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Kognitive Verhaltenstherapie bei Depression Univ. Prof. Dr. Gerhard Lenz Zentrum für Seelische Gesundheit BBRZ-MED Wien 21 www.bbrz-med.at.

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1 Kognitive Verhaltenstherapie bei Depression Univ. Prof. Dr. Gerhard Lenz Zentrum für Seelische Gesundheit BBRZ-MED Wien 21

2 Seminarinhalte Depressionsdiagnostik, Schweregradrating Depressionsverläufe Evidenz für die Wirksamkeit von Psychotherapie bei Depression Kognitive Verhaltenstherapie: Störungsmodell, Auslöser, Problemanalyse und individuelle Fallkonzeption, Aufbau positiver Aktivitäten, Veränderung von Kognitionen, Verbesserung sozialer Fertigkeiten, Prophylaxe Forschungsergebnisse zur Akuttherapie, zu Dysthymie und chronischer Depression, Kombination mit Pharmakotherapie, Erhaltungstherapie und Rezidivprophylaxe

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4 Diagnostische Überlegungen Unipolare versus bipolare Depression Schweregrad der Depression Chronische Depression Therapieresistente Depression

5 Einteilung der depressiven Störungen nach ICD-10 Depressive Störungen Volles depressives SyndromSubdepressives Syndrom erste depressive Episode schon früher depressive Episode frühere manische Episode psychosoziale Belastung Dauer <4 Wochen Depressive Episode Rezidivierende depressive Störung Bipolare affektive Störung Kurze depressive Reaktion F32F33F31F43.20 Dauer >2 Jahre ohne hypomane Episoden Dysthymie F34.1

6 ICD-10- Klassifikation Affektiver Störungen F 30 Manische Episode F 31 Bipolare affektive Störung F 32 Depressive Episode F 33 Rezidivierende depressive Störungen F 34 anhaltende affektive Störungen (F 34.0 Zyklothymia, F 34.1 Dysthymia) F 38 andere affektive Störungen

7 Epidemiologie und Verlauf unipolare Depression Lebenszeitrisiko für typ. Depression 15-18% Lebenszeitrisiko für Dysthymie 6-10% Erkrankungshäufigkeit Frauen/Männer 2:1 Häufigkeitsgipfel für Erstmanifestation depressiver Erkrankungen um 35. Lj. Episodendauer unbehandelt 6-8 Monate Remission unter Th: 50% <8 Wo, 75%<16Wo Nach Erstmanifestation bei 50% Rezidive!

8 Depression und Komorbidität Dysthymie Angsterkrankungen Substanzabhängigkeit Persönlichkeitsstörung Zwangsstörung Essstörungen

9 Suizidrisiko In 20-60% Suizidversuche Mindestens 1x hospitalisierte depressive Patienten suizidieren sich in 15% im Laufe der Erkrankung

10 Bipolare affektive Erkrankungen Lebenszeitrisiko für Bipolar I: 1-2% Bipolar I und II: 5% Keine Geschlechtsunterschiede in Häufigkeit Beginn früher als unipolare Verläufe (18.Lj.) Rapid Cycling in 5-15% Suizidhäufigkeit 15%

11 ICD-10-Kriterien für Depressive Episode Dauer mindestens 2 Wochen Hauptsymptome: Depressive Verstimmung Freudlosigkeit Antriebsverminderung Mindestens 2 (bei schwerer Episode 3) müssen vorhanden sein

12 ICD-10-Kriterien für Depressive Episode Zusatzsymptome: Verminderte Konzentration /Aufmerksamkeit Vermind. Selbstwertgefühl/Selbstvertrauen Wertlosigkeit und Schuldgefühle Psychomotor. Agitiertheit oder Hemmung Lebensüberdruss/Suizidgedanken Schlafstörungen Appetitverlust Schweregrad: leicht 4-5 Symptome, mittelgradig 6-7 Symptome, schwer 8 oder mehr Symptome aus Haupt- und Zusatzsymptomen

13 Dysthymie Depressive Verstimmung über >2 Jahre Mindestens 3 Merkmale aus 1-11: 1. Verminderte Energie 2. Schlafstörung 3. Verlust des Selbstvertrauens 4. Konzentrationsschwierigkeiten 5. Häufiges Weinen

14 Dysthymie 6. Freudlosigkeit 7. Hoffnungslosigkeit 8. Unvermögen, mit Routineanforderungen des täglichen Lebens fertig zu werden 9. Pessimismus, Grübeln 10. Sozialer Rückzug 11. Verminderte Gesprächigkeit

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16 Interviewverfahren Strukturiertes Klinisches Interview für DSM-IV (SKID-I und SKID-II) Diagnostisches Interview bei psychischen Störungen (DIPS) MINI (Mini International Neuropsychiatric Interview) SCAN (Schedule for the assessment of neuropsychiatric disorder) WHO

17 Depression Fremdrating MADRS (Montgomery-Asberg Depression Rating-Scale) HAMD (Hamilton Depressionsskala)

18 Depression Selbstbeurteilung Beck Depressionsinventar (BDI) Allgemeine Depressionsskala (ADS) Symptom-Checkliste (SCL-90) Brief Symptom Inventory (BSI)

19 Depression Kognitionen Skala dysfunktionaler Einstellungen (DAS): Faktoren: Leistungsbewertung und Anerkennung durch Andere Fragebogen zu Kontrollüberzeugungen (IPC): Internalität, sozial bedingte Externalität, fatalistische Externalität Hamburger Kognitionsinventar (HAKI): 2 Skalen zur positiven Kognition (Wertschätzung anderer, positive psychosomatische Befindlichkeit) und 4 Skalen zur negativen Kognition (Geringschätzung anderer, negative psychosomatische Befindlichkeit, Selbstkritik und Selbstkontrolle)

20 Psychotherapie bei Depressionen Verschiede Formen und Richtungen IPT, IPSRT, STPP, GPT, KVT, MBCT, CBASP, FFT usw. Verschiedene Settings Einzel- und Gruppentherapien Rahmenbedingungen ambulant, stationär, Paare, Familien, Rehabilitation Akutbehandlung, Symptomreduktion Optimierung und Effektsteigerung Rückfallverhinderung Prävention bzw. Frühintervention

21 Relevante Richtlinien BRD:AWMF-online-Richtlinien zur Psychotherapie der Depression 2009 (S-3 Leitlinien) England: Roth & Fonagy:What works for whom? A critical review of psychotherapy research Guildford Press 2005

22 Evidenzkriterien Evidenzgrad A: beruht auf Metaanalysen randomisierter kontrollierter Studien Evidenzgrad B: erfordert zumindest eine randomisierte kontrollierte Studie Evidenzgrad C: reicht bis zur Expertenmeinung im weitesten Sinn

23 Psychotherapie bei Depression Wirksame Psychotherapieverfahren Wann ist welche Psychotherapie indiziert? Psychotherapie in der Akuttherapie der Depression Psychotherapie in der Langzeittherapie der Depression

24 Wirksame Psychotherapieverfahren Kognitive Verhaltenstherapie (KVT) Interpersonelle Psychotherapie (IPT) Psychodynamische (tiefenpsychologisch fundierte) und analytische Psycho- therapie Gesprächspsychotherapie

25 Publication Bias Efficacy of cognitive-behavioural therapy and other psychological treatments for adult depression: meta-analytic study of publication bias Pim Cuijpers et al Brit.J. Psychiatry (2010) 196, Effektstärken nach Kontrolle des Publication Bias von 0,67 auf 0,42 reduziert!

26 Störungstheorien und Erklärungsmodelle Lebensereignisse und soziale Einflussfaktoren Persönlichkeit Mangel an positiver Verstärkung Nichtkontrolle und Hilflosigkeit Dysfunktionale kognitive Schemata Genetische Faktoren Gestörte Neurotransmission Neuroendokrinologische Störungen Schlaf und zirkadiane Rhythmik Mehrfaktorielle Erklärungsansätze

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28 Verstärkungstheoretisches Erklärungsmodell (LEWINSOHN 1974) Geringe Rate verhaltenskontingenter positiver Verstärkung auslösend und aufrechterhaltend für depressives Verhalten Gesamtmenge positiver Verstärker abhängig vom umfang potentiell verstärkender Ereignisse und Aktivitäten zu einem bestimmten Zeitpunkt und unter bestimmten situativen Bedingungen; abhängig auch vom Verhaltensrepertoire des Pat.

29 Erreichbarkeit von Verstärkern (Trennung, Armut, soziale Isolation) Instrumentelles Verhalten der Person (soziale, berufliche Fertigkeiten Potentiell verstärkende Ereignisse (quantitativ, qualitativ) Verstärkerverlustmodell der Depression DEPRESSION verbale/nonverbale Verhaltensäußerung somatische emotionale kognitive motivationale Symptomatik interaktionelle Auffälligkeiten Fehlen sozialer Verstärkung (Sympathie, Interesse, Anteilnahme) Lewinsohn, 1974 niedrige Rate an positiver Verstärkung soziale Vermeidung

30 Modell der erlernten Hilflosigkeit SELIGMAN 1974 Negative Ereignisse werden als unkontrollierbar ( Erwartungshaltung!) wahrgenommen

31 Modell der erlernten Hilflosigkeit negative Ereignisse werden als unkontrollierbar wahrgenommen Erwartungshaltung Verhalten ermöglicht keine Kontrolle Hilflosigkeit negative Ausgangs- erwartung Kognitive Stile Symptome: Passivität Kognitive Defizite Selbstwert Trauer Angst Hostilität Aggression Neurochemie Appetit Krankheit Abramson, Seligman, Teasdale, 1974 Ursachen Erklärung Globalität Stabilität Internalität

32 Kognitionstheoretisches Modell BECK 1976 Kognitive Störung: Denken Depressiver durch logische Fehler gekennzeichnet Auslösebedingungen sind negative stressbesetzte Erfahrungen im Verlauf der lebensgeschichtlichen Entwicklung eines Patienten, die sich als dysfunktional bedingte Annahmen oder Schemata verfestigen Schemata werden aktiviert durch belastende Situationen

33 Veränderung von Gedanken und Einstellungen als therapeutisch wirksam postuliert: In der Depression kognitive Verzerrungen und falsche Ursachenzuschreibungen Zusammenhang zwischen negativen Gedanken und Gefühlen Hohe Ziele und unkritische Übernahme von Normen Tendenz, Gedanken bereits als Tatsachen zu betrachten Auf Selbstabwertung zielende Selbstbeobachtung

34 Kognitives Depressionsmodell dysfunktionale Grundannahmen rigide Schemata negative kognitive Stile automatische Gedanken absolutistisch verallgemeinernd verzerrt unlogisch unangemessen Ereignisse externe und interne Auslöser Depression emotional somatisch motorisch motivational kognitiv interaktiv Beck, 1974

35 Integrative Modellvorstellungen als Heuristik des verhaltenstherapeutischen Handelns bei Depression (HAUTZINGER 1992) Gleiche Gewichtung von Kognitionen, sozialem Verhalten, Aktivitätsrate Depression entwickelt sich, wenn verzerrte negative Strukturen, Verhaltensdefizite und/oder geringe Bewältigungsstrategien vorhanden sind

36 Kognitionen realitätsfremde, verzerrte, negative Strukturen; unrealistische Selbstbewertungen etc. soziales Verhalten Verhaltensdefizite geringe Bewältigungsstrategien etc. Hintergrund-, und Umweltbedingungen (sozial, materiell etc.) situative Bedingungen, Auslöser Depression Integrative Modellvorstellungen als Heuristik des verhaltenstherapeutischen Handelns bei Depression Hautzinger, 1992 Aktivitätsrate Mangel an reaktionskontingenten Verstärkern, potentiell verstärkenden Ereignissen und Aktivitäten

37 Mögliche Auslöser einer Depression Verlust einer zentralen Selbstwertquelle (Trennung, Tod, Pensionierung, Umzug, Arbeitslosigkeit,...) Verlust der Zukunft Verlust der Abhängigkeit Chronische Belastungen Anhaltender Mangel

38 Problemanalyse und individuelle Fallkonzeption Erhebung der vorliegenden Problematik Erstellung einer klinischen Diagnose (ICD-10) Horizontale oder situative Verhaltensanalyse Vertikale Verhaltensanalyse oder Planalyse Erarbeitung der Störungsgenese nach den bio- psycho-sozialen Modell (Prädispositionen, auslösende Mechanismen, aufrechterhaltende Bedingungen)

39 Die individuelle Fallkonzeption Die Einzelresultate der Problemanalyse münden schließlich in eine individuelle Fallkonzeption: Integration diagnostischer Ergebnisse in bestehende Störungs- und Veränderungsmodelle Berücksichtigung der Störung in ihrem Kontext: Diagnose und Komorbidität, Persönlichkeitsstil und Beziehungsfähigkeit, Ressourcen, Leidensdruck, Entstehungsgeschichte, aktuelles Bedingungsgeflecht, zeitübergreifende Pläne und Motive, subjektive Krankheitstheorie, Therapiemotivation

40 KVT Einzeltherapie Plan (16-20 Sitzungen) Sitzungen 1-3: Anamnese, Problemanalyse, Ziele, Modell erarbeiten, Behandlungsschritte ableiten Sitzungen 4-7: Verhaltensbezogene Maßnahmen der Tagesstrukturierung, angenehmen Tätigkeiten, Balance angenehmer und unangenehmer Aktivitäten Sitzungen 8-13: Kognitive Interventionen, Gedankenkontrolle, Spaltenprotokolle, Schemata verändern Sitzungen 14-18: Fertigkeiten und Kompetenzen aufbauen, Selbstsicherheit, Interaktionsfertigkeiten Sitzungen 19-20: Erkennen von Krisen und Vorzeichen einer Depression, Rückfallverhinderung, Notfallplanung, Beibehaltung von Strategien nach Therapieende (Transfer)

41 Kognitive Verhaltenstherapie bei Depression Behandlungselemente: 1.) Aufbau positiver Aktivitäten 2.) Veränderung von Kognitionen 3.) Verbesserung sozialer Fertigkeiten 4.) Prophylaxe

42 Aufbau positiver Aktivitäten Was sind positive Aktivitäten? Beziehung zwischen positiven Aktivitäten und Depression Kurz-versus langfristige Konsequenzen Verhältnis zu anderen Therapieelementen (Verbesserung sozialer Fertigkeiten)

43 Aufbau positiver Aktivitäten Wochenplan Liste angenehmer Aktivitäten (z.b. TAF Tübinger Anhedonie-Fragebogen)

44 Aufbau von Verstärkerplänen 4 Punkte zur Auswahl von Verstärkern Verstärker soll Pat. positive Gefühle vermitteln Pat. muss Zugang zum Verstärker haben Belohnungswert des Verstärkers ist zu beachten Der Verstärker muss etwas sein, über das der Pat. verfügen kann

45 Reduzierung depressionsfördernder Aktivitäten Depressionsfördernde Aktivitäten herausfinden Bedingungen analysieren, unter denen sie auftreten Damit Basis für konstruktive Veränderung solcher Aktivitäten schaffen

46 Kognitive Verhaltenstherapie bei Depression Behandlungselemente: 1. Aufbau positiver Aktivitäten 2. Veränderung von Kognitionen 3. Verbesserung sozialer Fertigkeiten 4. Prophylaxe

47 Veränderung von Kognitionen Kognitive Prozesse bei Depressionen sind Wahrnehmungen, Erwartungen, Anspruchshaltungen, Interpretationen, Bewertungen und Antizipationen, die katastrophisierend, verzerrend, über- interpretierend, unpassend, irrational sind und sich in einer Blockierung und Fixierung dieser kognitiven Muster niederschlagen

48 Einseitiges und reflektiertes Denken Eindimensional Einseitig Absolutistisch Moralisch Globale Charakterdiagnosen Irreversibel undifferenziert Multidimensional Relativierend Nicht wertend Spezifisch Konkrete Verhaltensdiagnosen Reversibel differenziert

49 Kognitive Triade Negatives Selbstbild Neigung, Erfahrungen ständig negativ zu interpretieren Negative Zukunftserwartungen

50 Kognitive Therapie Zusammenhang zwischen Situation/Umgebung Gedanken Gefühle Verhalten Biologie (körperliche Faktoren und Reaktionen)

51 Kognitive Therapie Automatische Gedanken Bedingte Annahmen Absolute Grundannahmen (Schema)

52 Automatische Gedanken Plötzlich auftauchende Gedanken, Worte, Erinnerungen, Vorstellungen Erfassung mit dem Gedankenprotokoll

53 Bedingte Annahmen Glaubenssätze, die über verschiedene Situationen unser Leben lenken und leiten SOLLTE- Behauptungen WENN.....DANN-Glaubenssätze Bedingte Annahmen können mit Verhaltensexperimenten getestet werden

54 Absolute, zentrale Grundannahmen Schema Schemata sind von grundlegender Bedeutung in der Behandlung von Pat. mit Persönlichkeitsstörungen Schemata sind absolut und dichotom

55 Unterscheidung zwischen Situationen, Gefühlen, Gedanken Nervös Zu Hause Ich werde das nicht schaffen Traurig Während eines Telefongesprächs Gereizt Ich werde immer so empfinden Ich werde verrückt

56 10 gedankliche Verzerrungen Alles- oder-nichts-Denken Übertreibende Verallgemeinerungen Geistiger Filter Abwehr des Positiven Voreilige Schlussfolgerungen Über- und Untertreibung Emotionale Beweisführung Wunschaussagen Etikettierungen Dinge persönlich nehmen

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58 Sokratische Gesprächsführung Pat. sollen durch das gelenkte Fragen in die Lage versetzt werden, selbst zu entdecken, dass ihre gewohnte Art zu denken nur eine mögliche Form ist, und dass es für die Erklärung eines bestimmten Ereignisses sehr viele andere Interpretationen gibt, die ebenso berechtigt bzw. sogar realitätsgerechter sind.

59 Sokratische Gesprächsführung Guided Discovery Fragen, um relevante Information außerhalb des gegenwärtigen Gewahrseins des Pat. aufzudecken Zuhören und Reflexion durch den Therapeuten Zusammenfassung der erhobenen Information Synthetisierende Frage, die den Patient auffordert, die neuen Informationen in seine bisherige Sichtweise einzubauen

60 Beobachten und Erkennen von automatischen Gedanken Stimmungsveränderungen während der Therapiesitzung Erinnern und Vorstellen von vergangenen Ereignissen Tagesprotokoll negativer Gedanken Bedeutung von Ereignissen feststellen Rollenspiel Selbstbeobachtung Konfrontation mit externen Ereignissen Fragen zum Erkennen von automatischen Gedanken

61 GEDANKENPROTOKOLL 1. Situation2. Gefühle3. Automatische Gedanken (Vorstellungen) 4. Beweise zur Stützung der heißen Gedanken 5. Beweise, die die heißen Gedanken nicht stützen 6.Alternative, mehr balancierte Gedanken 7. Gefühle jetzt 1.Situation 2.Gefühle 3.Automatische Gedanken (Vorstellungen) 4.Beweise zur Stützung der heißen Gedanken 5.Beweise, die die heißen Gedanken nicht stützen 6.Alternative, mehr balancierte Gedanken 7.Gefühle jetzt

62 Modifikation von bedingten Annahmen Sokratische Fragen Verhaltensexperimente Kognitives Kontinuum Rational-emotionales Rollenspiel Andere Personen als Bezugsgröße So tun als ob Selbstenthüllung

63 Planung von Experimenten z.b. Testung eines Gedankens Experiment Voraussage Mögliche Probleme, die auftauchen könnten Strategien zur Bewältigung dieser Probleme Ergebnis des Experiments Wieviel stützt dieses Ergebnis den Gedanken, der getestet wurde? (0-100%) Was habe ich von diesem Experiment gelernt?

64 Aktionsplan Ziel: Aktionsplan Beginnzeit Mögliche Probleme, die auftauchen könnten Strategien zur Bewältigung dieser Probleme Fortschritt

65 Grundannahmen (Schemata) Innerste Überzeugungen eines Menschen über sich selbst oder andere Beck (1964): Schemata sind die kognitiven Strukturen des Bewusstseins, deren Inhalte die Grundannahmen sind Nach Beck Grundannahmen, die mit Hilflosigkeit zusammenhängen oder damit, nicht liebenswert zu sein.

66 Modifikation von Grundannahmen und Aufbau neuer Annahmen Alte Grundannahme: Ich bin schlecht Ich bin machtlos Ich bin nicht in Ordnung Neue Grundannahme: Ich bin ein wertvoller Mensch mit guten und schlechten Seiten Vieles kann ich beeinflussen Ich habe Stärken und Schwächen, wie jeder Mensch

67 Arbeitsblatt zu Grundannahmen Anhaltspunkte, die der alten Grundannahme widersprechen und die neue Annahme stützen Anhaltspunkte, die die alte Grundannahme stützen, mit Neuinterpretation Modifikation von Grundannahmen durch Vergleich mit Extremen Die Grundannahme in der Vergangenheit überprüfen

68 Schematherapie (Young 2005) Frühe maladaptive Schemata: Umfassendes stark dysfunktionales Muster, das in der Kindheit oder Adoleszenz entstanden ist und im Laufe des weiteren Lebens stärker ausgeprägt wurde Bestehend aus Erinnerungen, Gefühlen, Gedanken und Körperempfindungen Die sich auf den Betreffenden selbst und seine Kontakte zu anderen Menschen beziehen

69 Schemadomänen Abgetrenntheit und Ablehnung Beeinträchtigung von Autonomie und Leistung Beeinträchtigungen im Umgang mit Begrenzungen Fremdbezogenheit Übertriebene Wachsamkeit und Gehemmtheit

70 Abgetrenntheit und Ablehnung Verlassenheit/Instabilität Mißtrauen/Mißbrauch Emotionale Entbehrung Unzulänglichkeit/Scham Soziale Isolierung/Entfremdung

71 Beeinträchtigung von Autonomie und Leistung Abhängigkeit/Inkompetenz Anfälligkeit für Schädigungen oder Krankheiten Verstrickung/unentwickeltes Selbst Versagen

72 Beeinträchtigungen im Umgang mit Begrenzungen Anspruchshaltung/Grandiosität Unzureichende Selbstkontrolle/ Selbstdisziplin

73 Fremdbezogenheit Unterwerfung Selbstaufopferung Streben nach Zustimmung und Anerkennung

74 Übertriebene Wachsamkeit Negativität/Pessimismus Emotionale Gehemmtheit Überhöhte Standards/übertrieben kritische Haltung Bestrafen

75 Schemamodi (Young 2003) Kind-Modus: verletzbares Kind, verärgertes Kind, impulsives Kind, glückliches Kind Maladaptiver Bewältigungs-Modus: Bereitwillig sich Fügender, distanzierter Beschützer, Überkompensierender Dysfunktionaler Eltern-Modus: strafender/kritischer Elternteil, fordernder Elternteil

76 Schemaprozesse Schema-Aufrechterhaltung: Kognitive Filter, selbstzerstörerische Verhaltensweisen Schema-Vermeidung: Kognitive Vermeidung, Affektive Vermeidung, Vermeidungsverhalten Schema-Kompensation

77 Schematherapie Schemaidentifizierung: Lebensgeschichte, Beziehungen, therapeutische Beziehung, Fragebögen, Auslösung durch Imagination, Diskussion beunruhigender Ereignisse aus Vergangenheit und Gegenwart Schemaveränderung: Emotive Techniken, interpersonelle Techniken, Kognitive Techniken, Modifikation der schemabedingten Verhaltensweisen

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79 Chronisch Depressive befinden sich in der präoperatorischen Phase Zeigen globales und prälogisches Denken Denkprozesse durch Logik der Gesprächspartner nicht beeinflussbar Ich-zentriert Überwiegend monologisierende verbale Kommunikation Unfähigkeit zu authentischer Empathie Unter Stress wenig affektive Kontrolle

80 CBASP: spezifische Behandlungsprinzipien 1. Änderungsmotivation gezielt erhöhen: Pat. muss Verantwortung für den Veränderungsprozess übernehmen 2. Mangelnde soziale Wahrnehmung und soziale Kompetenzen mit Hilfe negativer Verstärkung verbessern 3. Besondere Beachtung der Therapeut- Patient-Beziehung

81 Situationsanalyse Die Situationsanalyse zielt darauf ab, dass der Patient die präoperatorische Funktionsweise überwindet und erkennt, dass sein Verhalten Konsequenzen hat Die Situationsanalyse gliedert sich in die Explorationsphase und die Lösungsphase

82 Explorationsphase Was ist passiert? (Situationsbeschreibung) Was hat diese Situation für Sie bedeutet? Wie ist diese Situation für Sie ausgegangen? Welches Ergebnis wollten sie erzielen? Haben Sie bekommen, was Sie wollten? Warum haben Sie (nicht) das bekommen, was Sie wollten?- Übergang zwischen Explorations- und Lösungsphase

83 Interpersonelle Techniken und Umgang mit Übertragung (Interpersonelle Diskriminationsübung IDE) Informationen über den Einfluss verschiedener Bezugspersonen auf den Pat. werden gemäß 4 Kategorien eingeordnet: Nähe/Intimität, Fehler/Versagen, emotionale Bedürftigkeit, negativer Affekt Therapeut formuliert Übertragungshypothesen, mit denen sich problematische Übertragungsphänomene schon vorhersagen lassen, bevor sie manifest werden. Diskriminationstraining (Verhalten Bezugspersonen- Verhalten Therapeut)

84 Merkmale der Depression in Abhängigkeit vom Typus (Blatt 1992) Leistungstyp Gefühl von Wertlosigkeit und Versagen Unrealistische Ziele Schuldthematik Selbstwert abhängig von Leistungen Selbstkritik Beziehungstyp Gefühl von Hilflosigkeit und Schwäche Angst, von wichtigen Bezugspersonen verlassen zu werden Wunsch, versorgt zu werden Selbstwert abhängig von engen Beziehungen

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86 Achtsamkeitsbasierte Stressreduktion Mindfulness-Based Stress Reduction (MBSR) nach Jon Kabat-Zinn

87 Entstehung des MBSR- Programms in den USA Ursprünge in alten östlichen Traditionen (Zen, Hatha-Yoga,...) Übungen zur Achtsamkeit zur stärkeren Wahrnehmung der Einheit von Geist und Körper Ambulantes Programm über 8 Wochen mit Body-Scan, Sitzmeditation, Gehmeditation und Yogaübungen

88 Die Struktur des MBSR-Programms Das Vorgespräch Die Haltung des MBSR-Lehrers Das 8-Wochen Programm Tag der Achtsamkeit Das Nachgespräch

89 Sitzmeditation

90 Body-Scan-Meditation

91 Geh-Meditation

92 Definition von Achtsamkeit Achtsamkeit bedeutet, auf eine bestimmte Art aufmerksam zu sein: bewusst, im gegenwärtigen Augenblick und ohne zu bewerten Jon Kabat-Zinn

93 Achtsamkeitsbasierte Kognitive Therapie bei Depression 8 Sitzungen: Der Autopilot (Rosinen-Übung, Body-Scan) Der Umgang mit Hindernissen (Situation anerkennen, ohne Beurteilung, ohne sie anders haben zu wollen) Achtsamkeit des Atmens Gegenwärtig Sein (Sitzmeditation, Gewahrsein auf den ganzen Körper ausdehnen, Achtsamkeit gegenüber Geräuschen und Gedanken) Zulassen und Seinlassen (ich bin bereit es zu fühlen, es ist okay) Gedanken sind keine Tatsachen (negatives Denken erkennen) Wie kann ich am besten für mich sorgen (Aktivitäten, die mich stärken, Aktivitäten die mich schwächen,…) Wie kann das Gelernte im Umgang mit zukünftigen Stimmungstiefs helfen? Gelassenheit, Dinge hinzunehmen, die wir nicht ändern können, den Mut, Dinge zu ändern, die wir ändern können, und die Weisheit, das eine vom anderen unterscheiden zu können

94 Forschungsergebnisse zur Kognitiven Verhaltenstherapie bei Depression

95 Psychotherapie in der Akuttherapie der Depression Bei ambulanten Pat. mit leichten und mittelschweren Depressionen PsTh gleich wirksam wie Pharmakotherapie Kombination von Pharmakotherapie und Psychotherapie wirksamer bei schwerer Depression, bei chron. Depression und bei therapieresistenter Depression sowie bei depressiver Residualsymptomatik

96 The empirical status of cognitive- behavioral therapy (CBT) Review of meta-analyses : Butler et al. Clinical Psychology Review 26 (2006) 17-31: 16 meta-analyses that included collectively 9995 subjects in 332 studies Large effect sizes were found for CBT for unipolar depression, generalized anxiety disorder, panic disorder with or without agoraphobia, social phobia, OCD, PTSD and childhood depressive and anxiety disorder

97 Kognitive Verhaltenstherapie in der Akuttherapie der Depression Wirksamkeit in über 80 kontrollierten Studien untersucht, meist zum Vorteil von KVT gegenüber verschiedensten Kontrollbedingungen Evidenzgrad A Kontroverse ob KVT bei schwerer Depression weniger wirksam ist als Antidepressiva (NIMH-Studie Elkin 1989, Mega-Analyse De Rubeis 1999)

98 Psychotherapy is Effective in Moderately Severe Depression DeRubeis R. et al. Am J Psychiatry 1999: 156:

99 A meta-analysis of the effects of cognitive therapy in depressed patients: GLOAGUEN et al kontrollierte Studien 2765 Patienten mit unipolarer, nicht-psychotischer Depression (leicht oder mittelschwer) Ergebnisse: Kognitive Therapie(KT) einer Wartelistenkontrolle oder Placebo überlegen KT besser als Antidepressiva KT wirksamer als andere Psychotherapien ohne kognitive- oder Verhaltenskomponenten KT in der Prophylaxe wirksamer als Antidepressiva

100 Response to different psychotherapies in comparison to medication and placebo Treatment % Response psychodynamic Interpersonal Psychotherapy Cognitive Behavior Therapy Medication Placebo Hollon et al. 2005

101 KVT vs IPT Luty et al (2007): 177 ambulante PatientInnen Bei leicht bis mittelschwer depressiven Pat KVT=IPT Bei schwer depressiven Pat KVT>IPT

102 Zusammenfassung Psychotherapie in der akuten Depression: Therapie 1. Wahl: KVT oder IPT (Evidenzgrad A) Therapie 2. Wahl: Psychodynamische Kurztherapien oder Gesprächspsychotherapie (Evidenzgrad B) Therapie 3. Wahl: Psychoanalytische bzw. psychodynamische Langzeittherapien (Evidenzgrad C)

103 Gruppentherapien Gruppentherapie auf Basis der KVT oder IPT ähnlich wirksam wie Einzel- therapie Evidenzgrad B

104 Psychotherapie bei chronischer Depression/ Dysthymie –Psychotherapie allein bei chron. Depression weniger wirksam als in der Akutbehandlung (Remissionsraten für KVT bei akuter Depression ca 55%, bei Depression plus Dysthymie ca 27%!)

105 A comparison of nefazodone, the cognitive behavioral-analysis system of psychotherapy (CBASP) and their combination for the treatment of chronic depression Keller, Mc Cullough et al Patienten, Therapiesitzungen über 3 Monate Response: 48%Nefazodon allein, 48% CBASP allein und 73% für Kombination Remission: 29% Nefazodon allein, 33% CBASP allein und 48% für Kombination

106 Medication (Nefazodone) or Psychotherapy(CBASP) is effective when the other is not Schatzberg et al. Arch Gen Psych 2005; 62: Chronically depressed nonresponders to 12 weeks of treatment with either Nefazodone or CBASP were crossed over to the alternate treatment (Nefazodone n=79, CBASP n=61) Both the switch from Nefazodone to CBASP and from CBASP to Nefazodone resulted in clinically and statistically significant improvements( Response for CBASP 57%, for Nefazodone 42%)

107 Response to Nefazodone and CBASP Comparison of First- and Second-Line Efficacy Remission Rate (%) Schatzberg AF. et al. Arch Gen Psychiatry 2005:62: st TrialCrossover Trial

108 Response to Antidepressant, Psychotherapy, and the Combination as a Function of Treatment Type Nemeroff CB. et al. Proc Natl Acad Sci 2003: 100: HDRS Score

109 Psychotherapie bei chron. Depression/ Dysthymie Therapieempfehlungen Therapie 1. Wahl: Kombination Psychotherapie ( CBASP od. KVT od.IPT) und Pharmakotherapie (Evidenzgrad B) Therapie 2. Wahl: CBASP allein bei chron. Depression (Evidenzgrad B) Nicht empfohlen: Psychotherapie allein (KVT, IPT) bei Dysthymie

110 Combined Treatment Offers a Large Advantage Over Psychotherapy Alone for More Severe, Recurrent Depression Remission Rate (%) Thase ME. et al. Arch Gen Psychiatry 1997:54:

111 Wirksamkeit von Psychotherapie in der Langzeittherapie der Depression Während in der Pharmakotherapie vielfältige Strategien zur Risikominderung eines Rückfalls bekannt sind, gibt es nach Psychotherapie kaum Empfehlungen hinsichtlich Durchführung von Rückfall verhindernden Massnahmen In der Langzeittherapie bisher vor allem KVT und IPT untersucht

112 Langzeittherapie 2 Ansätze: Langzeitwirkung einer nur in der Akutphase der Erkrankung durchgeführten Psycho- therapie auf die Rückfallshäufigkeit im weiteren Krankheitsverlauf Spezifische Langzeittherapien, die nach Beendigung der Akuttherapie verabreicht werden

113 Langzeitwirkung einer nur in der Akutphase durchgeführten Psychotherapie KVT in Akutphase wirksamere Langzeiteffekte als Medikation nur in der Akutphase Am wirksamsten Kombination KVT und Medikation NIMH-Studie (Elkin 1989): 16 Wochen Akutbehandlung nicht ausreichend um Rückfälle zu verhindern

114 Spezifische Langzeittherapien Pat. die auf eine Kognitive Therapie (KT) in der Akutphase ansprachen, erhielten über 8 weitere Monate KT und unter- schieden sich signifikant in der Rückfalls- häufigkeit von denen ohne weitere KT (Jarett 1998) Guter Effekt auch von IPT bei Lang- zeitgabe (Frank 1990)

115 CBT for Residual Symptomatology in Depression Paykel et al (1999) Prevention of relapse in residual depression by CBT: Arch Gen Psych 56, sessions of CBT plus pharmacotherapy vs pharmacotherapy alone Cumulative relapse rate at 68 weeks significantly lower for antidepressant plus CBT

116 Relapse Prevention following Cognitive therapy Hollon et al. Arch Gen Psychiatry 2005;62: Relapse Prevention following Cognitive therapy Hollon et al. Arch Gen Psychiatry 2005;62: Patients who had responded to CT in a randomized controlled trial were withdrawn from treatment and compared during a 12- month period with medication responders who had been randomly assigned to either continuation medication or placebo withdrawal Relapse rates withdrawal from CT 30,8% Relapse rates withdrawal from med 76,2% Relapse rates continuation med 47,2%

117 Cumulative proportion of recovered patients who survived without recurrence during naturalistic follow-up Prior CT Group (n=20) Prior ADM Group (n=14) Time Following the End of Continuation, mo % of Patients With No Recurrence CT = Cognitive Therapy ADM = Antidepressant Medication

118 Achtsamkeitsbasierte KVT in der Verhinderung von depressiven Rückfällen genauso wirksam wie Antidepressiva Z.V. Segal et al (2010) Arch Gen Psychiatry 67 /12): Among unstable remitters patients in both MBCT and maintenance treatment showed a 73% decrease in hazard compared with placebo Whereas for stable remitters there were no group differences in survival

119 Zusammenfassung: Psychotherapie in der Langzeittherapie Positive Langzeiteffekte einer Akuttherapie mit KVT oder IPT (Evidenzgrad B) Langzeitbehandlung mit KVT oder IPT kann Rückfallraten reduzieren, aber noch unklar welche Frequenz und Dauer notwendig ist (Evidenzgrad B) Kombination von Pharmakotherapie und Psychotherapie wirksamer als die einzelnen Therapien (Evidenzgrad B)

120 Empfehlungen zur Erhaltungspsycho therapie bei depressiven Patienten Weitgehende und stabile Symptomfreiheit ist der wichtigste Schutzfaktor vor raschen Rückfällen und drohender Chronifizierung Zur Erreichung dieses Zieles ist eine ausreichende Behandlungsdauer notwendig

121 Empfehlungen zur Erhaltungspsycho- therapie bei depressiven Patienten (Schauenburg 2003) (Evidenzgrad C) Erhebliche Restsymptomatik bei Therapieende Frühere rasche Rückfälle nach Therapieende Mehr als 3 vorhergehende depressive Episoden Erste Episode schwer und vor 20.Lj. Ausgeprägte Persönlichkeitsstörung Ausgeprägte soziale Ängstlichkeit Soziale Isolierung Belastende Lebensumstände

122 Depressive Residualzustände, Komorbidität Zusätzliche Persönlichkeitstörungen sind Komplikationsfaktor für Ansprechen auf Antidepressiva bzw Psychotherapie (Richter 2000) Persönlichkeitsstörungen sind Risikofaktor für Chronifizierung (Paykel 1999) Residualsymptome haben prognostische Bedeutung für Rückfälle (Paykel 1999)


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