDRG … 2/2 Wieso verlangt Helsana von den Spitälern das Datenset? Vertrauen ist gut, Kontrolle ist besser!

9 Seite 9 Titel:DRG aus Sicht der Versicherer Referat:Helsana Versicherungen AG Heutige Entgeltsysteme im akut-somatischen Bereich entschädigen im Prinzip alle Fälle gleich. Höhe der Vergütung unterscheidet sich bei einer -Tagespauschale vornehmlich durch die Zahl der Spitaltage -Abteilungspauschale grob nach der medizinischen Abteilung Zahl der Aufenthaltstage oder Spitalabteilung sind aber keine adäquaten Morbiditätsindikatoren Durchschnittsentschädigung pro Fall durch den Versicherer ent- spricht i.d.R. nicht dem effektiven Ressourcenaufwand des Spitals Die heutige Entschädigung … In diesem Sinne haben wir es heute mit einer grob differenzierten Durchschnittsentschädigung zu tun

10 Seite 10 Titel:DRG aus Sicht der Versicherer Referat:Helsana Versicherungen AG Hauptdiagnose und ggf. Nebendiagnose Entschädigung unter DRG … Behandlungen patienten-individuelle Merkmale (Geschlecht, Alter etc.) GROUPERGROUPER DRG Preis = Kostengewicht x Basispreis 1/3

11 Seite 11 Titel:DRG aus Sicht der Versicherer Referat:Helsana Versicherungen AG In einem DRG-System erfolgt die Entschädigung eines jeden einzelnen Falls gemäss der individuellen Morbidität Kodierung von Haupt- und Nebendiagnosen, Prozeduren etc. kommt massgebliche Bedeutung bei der Bestimmung der individuellen Morbidität und damit der Entschädigung zu Heute bekommen die Versicherer lediglich die DRG-Nr. übermittelt und selbst dies wird zunehmend in Frage gestellt Entschädigung unter DRG … 2/3

12 Seite 12 Titel:DRG aus Sicht der Versicherer Referat:Helsana Versicherungen AG Übergang von einer durchschnitts-orientierten Entschädigungs- form zu einer individual-orientierten Entschädigungsform erfordert zwingend ein anderes Set von Informationen Das Bundesgericht hat diese Sichtweise im März 2007 für den Pflegeheimbereich bestätigt. Ohne Datenset ist die klassische Rechnungskontrolle durch die Versicherer nicht mehr möglich (ja zwecklos), Rechnungskontrolle ist aber gesetzliche Pflicht ! Entschädigung unter DRG … 3/4

13 Seite 13 Titel:DRG aus Sicht der Versicherer Referat:Helsana Versicherungen AG Heute wird den Versicherern unter APDRG allein die Nummer der DRG auf der Rechnung übermittelt. Wie sieht die Rechnungskontrolle heute konkret aus? Die Gegenwart: Informationen der Versicherer unter APDRG

14 14 Fr / Tage oGVD Preis Aufenthaltsdauer Kosten- Niveau- Effekt: teure Fälle uGVD Langlieger-Effekt Rechnungsinformation unter DRG ?

15 Seite 15 Titel:DRG aus Sicht der Versicherer Referat:Helsana Versicherungen AG Steht einem Versicherer nur die DRG zur Verfügung, kann er ohne weitere Auskünfte des Leistungserbringers nur die drei folgenden Effekte beobachten: 1.Kostenniveau-Effekt: Bei DRGs mit hohen Kostengewichten sind auch die Fallkosten hoch. 2.Langlieger-Effekt: Fälle, die oberhalb der oGVD sind, verur- sachen höhere Kosten 3.Kurzlieger-Effekt: Fälle, die unterhalb der uGVD sind, verur- sachen tiefere Kosten Erläuterungen zur vorhergehenden Graphik Das ist keine Wirtschaftlichkeitskontrolle, die Regelfälle sind sogar eine komplette Blackbox !

16 Seite 16 Titel:DRG aus Sicht der Versicherer Referat:Helsana Versicherungen AG Mögliche Kodierung Ein Beispiel: Die Rolle der Nebendiagnose (1) Hauptdiagnose: M51.1Lumbaler BandscheibenschadenNebendiagnose: N18.9Chronische NiereninsuffizienzHaupttherapie: 80.51Exzision eines Discus intervertebralisBaserate: CHF7'000.-

17 Seite 17 Titel:DRG aus Sicht der Versicherer Referat:Helsana Versicherungen AG DRG 758 "Eingriffe an Rücken- und Hals … ohne KK" (Komplikationen & Komorbiditäten) CW 1.046CHF 7' regelkonforme Auslegung ohne Nebendiagnosen: DRG 757 "Eingriffe an Rücken- und Hals … mit KK" (Komplikationen & Komorbiditäten) CW 1.449CHF 10' zusätzliche Kodierung der Nebendiagnose: 3Mehrerlös CHF 2'821.- Ein Beispiel: Die Rolle der Nebendiagnose (2)

18 Seite 18 Titel:DRG aus Sicht der Versicherer Referat:Helsana Versicherungen AG Allein durch die Angabe oder das Weglassen der Nebendiagnose wird ein Unterschied von CHF 2'821.- erreicht. Die Nebendiagnose hat für diesen Fall keinerlei behandlungswürdigen, diagnostischen oder pflegerischen Aufwand verursacht. Auch der stationäre Aufenthalt wurde dadurch nicht verlängert. Es ist damit nicht gerechtfertigt, für diesen Fall einen Mehrerlös zu erzielen. Ein Beispiel: Die Rolle der Nebendiagnose (3)

19 Seite 19 Titel:DRG aus Sicht der Versicherer Referat:Helsana Versicherungen AG Seit der Einführung der Diagnosis Related Groups (DRG) für die Vergütung des Spitalaufenthaltes der Patienten muss die Diagnosenliste in der Kranken- geschichte und auf dem Austrittsbericht nicht mehr primär den Gesundheits- zustand der Kranken dokumentieren, sondern eine möglichst hohe Vergütung durch die Krankenversicherung ermöglichen. Das Codierbüro verlangt, dass jeder etwas erniedrigt gemessene Sauerstoffpartialdruck in der Diagnose als «respiratorische Insuffizienz » und jedes leicht erhöhte Serumkreatinin als «Niereninsuffizienz» ausgewiesen wird, da der Patient sonst noch früher heimgeschickt werden muss und das Fallgewicht bedrohlich absinkt, was direkte finanzielle Folgen nach sich zieht! Das hat natürlich nicht viel mit Medizin zu tun, und es ist mir auf der Visite jedes Mal peinlich, derartige rein ökonomisch bedingte Korrekturen vornehmen zu müssen." Prof. Rolf A. Streuli, Leiter Departement Kliniken und Chefarzt Medizin am SRO-Spital Langenthal im Schweizerischen Medizin-Forum (Oktober 2007, S.833) Ein Eindruck aus der Spitalpraxis

20 Seite 20 Titel:DRG aus Sicht der Versicherer Referat:Helsana Versicherungen AG Entschädigung unter DRG … Spitäler können durch den Einsatz von Optimierungstools Mehrerlöse erzielen Krankenversicherer müssen ihre Kontrollen auch optimieren können. Deshalb brauchen sie das Minimum Data Set

21 Seite 21 Titel:DRG aus Sicht der Versicherer Referat:Helsana Versicherungen AG Wie gehen andere Länder mit diesem Problem um? Beispiel Deutschland bei den gesetzlichen Kassen … "Die nach § 108 zugelassenen Krankenhäuser sind verpflichtet, den Krankenkassen bei Krankenhausbehandlung folgende Angaben maschinenlesbar zu übermitteln (Auszug § 301 SGB V): 3)den Tag, die Uhrzeit und den Grund der Aufnahme sowie die Einweisungsdiagnose, die Aufnahmediagnose, bei einer Änderung der Aufnahmediagnose die nachfolgenden Diagnosen, die voraussichtliche Dauer der Krankenhausbe- handlung sowie, falls diese überschritten wird, auf Verlangen der Krankenkasse die medizinische Begründung, bei Kleinkindern bis zu einem Jahr das Aufnahmegewicht, 1/2

22 Seite 22 Titel:DRG aus Sicht der Versicherer Referat:Helsana Versicherungen AG Wie gehen andere Länder mit diesem Problem um? Beispiel Deutschland bei den gesetzlichen Kassen 6)Datum und Art der im jeweiligen Krankenhaus durchgeführten Operationen und sonstigen Prozeduren, 7)den Tag, die Uhrzeit und den Grund der Entlassung oder der Verlegung, bei externer Verlegung das Institutionskennzeichen der aufnehmenden Institution, bei Entlassung oder Verlegung die für die Krankenhausbehandlung massgebliche Haupt- diagnose und die Nebendiagnosen, (…)" 2/2 Die Deutsche Krankenhaus Gesellschaft hat 2007 sogar mit dem Verband der Privaten Krankenversicherer einen Vertrag über die Weitergabe des Minimum Data Set geschlossen!

23 Seite 23 Titel:DRG aus Sicht der Versicherer Referat:Helsana Versicherungen AG Unabhängige Revisoren werden von beiden Tarifparteien sowie dem Kanton beauftragt, mittels (repräsentativer) Stichprobenziehung die Kodierungen eines Leistungser- bringers im nachhinein zu überprüfen Revisoren verfassen ein Zertifikat, das für alle Versicherungen gültig ist. Die in der SwissDRG AG vertretenen Organisationen legen gemeinsam fest, wie häufig die Prüfung stattfindet, wie gross die Stichprobe pro Spital ist und was im Prüfbericht festgehalten sein soll. Vorschlag H+: Professionelle Kodierrevisionen 1

24 Seite 24 Titel:DRG aus Sicht der Versicherer Referat:Helsana Versicherungen AG Die 'professionelle' Kodierrevision ist nichts anderes als die schon heute jährlich durchgeführte paritätische Kodierrevision Die paritätische Kodierrevision dient der Überprüfung der Kodierqualität hinsichtlich der Epidemiologie, nicht für die Vergütung Bis heute wurden keine Sanktionen bei Fehlkodierungen vereinbart. Es stand ja auch die Verbesserung der Kodierqualität im Vordergrund. Das Bundesgericht hält in seinem Urteil vom März 2007 ausdrücklich fest: - Die Wirtschaftlichkeitskontrolle dient der Kontrolle über die Leistungs- erbringer - Der Krankenversicherer hat das Recht zu bestimmen, wie er die Wirtschaftlichkeitskontrolle durchzuführen gedenkt Bewertung Vorschlag H+ 2 Helsana lehnt diese Form der Kodierrevision ab !

25 Seite 25 Titel:DRG aus Sicht der Versicherer Referat:Helsana Versicherungen AG Deutsche Krankenhaus Gesellschaft zu Kodierrevisionen 3 Das Instrument 'Stichproben- prüfung' wurde für die deutschen gesetzlichen Krankenkassen unter DRG neu geschaffen, da schon leichte Fehler oder Veränderungen bei der Kodierung von Diagnosen und Prozeduren zu höheren Abrechnungsbeträgen führen. Begründung deutscher Gesetzgeber

26 Seite 26 Titel:DRG aus Sicht der Versicherer Referat:Helsana Versicherungen AG Die Ergebnisse der Prüfung sind auf örtlicher Ebene gemeinsam einem Auswertungsprozess zuzuführen, wobei eine Verkürzung dieses Prozesses durch blosse Hochrechnung der Prüfergebnisse auf die relevante oder eine beliebige Grundgesamtheit unzulässig ist (§ 6 Satz 4). Aufgrund der fehlenden Einbeziehung der Selbstzahler, Privatversicherten, Beihilfeberechtigten, etc. durch die in diesem Verfahren bestimmte Stich- probe ist eine Hochrechnung auch fachlich nicht haltbar. (Seite 57) 3.1 Gang des Verfahrens, Absatz h Das Bewertungsverfahren 4

27 Seite 27 Titel:DRG aus Sicht der Versicherer Referat:Helsana Versicherungen AG 1.Leistungstransparenz: Übermittlung des Minimum Data Set an die Kostenträger 2.Wettbewerb: Spitäler haben sich Vergleichen durch Kostenträger zu stellen 3.Eigenständigkeit: Investitions- und Angebotsentscheide durch Spitäler und nicht Kantone 4.Erwartungen von Helsana an Spitäler: Fazit


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