Praxis für Nierenerkrankungen und Diabetes Bochum Hypertonie und Diabetes Dr. Dirk Gäckler Internist – Nephrologie, Diabetologie Diabetologe DDG Hypertensiologe.

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1 Praxis für Nierenerkrankungen und Diabetes Bochum Hypertonie und Diabetes Dr. Dirk Gäckler Internist – Nephrologie, Diabetologie Diabetologe DDG Hypertensiologe DHL 58. Fortbildungskurs „Klinische Diabetologie“ Dienstag, den 27.5.2008 www.dialyse-bochum.de

2 Praxis für Nierenerkrankungen und Diabetes Bochum Das möchte ich besprechen: 1. Definition und Häufigkeit 2. Beziehungen zwischen Typ 2 Diabetes und Hypertonie 3. (Langzeit-) Blutdruckmessung 4. Sekundäre Hypertonie 5. Bedeutung der Hypertonie für die Entwicklung von Komplikationen 6. Antihypertensive Therapie 7. Zielblutdruck 8. Diagnose- und Behandlungsstand 9. Hypertonieschulung, Compliance und Adherence

3 Praxis für Nierenerkrankungen und Diabetes Bochum Definition und Häufigkeit der Hypertonie

4 Praxis für Nierenerkrankungen und Diabetes Bochum Klassifikation des Blutdrucks nach WHO und Int.Soc.Hypertension 1999 systolisch diastolisch Optimal < 120 < 80 Normal < 130 <85 Hoch normal 130-139 85 – 89 Hochdruck: Grad 1 140-159 90 -99 Grad 2 160-179 100-109 Grad 3 >180 >110 Isolierte syst. >140 < 90

5 NEJM 345, November 1, 2001 1291-1297 Praxis für Nierenerkrankungen und Diabetes Bochum Kardiovaskuläre Ereignisse in Abhängigkeit von der Blutdruckhöhe bei Erstuntersuchung (Framingham heart study) High normal 130-139/85-89 Normal 120-129/80-84 Optimal <120/<80

6 Blood Pressure Thresholds (mmHg) for Definition of Hypertension with Different Types of Measurement SBPDBP Office or Clinic 14090 24-hour125-13080 Day130-13585 Night12070 Home130-13585 Praxis für Nierenerkrankungen und Diabetes Bochum Entnommen aus Empfehlungen der ESH European Society for Hypertension Juni 2007

7 Praxis für Nierenerkrankungen und Diabetes Bochum Häufigkeit der Hypertonie in der Normalbevölkerung Der Blutdruck der deutschen Bevölkerung liegt bei Vergleichsmessungen höher als der der Nordamerikaner und der Einwohner der untersuchten anderen europäischen Länder - im Bereich um Greifswald und Stralsund (Ship) höher als um Augsburg(Kora) Journal of Hypertension 2006, Vol 24 No 2, 293-299 Alter 25-34 Alter 35-44 Alter 45-54 Alter 55-64 Alter 65-74 Alter 25-74 Männer Ship 35,4%51,5%69,5%73,3%81,2% 60,1% Männer Kora 18,0%31,0%46,2%54,7%70,8% 41,4% Frauen Ship 10,9%20,7%43,2%60,7%74,5% 38,5% Frauen Kora 4,2%13,4%36,7%42,9%61,5% 28,6% Prozentsatz der hypertensiven Einwohner (= oder >140/90) nach Geschlecht und Altersklassen

8 Praxis für Nierenerkrankungen und Diabetes Bochum The Lancet 2005, 365 (9455), 217-223 Deutschland - weltweit führend

9 Praxis für Nierenerkrankungen und Diabetes Bochum Hypertonie ist die häufigste Begleiterkrankung des Diabetes

10 Praxis für Nierenerkrankungen und Diabetes Bochum Häufigkeit von Begleit- und Folge- erkrankungen bei Typ-2-Diabetes DMP-Bericht Westfalen -Lippe 2005 DMP Typ2-Diabetes KV Nordrhein Hypertonie 75,8% (n=162.280) Praxis für Nierenerkrankungen und Diabetes Bochum ¾ aller Typ 2 Diabetiker haben eine Hypertonie

11 Praxis für Nierenerkrankungen und Diabetes Bochum DMP Typ 1 Diabetes KV Nordrhein D1-Feedbackbericht vom 18.2.2008 >¼ aller Typ 1 Diabetiker haben eine Hypertonie

12 Praxis für Nierenerkrankungen und Diabetes Bochum US-Daten: 43% Hypertonie bei Typ 1 gegen 15% in der Allgemeinbevölkerung bei 37 bzw. 39jährigen mit einer Diabetesdauer von 23,2 +/- 8,9 Jahre Mehr Hypertonie bei Typ 1 als in Deutschland (und weniger in der Allgemeinbevölkerung) Diabetes Care 2005,28, 301 - 306

13 Praxis für Nierenerkrankungen und Diabetes Bochum Beziehungen zwischen Typ 2 Diabetes und Hypertonie

14 Praxis für Nierenerkrankungen und Diabetes Bochum Hinweise für die gemeinsame genetische Basis von Diabetes und Hypertonie -Insulinresistenz bei normalgewichtigen Patienten mit essentieller Hypertonie -das metabolische Syndrom – hier als Hypertonie, Diabetes 2 und Hyperlipoproteinämie definiert – tritt besonders bei Patienten auf, deren Eltern schon darunter litten Wien Klin Wochenschr. 1997 Okt17;109(19):758-66 Diabetologia 1997 Aug;40 (8):963-70

15 Praxis für Nierenerkrankungen und Diabetes Bochum Hyperinsulinämie (im Rahmen des metabolischen Syndroms mit Insulinresistenz in Muskulatur und Fettgewebe, nicht aber an der Niere) führt zu Natriumretention über die Stimulation der Natriumrückresorption im proximalen Tubulus Nephrol Dial Transplant 2007,22:3102 -3107 und wie könnte es pathophysiologisch ablaufen ?

16 Praxis für Nierenerkrankungen und Diabetes Bochum Bluthochdruck BMI 18,5-24,91 BMI 25-29,91,48 BMI >30 2,23 BMI 18,5-24,81 BMI 25-29,91,7 BMI >30 2,63 Diabetes mellitus 1 1,27 1,85 1 0,91 1,35 Arch Intern Med/Vol 162 Sept. 9, 2002 1867-72 Männer Frauen Bei zunehmendem Körpergewicht steigt sowohl das Risiko für Bluthochdruck als auch für Diabetes

17 Praxis für Nierenerkrankungen und Diabetes Bochum (Langzeit) Blutdruckmessung

18 Praxis für Nierenerkrankungen und Diabetes Bochum Standards für die Blutdruckmessung: 1.Im Sitzen und in Ruhe (3-5 min.) 2.Beim ersten Mal an beiden Armen 3.Ablassgeschwindigkeit der Manschette 2 mm Hg /sec. 4.Armumfang muss zur Manschette passen 5.Nicht runden (in 2 mm Hg Schritten) Patienteneigenmessung: 1.In Ruhe, ggfs. mehrfach und der letzte Wert zählt 2.Morgens und abends vor Einnahme der Medikamente 3.Gerät und Messprozess gegenkontrollieren 4.Werte immer wieder ansehen und besprechen

19 Praxis für Nierenerkrankungen und Diabetes Bochum Bei praktisch jedem Diabetiker sollte eine Langzeitblutdruckmessung erfolgen -So empfiehlt es die DHL - (DMW 2005, 130, 2664 -8) J Hypertens 2007, 25: 2479-2485 Mortalität bei 104 Patienten mit Typ 2 Diabetes mit und ohne nächtliche Blutdruckabsenkung (14 von 15 mit „reversed pattern“ starben) ohne mit

20 Praxis für Nierenerkrankungen und Diabetes Bochum Sekundäre Hypertonie

21 Praxis für Nierenerkrankungen und Diabetes Bochum Sekundäre Hypertonieformen: - Kardiovaskuläre Hypertonie (Aortenklappeninsuffizienz, Aortenisthmusstenose) - Renovaskuläre Hypertonie (Nierenarterien- /Nierensegmentarterien- stenose) - Renale Hypertonie (Glomeruläre und interstitielle Nierenerkrankungen, Narben) - Hormonell induzierte Hypertonie -- Schilddrüsenfunktionsstörungen (vor allem Hypothyreose) -- Hyperparathyreoidismus -- Akromegalie -- Nebennierenfunktionsstörungen --- Cushing-Syndrom --- Phäochromozytom --- Conn-Syndrom - sekundärer Hyperaldosteronismus durch Lakritzkonsum - Schlafapnoesyndrom

22 Praxis für Nierenerkrankungen und Diabetes Bochum Diagnostik zum Ausschluss oder Nachweis sekundärer Hochdruckformen: 1.Anamnese: regelmäßiger Schmerzmittel- oder Lakritzkonsum, Schnarchen 2.Körperliche Untersuchung: Herzgeräusche, Verhältnis systolisch/diastolischer Blutdruck, Fußpulse 3.Nierensonographie 4.Urinsediment, Proteinurie (Sammelurin oder Spontanurin mit Protein/Kreatininratio ( normal bis 100 mg Protein/1g Kreatinin bzw. 20mg Albumin/1g Kreatinin)) 5.Langzeitblutdruckmessung (nächtlicher Blutdruckanstieg) 6.Dopplersonographie der Nierenarterien 7.TSH basal, Aldosteron/Reninquotient, Katecholamine und Metanephrine im Serum, ggfs. Cortisoltagesprofil, 24-Std. Urin Cortisolausscheidung, Dexamethasonhemmtest, Akromegaliediagnostik (GH,IGF-1)

23 Praxis für Nierenerkrankungen und Diabetes Bochum Bedeutung der Hypertonie für die Entstehung von Komplikationen

24 Praxis für Nierenerkrankungen und Diabetes Bochum DDG-Leitlinie: Hypertonie führt zu einer Risikopotenzierung

25 Praxis für Nierenerkrankungen und Diabetes Bochum Überleben von Typ 2 Diabetikern mit und ohne Hypertonie ( in a swedish community ) Diabetes Care, Volume 25, Nummer 8, August 2002, 1297-1302 RR 1,58 (95% CI= 1,11 – 2,25)

26 Praxis für Nierenerkrankungen und Diabetes Bochum 4695 Patienten über 60 Jahre alt RR systolisch 160 – 219 mm Hg, diastolisch unter 95 mm Hg (492 davon hatten Diabetes) wurden randomisiert in - den Therapiearm mit Nifedipin plus Enalapril bzw. HCT oder - den Placeboarm Unter Therapie systolisch – 8,6 mm Hg und diastolisch – 3,9 mm Hg Tuomilehto, J. NEJM 340,9, 677 -684, 1999 Hypertoniebehandlung ist bei Diabetikern besonders wirksam

27 Praxis für Nierenerkrankungen und Diabetes Bochum 3867 Typ 2 Diabetiker nach Diagnosestellung 10 Jahre beobachtet Strenger behandelt Hba1c 7,0%, Kontrollgruppe Hba1c 7,9% Untergruppe Hypertoniebehandlung Strenger behandelt Blutdruck 144/82 Kontrollgruppe Blutdruck 154/87 (kein Unterschied zwischen Captopril und Atenolol) United Kingdom Prospektive Diabetes Study UKPDS 38, BMJ 317, 12.9.98

28 Diabeteseinstellung Blutdruckeinstellung Hba1c 7 vs. 7,9% RR 154/87 vs. 144/82 Praxis für Nierenerkrankungen und Diabetes Bochum 44 5 12 24 Todesfälle durch Diabetes 10 %32 % Schlaganfälle 5 %44% Mikrovaskuläre Veränderungen 32 %37 % Jeder Diabetes- assoziierte Endpunkt 12 %24% Reduktion von Folgeschäden in der UKPDS

29 Praxis für Nierenerkrankungen und Diabetes Bochum Schernthaner, G Dtsch med Wochenschr 2006, 131, S247 – S251 Erfolge der Blutdrucksenkung bei Diabetespatienten

30 Praxis für Nierenerkrankungen und Diabetes Bochum Empfehlungen der European Society for Hypertension ESH vom Juni 2007

31 Stratification of CV risk in four categories (ESH June 2007) SBP: systolic blood pressure; DBP: diastolic blood pressure; CV: cardiovascular; HT: hypertension. Low, moderate, high, very high risa refer to 10year risk of a CV fatal or non-fatal event. The term “added” indicates that in all categories risk is greater than average. OD: subclinical organ damage; MS: metabolic syndrome. Blood pressure (mmHg) Other risk factors, OD or disease Normal SBP 120-129 or DBP 80- 84 High normal SBP 130-139 or DBP 85-89 Grade 1 HT SBP 140-159 or DBP 90-99 Grade 2 HT SBP 160-179 or DBP 100- 109 Grade 3 HT SBP ≥180 or DBP ≥110 No other risk factors Average risk Average risk Low added risk Moderate added risk High added risk 1-2 risk factors Low added risk Low added risk Moderate added risk Very high added risk 3 or more risk factors, MS, OD or diabetes Moderate added risk High added risk Very high added risk Established CV or renal disease Very high added risk

32 Praxis für Nierenerkrankungen und Diabetes Bochum Eine Behandlung des Bluthochdrucks erfolgt, wenn in der Gesamtrisikokonstellation ein „high added risk“ also ein hohes zusätzliches kardio-vaskuläres Risiko durch die Blutdruckerhöhung gegeben ist. Dies ist bei Diabetikern schon bei Werten über 130/85 mm Hg der Fall

33 Initiation of antihypertensive treatment (ESH) Other risk factors, OD or disease Normal SBP 120-129 or DBP 80-84 High normal SBP 130-139 or DBP 85-89 Grade 1 HT SBP 140-159 or DBP 90-99 Grade 2 HT SBP 160-179 or DBP 100-109 Grade 3 HT SBP ≥180 or DBP ≥110 No other risk factors No BP intervention Lifestyle changes for several months then drug treatment if BP uncontrolled Lifestyle changes for several weeks then drug treatment if BP uncontrolled Lifestyle changes + immediate drug treatment 1-2 risk factors Lifestyle changes Lifestyle changes for several weeks then drug treatment if BP uncontrolled Lifestyle changes + immediate drug treatment 3 or more risk factors, MS, OD or diabetes Lifestyle changes Lifestyle changes and consider drug treatment Lifestyle changes + drug treatment Lifestyle changes + immediate drug treatment Diabetes Lifestyle changes Lifestyle changes + drug treatment Established CV or renal disease Lifestyle changes + immediate drug treatment

34 Praxis für Nierenerkrankungen und Diabetes Bochum Antihypertensive Therapie

35 Praxis für Nierenerkrankungen und Diabetes Bochum Basistherapie (DDG-Leitlinie) - Schulung - Gewichtsreduktion - Alkoholrestriktion - Kochsalzrestriktion - Verzicht auf das Rauchen

36 Praxis für Nierenerkrankungen und Diabetes Bochum Annals of Internal Medicine Vol.134 No.1 vom 2.1.01

37 Praxis für Nierenerkrankungen und Diabetes Bochum

38 Praxis für Nierenerkrankungen und Diabetes Bochum The Effect on Systolic Blood Pressure (Panel A) and Diastolic Blood Pressure (Panel B) of Reduced Sodium Intake and the DASH Diet Sacks F et al. N Engl J Med 2001;344:3-10 Effekt auf KV-Morbidität, KV-Mortalität und Schlaganfall bei 88.517 Krankenschwestern über 24 Jahre: Arch Intern Med 14.4.2008,168, No.7, 713- 720

39 Praxis für Nierenerkrankungen und Diabetes Bochum BMJ Doi 10.1136/ bmj39147 604896.55 vom 20.4.07

40 Praxis für Nierenerkrankungen und Diabetes Bochum Sport/Training Metaanalysen verschiedener Studien ergeben bei unterschiedlichen Trainingsformen und – intensitäten eine Blutdrucksenkung beim Hypertoniker von systolisch 4,9 [ bzw. 6] mmHg und diastolisch 3,7 [ bzw. 5] mmHg Ann Intern Med 2002, 136:493-503 Prev. Cardiol. 2001, 4:73-80

41 Praxis für Nierenerkrankungen und Diabetes Bochum Auch „Tanscendental Meditation“ reduziert den Blutdruck und zwar im Mittel systolisch um 4,7 mm Hg und diastolisch um 3,2 mm Hg im Vergleich zu Kontrollgruppen American Journal of Hypertension March 2008, 21,3, 310 - 316

42 Antihypertensive Treatment: Preferred Drugs General rules: lower SBP and DBP to goal. Use any effective agent at adequate doses, if useful in combination. Use long acting agents to lower BP throughout 24 hours. Avoid or minimize adverse effects. Subclinical organ damage Left ventricular hypertrophyACE inhibitors, calcium antagonists, angiotensin receptor antagonists Asymptomatic atherosclerosisCalcium antagonists, ACE inhibitors MicroalbuminuriaACE inhibitors, angiotensin receptor antagonists Renal dysfunctionACE inhibitors, angiotensin receptor antagonists Clinical event Previous strokeAny BP lowering agent Previous MIβ-blockers, ACE inhibitors, angiotensin receptor antagonists Angina pectorisβ-blockers, calcium antagonists Heart failurediuretics, β-blockers, ACE inhibitors, angiotensin receptor antagonists, antialdosterone agents Atrial fibrillation Recurrent ACE inhibitors, angiotensin receptor antagonists Continuousβ-blockers, non-dihydropiridine calcium antagonists Renal failure/proteinuriaACE inhibitors, angiotensin receptor antagonists, loop diuretics Peripheral artery diseaseCalcium antagonists Condition Isolated systolic hypertension (elderly)Duretics, calcium antagonists Metabolic syndrome ACE inhibitors, angiotensin receptor antagonists, calcium antagonists Diabetes mellitus ACE inhibitors, angiotensin receptor antagonists Pregnancycalcium antagonists, methyldopa, β-blockers Blacksdiuretics, calcium antagonists

43 Praxis für Nierenerkrankungen und Diabetes Bochum Diuretika – steigern die Diabetesinzidenz – reduzieren aber Folgeschäden

44 Praxis für Nierenerkrankungen und Diabetes Bochum The Lancet Volume 369 20.1.2007 201-207

45 Praxis für Nierenerkrankungen und Diabetes Bochum Clinical outcomes in antihypertensive treatment of type 2 diabetes (A), impaired fasting glucose concentration(B), and normoglycemea(C) (Allhat) Diabetes n= 13101 IFG n=1399 Normo n=17012 Arch Inter Med 2005 165: 1401 - 1409

46 Praxis für Nierenerkrankungen und Diabetes Bochum Trotzdem Diuretika Die Vorteile der antihypertensiven Therapie mit Diuretika überwiegen

47 Praxis für Nierenerkrankungen und Diabetes Bochum Die Mehrzahl der Patienten benötigt eine medikamentöse Kombinations- therapie

48 Praxis für Nierenerkrankungen und Diabetes Bochum Antihypertensive Therapie bei Diabetes – so mache ich es im Alltag 1.Langwirksamer ACE-Hemmer, bei Unverträglichkeit AT1- Blocker 2. Calciumantagonist von Dihydropyridintyp (aktuell Amlodipin) 3. Diuretikum (bei normaler Nierenfunktion HCT 12,5 mg/Tag) 4. Betablocker (Metoprolol oder Bisoprolol) 5. Moxonidin, ggfs. gesteigert auf retardiertes Clonidin 6. Dihydralazin (Nepresol) ggfs. Minoxidil (Lonolox) Therapieresistenz - meist Non-Compliance - persistierende Ödeme (ausschwemmen !) - nicht ausreichend behandelte Schlafapnoe oder andere sekundäre Hypertonieformen

49 Praxis für Nierenerkrankungen und Diabetes Bochum Zukunfts- perspektive: Impfung gegen Bluthochdruck Effect of immunisation against angiotensin II Lancet 2008: 371 821-827

50 Praxis für Nierenerkrankungen und Diabetes Bochum Zielblutdruck

51 Praxis für Nierenerkrankungen und Diabetes Bochum ADA ( published Januar 2004) … a target blood pressure goal of < 130/80 mm Hg is reasonable if it can be safely achieved JNC Seven ( published August 2004) ……BP in diabetics be controlled to levels of 130/80 mm Hg or lower ESH (published June 2007): Target BP should be at least <130/80 mmHg in diabetics (DHL hat nur europäische Empfehlung übersetzt)

52 Praxis für Nierenerkrankungen und Diabetes Bochum Um den systolischen Zielblutdruck zu erreichen muss bei vielen Patienten eine starke Absenkung des diastolischen Blutdrucks akzeptiert werden. 257 hypertensive Diabetiker, Zielblutdruck < 130/85 Erreicht diastolisch in 90% Systolisch in 33% Aber: 20% wurden diastolisch unter 70 mm Hg gesenkt (im Durchschnitt auf 60 mm Hg) The Journal of Clinical Hypertension Volume 8 January 2006 29-34 Prevalence of preexisting coronary artery disease in 257 Type 2 diabetic hypertensive patients classified by their achieved diastolic blood pressure = 85 60 50 40 30 20 10 0

53 Praxis für Nierenerkrankungen und Diabetes Bochum Sekundäranalyse der internationalen Verapamil-Trandolapril-Studie (Invest) September 97 bis Februar 2003 mit 22576 Patienten mit Hypertonie und KHK (Ann Intern Med 2006 144: 884-893) Primärer Endpunkt:All cause death and total MI

54 Praxis für Nierenerkrankungen und Diabetes Bochum Invest: eines der Modelle für das adjustierte Risiko des primären Endpunktes (all cause mortality and MI) Unadjustierter Nadir 119,2/84,1 mm Hg Zwei Modelle für Risiko-adjustierte Angaben Nadir 129,5/73,8 bzw.116/83,4 mm Hg

55 Praxis für Nierenerkrankungen und Diabetes Bochum Diagnose- und Behandlungsstand

56 Praxis für Nierenerkrankungen und Diabetes Bochum Altersstandardisierter Prozentsatz der Hypertoniker (Blutdruck >140/90 mmHg oder antihypertensive Therapie), deren Blutdruck bekannt, behandelt und kontrolliert (BBK+) 7- 23%,bekannt, behandelt und nicht kontrolliert (BBK-)14- 26%, bekannt und nicht behandelt (BB-) 23-29% bzw. unbekannt war 29-51% (Alter 25 – 64 Jahre) DMW 46,2006 S.2588 Ship: Hypertension in Pommerania Kora: Augsburg

57 Praxis für Nierenerkrankungen und Diabetes Bochum Treatment and blood pressure control in 47.964 people with diabetes and hypertension: A systematic review of obversational studies, (1990-2004) Can J Cardiol Vol 22 No 10 August 2006

58 Praxis für Nierenerkrankungen und Diabetes Bochum DMP Typ 2 Diabetes KV Nordrhein Über Halbjahre gemittelte systolische Blutdruckwerte in mm Hg im Verlauf nach gruppierten Ausgangswerten bei der Einschreibung im Jahre 2003

59 Praxis für Nierenerkrankungen und Diabetes Bochum Hypertonieschulung Compliance und Adherence

60 Praxis für Nierenerkrankungen und Diabetes Bochum Warum Patientenschulung ? Eine langfristige effektive antihypertensive Therapie hängt entscheidend von der Durchführung der vereinbarten nicht- medikamentösen und medikamentösen Therapie durch den Patienten (compliance) und der langfristig Fortsetzung dieser Behandlung (adherence) ab. Beides kann am besten durch die aktive Einbeziehung des Patienten in seine Behandlung erreicht werden. Verstärkt wird der Effekt durch regelmäßiges „Wichtignehmen“ der gemessenen Daten durch den betreuenden Arzt.

61 Praxis für Nierenerkrankungen und Diabetes Bochum Prospektive, kontrollierte Studie in 10 Arztpraxen: Reduktion des Blutdrucks von 162/101 mmHg Auf 152/91 mmHg nach 36 Monaten

62 Praxis für Nierenerkrankungen und Diabetes Bochum DMP Typ 2 WL Diabetiker- und Hypertonieschulungen

63 Praxis für Nierenerkrankungen und Diabetes Bochum Compliance hängt ab von - Nebenwirkungen der Antihypertensiva - Anzahl der täglichen Einnahme der Medikamente - Dauer der Behandlung - Häufiger Wechsel der Medikamente - Änderung der Lebensgewohnheiten + Rasches Erreichen des angestrebten Blutdruckes + Schulung des Patienten + Mitbeteiligung des Patienten + Sozialer Unterstützung