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Überblick Gesetzlicher Auftrag: DRG-basierte Fallpauschalen

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Präsentation zum Thema: "Überblick Gesetzlicher Auftrag: DRG-basierte Fallpauschalen"—  Präsentation transkript:

0 AOK-Regionaldirektor
G-DRGs – aus Sicht der Krankenkassen D ie gerechte Verteilung der R essourcen im deutschen G esundheitsmarkt ebs Gesundheitsakadamie GmbH Brush-up am 8. September in Oestrich-Winkel AOK-Regionaldirektor Ulrich Neumann Vorsitzender der Arbeitsgemeinschaft der Sozialleistungsträger im Ruhrbezirk

1 Überblick Gesetzlicher Auftrag: DRG-basierte Fallpauschalen
Funktionsweise des neuen Vergütungssystems Ordnungspolitische Rahmenbedingungen: Kranken- hausentgeltgesetz im Fallpauschalengesetz Potentielle Wirkungen der Einführung eines DRG- basierten Entgeltsystems Konsequenzen für die Krankenhäuser Zusammenfassung

2 Überblick Gesetzlicher Auftrag: DRG-basierte Fallpauschalen
Funktionsweise des neuen Vergütungssystems Ordnungspolitische Rahmenbedingungen: Kranken- hausentgeltgesetz im Fallpauschalengesetz Potentielle Wirkungen der Einführung eines DRG- basierten Entgeltsystems Konsequenzen für die Krankenhäuser Zusammenfassung

3 Gesetzesauftrag für die Einführung eines pauschalie- renden Entgeltsystems (§ 17 b KHG)
Durchgängiges, leistungsorientiertes, pauschalierendes Vergütungssystem – Ausnahme: psychiatrische Leistungen International eingesetztes Vergütungssystem auf der Grundlage von Diagnosis Related Groups (DRG‘s) Komplexitäten und Komorbiditäten (KK oder CC) sind abzubilden Praktikabler Differenzierungsgrad – nicht Tausende von FP Für voll- und teilstationäre Leistungen Fallgruppen und Bewertungsrelationen bundeseinheitlich Bundeseinheitliche Regeln für Zu- und Abschläge Basisfallwerte/Punktwerte können nach Regionen differenziert festgelegt werden

4 Ziele des Gesetzgebers mit der Einführung von DRG‘s
Einführung einer leistungsorientierten Vergütung der Krankenhäuser Mehr Transparenz über die Leistungs- und Kosten- strukturen Erschließung von Wirtschaftlichkeitsreserven Verkürzung der im internationalen Vergleich zu langen Ver- weildauern der Patienten im Krankenhaus Mehr Wettbewerb um eine qualitativ gute Versorgung Umsetzung des Prinzips „das Geld folgt der Leistung“ Optimierung der Versorgungsstrukturen Stabilisierung der Ausgaben der gesetzlichen Kranken- versicherung (???)

5 neu: optional, ab 1.1.2004 verbindlich
Enger Zeitplan zur Einführung der G-DRG 2000 2001 2002 2003 1.1 30.6. 31.12. 1.1 DRG‘s budgetneutral Übermittlung der Leistungsdaten für RG Vereinbarung der Relativgewichte Beginn der DRG-fähigen Leistungserfassung Ersatzvornahme durch BMG bei Nichteinigung; entfällt, da Vereinbarung Einigung über Grundstrukturen des Vergütungssystems und über Verfahren zur Ermittlung der Bewertungsrelationen (DKG, SpiK) Inkrafttreten KHG zur Einführung eines pauschalierenden Entgeltsystems

6 Umstellung auf DRG‘s, die größte Herausforderung für die Krankenhäuser

7 Überblick Gesetzlicher Auftrag: DRG-basierte Fallpauschalen
Funktionsweise des neuen Vergütungssystems Ordnungspolitische Rahmenbedingungen: Kranken- hausentgeltgesetz im Fallpauschalengesetz Potentielle Wirkungen der Einführung eines DRG- basierten Entgeltsystems Konsequenzen für die Krankenhäuser Zusammenfassung

8 DRG‘s bilden ein Fallgruppensystem
das alle stationären Krankenhausfälle in medizinisch sinnvolle und nach ökonomischem Aufwand vergleich- bare DRG-Gruppen einteilt das die Bewertung der erbrachten Krankenhausleistungen in Verbindung bringt mit der Art der Behandlung das komplexen Fällen mit höherem Aufwand ein höheres Entgelt zuordnet das die Behandlung des Patienten im Krankenhaus ins- gesamt betrachtet und jeweils einer DRG eindeutig zu- ordnet

9 analog Punktzahl analog Punktwert
DRGs: Grundprinzip der Bewertung (am Beispiel AUS-RG) rein arithmetisch! DRG F 42 B Kreislaufstörungen ohne akuten Myokardinfarkt mit invasiven Unter- suchungsverfahren ohne CC= 0,75 DRG R 60 A Akute Leukämie mit katastrophalen CC = 7,51 Mittleres Gewicht = 1 multipliziert mit Basis-Fallwert = tatsächlicher Erlös analog Punktzahl analog Punktwert 0,75 x hyp ,- DM = 2.625,- DM = 1.342,14 € 7,51 x hyp ,- DM = ,- DM = ,31 €

10 Patientenklassifikation
Basis: Australien Refined Diagnosis Related Groups (AR-DRG) mit 661 Fallgruppen (Version 4.1) und 23 Haupt- Fallgruppen Für Abrechnung maximal drei Schweregrade Maximal 800 Fallgruppen (voll- und teilstationär) Änderungen dieser Obergrenzen bis nur einvernehmlich Jährliche Anpassung der Patientenklassifikation auf der Basis empirischer Daten. Die Vertragspartner vereinbaren hierzu ein streng regelgebundenes Vorgehen (z.B. Ein- richtung neuer Fallgruppen in Abhängigkeit einer Mindest- fallzahl, beispielsweise Fälle)

11 Patientenklassifikation 2/2
Für die sogenannten Frühumsteiger gilt für das Jahr der australische DRG-Fallpauschalenkatalog, aber keine Übernahme der Bewertungsrelationen

12 AR-DRG-Schweregradgruppierung
1 213 Z 213 ohne weitere Differenzierung A 146 B 146 mit 2 Schweregradstufen 2 292 A 44 B 44 C 44 3 132 m. 3 Schweregr. A 6 B 6 C 6 D 6 4 24 mit 4 Schweregradstufen C 50 D 6 661 AZ 409 B 196 Basis-DRG‘s Fallgruppen insgesamt

13 Fallschweremessung der AR-DRG
Es muss eine Hauptdiagnose benannt werden Alle weiteren Diagnosen sind Nebendiagnosen Jeder Nebendiagnose wird über Tabellen eine Fall- schwere zugeordnet Je nach Hauptdiagnose kann die gleiche Nebendiag- nose unterschiedliche Fallschweren erzielen Alle Fallschweren der Nebendiagnosen werden zu einem Gesamtwert zusammengefasst In Kombination mit dem Alter, Geburtsgewicht etc. wird die endgültige Fallschwere ermittelt, wie sie sich in der DRG-Bezeichnung widerspiegelt

14 Neue Definition der Hauptdiagnose analog Australien
Die Hauptdiagnose wird definiert als die Diagnose, die nach Analyse als diejenige festgestellt wurde, die haupt- sächlich für die Veranlassung des stationären Kranken- hausaufenthaltes des Patienten verantwortlich ist Quelle: DKR 0001, Version 1.0 Die nach Analyse festgestellte Hauptdiagnose muss nicht der Aufnahmediagnose entsprechen. Die Umstände der Aufnahme eines stationären Patienten bestimmen die Auswahl der Hauptdiagnose. Bisher in Deutschland entscheidend: Ressourcenverbrauch Im AR-DRG-System gibt es Fehler-DRGs, falls die wesent- liche Leistung ohne Bezug zur Hauptdiagnose (über- durchschnittliches Relativgewicht) erbracht wird

15 AR-DRG‘s – Fehler-DRG‘s = unter 1 % der Kranken- hausfälle
901 Z - Ausgedehnte Prozedur ohne Bezug zur Hauptdiagnose 902 Z - Nicht ausgedehnte Prozedur ohne Bezug zur Hauptdiagnose 903 Z - Prostata Prozedur ohne Bezug zur Hauptdiagnose 960 Z - Nicht gruppierbar 961 Z - Nicht akzeptable Hauptdiagnose 962 Z - Nicht akzeptable geburtshilfliche Diagnose- kombination 963 Z - Neonatale Diagnose mit nicht konsistenter Altersangabe

16 Ermittlung der AR-DRG durch den Grouper
Der AR-DRG Grouper bestimmt aus einer definierten Menge an Parametern genau eine DRG Hauptdiagnose Nebendiagnosen Grouper Prozeduren DRG Entlassungsart Alter, ggf. Geburtsgew. ggf. VWD (1-Tages-Fall) Beatmungszeit (OPS)

17 DRG / ICD / ICPM professional
ist z.B. eine Kodiersoftware, die die Schlüsselnummern komfortabel an den DRG-Manager (= Grouper) übergibt

18 Aufbau der AR-DRG‘s-Bezeichnungen (Fallgruppen- Nummern)
Beispiel: B 70 C = Schlaganfall ohne andere Komplikationen bzw. Begleiterkrankungen 1. Stelle: Bezeichnung der Hauptdiagnosegruppe, n = 23, Kode A – Z A = Pre-MDC (z.B. Transplantation) B = Nervensystem = Error-DRG (Fehlerhafte Kodierung) 2.+3. Stelle: Teilgebiet innerhalb der Basisfallgruppen – 39 Operativ: Chirurgisches Teilgebiet – 59 Sonstige: Anderes Teilgebiet – 99 Medizinisch: Konservatives Teilgebiet 4. Stelle: Schweregrad nach Ressourcenverbrauch A = höchster Ressourcenverbrauch B = zweithöchster Ressorcenverbrauch C = dritthöchster Ressourcenverbrauch D = vierthöchster Ressourcenverbrauch Z = kein Indikator

19 Auszug aus den AR-DRG‘s (Version 4.1) mit Kosten- gewichten

20 G-Relativgewichte = Kostengewichte 1/2
Ermittlung der Kostengewichte Auf der Basis deutscher Daten – keine Übernahme aus dem Ausland Mittelfristig Beteiligung aller Krankenhäuser Zunächst Stichprobe von 50 bis 100 Krankenhäusern (nur für die Gewichtung, nicht für die Ermittlung des Landes-Basisfallwertes) Kalkulationsleitfaden, Version 1.0, von der KPMG erstellt, liegt seit dem vor Retrospektiv auf Jahresbasis (Sonderfall 2001, Beginn der Leistungserfassung für die Kalkulation: )

21 G-Relativgewichte = Kostengewichte 2/2
Jährliche Anpassung Krankenhäuser ermitteln nur Rohfallkosten. Für die Aggregation zu Relativgewichten wird ein weiteres Gut- achten vergeben Finanzierung der Kalkulation über DRG-Systemzuschlag

22 Methoden-Pretest-Vereinbarung vom 15.3.2001
Methodentest mit (26 – 7 =) 19 Krankenhäusern mit folgende Zielen: Überprüfung und ggf. Anpassung der Kalkulations- methodik Klärung von Fragen zur Datenvalidierung und Identifizierung von Schnittstellenproblemen Nutzung als ersten Anhaltspunkt für spätere Kal- kulationen der Relativgewichte Datengrundlage: 2. Quartal 2001 Datenlieferung bis an Datenannahmestelle Auswertungen durch eine DRG-Projektstelle (Interims- büro, da noch kein funktionsfähiges DRG-Institut) Auswertung mit Abschlussbericht bis November 2001

23 prognosti- zierter Casemix krankenhausindividueller Basisfallwert 2003
Ermittlung des krankenhausindividuellen Basisfallwertes in 2003 und 2004 ggf. ohne Abbildung von „Wirtschaftlichkeit“ Budget 2002 ./. Zusatzentgelte ./. Zuschläge/Abschläge ./. Erlöse der Psychiatrie ./. Entgelte bei VD-Überschreitung + allgemeine Preisentwicklung 2003 DRG- Budget 2003 ÷ Casemix 2001 =DRG-Mengen*) prognosti- zierter Casemix 2003 = DRG-Mengen*) = krankenhausindividueller Basisfallwert 2003 *) = Summe der Relativgewichte

24 Die 3 bzw. 4 Faktoren für die Kalkulation der Kranken- hausbudgets (AUS-Relativgewichte)
1,674 1,497 20.000 X 1.800,- € X 1,156 = 41,62 Mio. € 1,156 Basisfallwert = 1.800,- € 0,651 Fallzahl X Ø Basis-Fallwert X Case-Mix-Index (CMI) +/- Zu- und Abschläge = Krankenhausbudget 0,802 (Haupt-)Fall- Gruppe Quelle: in Anlehnung an Prof. Neubauer, KGNW-Forum 2000 am

25 Große Budgetumschichtungen zu erwarten (Kodierqualität 1999)
Fazit: Der budgetneutralen Einführung muss anschließend eine ....Konvergenzphase folgen Bandbreite des Deckungsgrades 1999 AR ,04 % - 136,33 % AP ,88 % - 135,47 % AR 1, ,911 Ø 1,156 AP 1, ,879 Ø 1,231 CMI 1999

26 Wirkung der – nach Staaten – divergierenden Relativ-
gewichte

27 Kennzahlen der AR-Hauptdiagnosegruppen (Kodierqualität 1999)
MDC Fall- CM- VD CMI DRG- Basis- Anteil Anteil Erlöse fallwert in % in % pro Fall*) DM DM 0: Sonderfälle/Pre MDC , , ,4 2, : Nervensystem , , ,6 1, Auge , , ,6 0, HNO , , ,5 0, Atmungsorgane , , ,4 1, Kreislaufsystem , , ,3 1, Verdauungsorgane , , ,3 1, : Leber, Galle und Pankreas , , ,2 1, : Muskel, Sklelett u Bindegewebe , , ,8 1, Quelle: DKTIG-DRG-Projekt, Endergebnisse 1999 (671 Krankenhäuser), IMC *) = CMI x Projekt-Basisfallwert von 4.062,- DM (ABL: 4.108,- DM, NRW: 3.893,- DM)

28 Kennzahlen der AR-Hauptdiagnosegruppen (Kodierqualität 1999)
MDC Fall- CM- VD CMI DRG- Basis- anteil Anteil Erlöse fallwert in % in % pro Fall*) DM DM 9: Haut, Subcut. Ge webe und Mamma 5,0 3,5 8,2 0, : Hormonelle u. Stoff wechselkrankh. 2,8 2,8 9,7 1, : Niere u. Harnwege 3, , ,3 1, : Männl. Geschl.Org. 1, , ,1 1, : Weibl. Geschl.Org. 4, ,3 7,1 0, : Schwangerschaft u. Geburt 6,8 4,4 5,5 0, : Neugeborene 4,7 3,8 6,2 0, : Blut u. blutbild Organe 0,7 0,4 9,1 0, Quelle: DKTIG-DRG-Projekt, Endergebnisse 1999 (671 Krankenhäuser), IMC *) = CMI x Projekt-Basisfallwert von 4.062,- DM (ABL: 4.108,- DM, NRW: 3.893,- DM)

29 Kennzahlen der AR-Hauptdiagnosegruppen (Kodierqualität 1999)
MDC Fall- CM- VD CMI DRG- Basis- anteil Anteil Erlöse fallwert in % in % pro Fall*) DM DM 17: Neubildungen (hämatol. u. solide) 1,5 1,6 8,1 1, : Infektionen und parasitäre Erkrank. 0,6 0,8 11,2 1, : Psychiatr. Erkrank. 1, , ,3 1, : Alkohol- u. Drogen mißbrauch 0, , ,0 0, : Verletzungen u Vergiftungen 1, ,5 7,3 1, Quelle: DKTIG-DRG-Projekt, Endergebnisse 1999 (671 Krankenhäuser), IMC *) = CMI x Projekt-Basisfallwert von 4.062,- DM (ABL: 4.108,- DM, NRW: 3.893,- DM)

30 Kennzahlen der AR-Hauptdiagnosegruppen (Kodierqualität 1999)
MDC Fall- CM- VD CMI DRG- Basis- anteil Anteil Erlöse fallwert in % in % pro Fall*) DM DM 22: Verbrennungen 0,1 0,2 12,2 1, : Sonst. Erkrankungen 0,3 0, ,6 0, Insgesamt , , ,0 1, Prognose: Kodierqualität , Quelle: DKTIG-DRG-Projekt, Endergebnisse 1999 (671 Krankenhäuser), IMC *) = CMI x Projekt-Basisfallwert von 4.062,- DM (ABL: 4.108,- DM, NRW: 3.893,- DM)

31 Überblick Gesetzlicher Auftrag: DRG-basierte Fallpauschalen
Funktionsweise des neuen Vergütungssystems Ordnungspolitische Rahmenbedingungen: Kranken- hausentgeltgesetz im Fallpauschalengesetz Potentielle Wirkungen der Einführung eines DRG- basierten Entgeltsystems Konsequenzen für die Krankenhäuser Zusammenfassung

32 Gesetzesverfahren 2001/02 = kleine Lösung
Gesetz zur Einführung des diagnose-orientierten Fall- pauschalensystems für Krankenhäuser (FPG), bestehend aus Änderung des SGB V und des KHG Reduzierung der BPflV auf psychiatrische Leistungen Krankenhausentgeltgesetz – KHEntgG Kabinettsentwürfe des Fallpauschalengesetzes und des Krankenhausentgeltgesetzes liegen seit dem vor, Zustimmung des Kabinetts am kleine Lösung, Rechtslage ab wird vor oder nach der übernächsten Bundestagswahl geregelt (keine Planungssicherheit für Krankenhäuser)

33 Die großen ordnungspolitischen Fragen
Sicherstellung des Grundsatzes der Beitragssatzstabilität Basisfallwertanpassung (Neutralisierung von Rightcoding- und Upcoding-Effekten, Fallzahlexpansion usw.) (Fest-) Einheits- oder Höchstpreise landesweiter Gesamtbetrag (Landesbudgets) oder offenere Lösung mit flankierenden Maßnahmen (siehe KHEntgG-E) Mengenausgleiche (Mehr- oder Mindererlösausgleiche)

34 Beitragssatzstabilität: Krankenkassen versus BMG
Höchstpreise Mengenbegrenzung Ableitung des Landes-Basis- fallwertes aus der Höhe der GKV-/PKV-Ausgaben und/oder den bisher vereinbarten kran- kenhausindividuellen Basis- fallwerten individuelle Mengenvereinba rung ohne Mengenbegrenzung Kostenträger favori- sieren Landesbudget mit Basisfallwert- degression bei Mengenentwicklung ja jein Beitragssatzstabilität

35 Regierungsentwurf eines Krankenhausentgelt-
gesetzes (Stand ) /13 Zeitplan optionale DRG-Einführung mit zweijähriger bugetneutraler Phase (2003 und 2004) verpflichtende DRG-Einführung mit einjähriger budgetneutraler Phase (2004) 2005 bis Ende 2006 Konvergenzphase 2007 DRG-Preissystem, Sach- und Rechtslage offen

36 Regierungsentwurf eines Krankenhausentgelt-
gesetzes (Stand ) /13 Budgetneutrale Phase (2003/04) Budgetvereinbarungen nach altem Recht (§ 6 BPflV) und damit Steuerung der Ausgabenentwicklung über die Zuwachsbegrenzung durch die Grundlohnrate nach § 71 SGB V und das Erfordernis der Zustimmung der Krankenkassen bei Veränderungen der Leistungsstruk- turen und der Fallzahlen (§ 3 KHEntgG-E) derzeitiger Krankenhausvergleich entfällt ab 2003; zur Berücksichtigung von Leistungsveränderungen können DRG-Betriebsvergleiche herangezogen werden Krankenhausindividuelle Basisfallwerte; keine bundes- oder landesweiten Basisfallwerte Krankenhausindividuelle DRG-Preise 2003/04 gelten nur für die Abrechnung

37 Regierungsentwurf eines Krankenhausentgelt-
gesetzes (Stand ) /13 Zusatzentgelte z.B. für Bluterpräparate, interkurrente Dialysen Vereinbarung von krankenhausindividuellen Entgelten für Nicht-DRG-Leistungen (z.B. Leistungen mit geringen Fallzahlen, in speziellen medizinischen Bereichen) Voraussetzung: Bundesebene stellt Kataloglücke gemein- sam fest (vgl. § 6 Abs. 1 KHEntgG-E) Ausgliederung der Ausbildungsstätten und der Mehr- kosten für Ausbildungsvergütungen (Anrechnungs- schlüssel 7 : 1) sowie Finanzierung über einen pauschalen Ausbildungszuschlag zu den Fallpauschalen aus einem Ausbildungsfonds bei der Landeskrankenhausgesellschaft (Fondslösung, § 17 a KHG-E)

38 Regierungsentwurf eines Krankenhausentgelt-
gesetzes (Stand ) /13 Zuschläge a) für selten genutzte Versorgungsangebote (z.B. Betten für Schwerbrandverletzte, Tropenbetten) und b) zur Sicherung bedarfsgerechter wohnortnaher Ver sorgungsstrukturen (= Vorhaltung bei geringer Fall zahl), zur Subsidiarität siehe § 5 Abs. 2 KHEntgG-E c) zur Finanzierung der Qualitätssicherung Mehrerlösausgleich 2003: 75 % (es verbleiben beim Krankenhaus 25 %) 2004: 65 % (es verbleiben beim Krankenhaus 35 %) Mindererlösausgleich 2003: 60 %, für „Frühumsteiger“ 95 % (bevorzugte Einführungsbedingung) 2004: 40 %

39 Regierungsentwurf eines Krankenhausentgelt-
gesetzes (Stand ) /13 Stärkung des Beteiligungsrechts der Vertreter von Bundesärztekammer und Krankenpflegeberufen bei der Weiterentwicklung des DRG-Fallpauschalenkataloges sowie Einbeziehung von Vertretern der betroffenen medizinischen Fachgesellschaften der pharmazeutischen Industrie und der Industrie für Medizinprodukte (§ 17 b KHG-E) Die Ergebnisse der Kostenerhebungen und der DRG- Kalkulationen sollen in geeigneter Weise veröffentlicht werden (transparentes Verfahren)

40 Regierungsentwurf eines Krankenhausentgelt-
gesetzes (Stand ) /13 weitere Vorgaben zur Qualitätssicherung, die über die mit dem GKV-Gesundheitsreformgesetz 2000 geschaffe- nen Vorgaben hinausgehen (§ 137 SGB V). Die Vertrags- parteien auf Bundesebene sollen Vereinbarungen treffen über Mindestanforderungen an die Struktur- und Ergebnis qualität, bei geeigneten Leistungen Mindestmengen Inhalt und Umfang eines von den Krankenhäusern regelmäßig zu veröffentlichenden Qualitätsberichts

41 Regierungsentwurf eines Krankenhausentgelt-
gesetzes (Stand ) /13 Konvergenzphase (2005/06) Vereinbarung eines landesweiten geltenden Basisfall wertes, der das Preisniveau der Fallpauschalen und Zusatzentgelte festlegt, unter strenger Beachtung des Grundsatzes der Beitragssatzstabilität Möglichkeit für die Selbstverwaltung, bei Fallpauschalen mit auffälliger Mengenentwicklung Absenkung in den Bewertungsrelationen vorzunehmen (Kann-Vorschrift)

42 Regierungsentwurf eines Krankenhausentgelt-
gesetzes (Stand ) /13 Zu erwartende Kodiereffekte (Right- und Up-Coding) werden zu 100 % bei der jährlichen Anpassung des Basisfallwertes sowie über die vorgesehene MDK-Prüfung der Kodierung von Diagnosen und Prozeduren aufgefan- gen (§ 17 c KHG-E) Weiterhin Vereinbarung eines krankenhausindividuellen Erlösbudgets für die Erlöse aus Fallpauschalen und Zusatzentgelten; das bedeutet bei einem Einheitspreis- system die Vereinbarung des Leistungsvolumens (Art und Menge der DRG-Leistungen). Zusätzlich prospektiv vereinbarte Leistungen werden nicht mit ihrem Fallwert, sondern nur in Höhe der zusätzlich entstehenden, vari- ablen Fallkosten (anteilige Personal- und Sachkosten) zusätzlich finanziert. Erlöse nicht vereinbarter Mehr- leistungen sind zurückzuzahlen.

43 Regierungsentwurf eines Krankenhausentgelt-
gesetzes (Stand ) /13 Stufenweise Angleichung der Krankenhausbudgets an den Zielwert (krankenhausindividuelle Mengen x Landes- preis)

44 Stufenweise Angleichung der heutigen Krankenhaus- budgets an den Zielwert (Menge x DRG-Landespreis)
1/3 1/3 1/3 101 Mio. € 99 Mio. € 100 Mio. € 96,7 Mio. € 93,3 Mio. € 90 Mio. € 120 Mio. € 113,3 Mio. € 106,7 Mio. € 98 Mio. € 99 Mio. € 100 Mio. € 2002 2003 2004 2005 2006 2007

45 Regierungsentwurf eines Krankenhausentgelt-
gesetzes (Stand ) /13 Anpassungsproblem in der Konvergenzphase 2005/2006 in Hochpreisregionen (z.B. Berlin, Hamburg ...) Krankenhausindividueller Basis- fallwert 2004/ = 3.002,- DM / 1.535,- E Landes-Basisfallwert 2005 = 4.588,- DM / 2.346,- E Bundes-Basisfallwert 2005 = 3.286,- DM / 1.680,- E Forderung der SpiK: Anhebung auf Landes-Basisfallwert ausschließen, soweit dieser über dem Bundesdurchschnitt liegt

46 Regierungsentwurf eines Krankenhausentgelt-
gesetzes (Stand ) /13 Zeitlich begrenzte Vereinbarung gesonderter fallbezogener Entgelte „vor Ort“ für neue Untersuchungs- und Behand- lungsmethoden (innovative Leistungen), die mit den Fall- pauschalen und Zusatzentgelten noch nicht sachgerecht vergütet werden können (§ 6 Abs. 2 KHEntgG-E) Finanzielle Sanktionen bei fehlerhafter Abrechnung von Fallpauschalen (zweifacher Rechnungsdifferenzbetrag)

47 Regierungsentwurf eines Krankenhausentgelt-
gesetzes (Stand ) /13 Ordnungsrahmen ab 2007 noch offen Die Absicht, mittelfristig (nach 2007) bundesweite Basis fallwerte einzuführen, wird in der amtlichen Begründung des Fallpauschalengesetzes angekündigt

48 2. Konvergenzphase ab 2008?

49 Zu- und Abschlagswirrwarr
Bauweise Langlieger Dialyse Notfall Ausbildung 3-Bett-Zimmer Verlegung Wiederaufnahme Belegarzt Vorstationär Sicherstellung KH ohne Förderung

50 X X Drei Zu- und Abschlagskategorien Fallbezug KH-bezogen Langlieger
Ergänzende Rechnungslegung KH-bezogen Langlieger Dialyse Notfall Verlegung Vorstationär Ausbildung Wiederaufnahme Belegarzt Sicherstellung * X X Bauweise KH ohne Förderung *) Sicherstellungszuschlag für räumlich isolierte Krankenhäuser

51 Krankenhausbezogene Zu- und Abschläge 1/2
Konsens im Grundsatz: Notfallversorgung per Abschlag, Höhe bis Selten genutzte Spezialeinrichtungen und Sicherstellungs Zuschlags-Kriterien bis , Höhe bis Keine Investitionskosten für nicht geförderte Kranken- häuser, im Gegensatz dazu § 3 Abs. 5 und § 4 Abs KHEntgG-E: Förderung neuer Investitionen, soweit der krankenhausindividuelle Basisfallwert den landesdurch- schnittlichen Basisfallwert nicht überschreitet Begleitpersonen Zuschlagsregelung mit Tagesbezug bis

52 Krankenhausbezogene Zu- und Abschläge 2/2
Innovationen werden bei der Pflege der Relativgewichte berücksichtigt Einzelheiten bis festlegen Bislang nur wenige Abrechnungsgrundsätze und keine Abgrenzung zu komplementären Vergütungsbereichen DKG versus SpiK – kein Konsens Strukturkomponente = „Unwirtschaftlichkeitszuschlag (auch Türschildfinanzierung genannt)“ für Unikliniken und Maximalversorger / Alternative: Innovations-Zusatz- entgelte für die Interimszeit Weiterbildung Ungünstige Baustruktur

53 Entgelte aus Abrechnungsbestimmungen teilweise noch offen 1/3
Langlieger  Grenzverweildauerfestlegung via Perzentil, ergänzendes Entgelt (§ 8 Abs. 2 KHEntgG-E) Kurzlieger  DRG-Abschlag oder TPS (For derung der SpiK) Mindestverweildauer  DRG-Abschlag (Forderung der SpiK) Verbringung  Krankenhaus, das den Patien ten stationär aufgenommen hat, berechnet die Fallpau schale (§ 8 Abs. 6 KHEntgG-E)

54 Entgelte aus Abrechnungsbestimmungen teilweise noch offen 2/3
Verlegung  a) Krankenhaus, das die Haupt leistung erbringt, rechnet DRG ab b) Krankenhaus vorher rechnet tagesbezogen ab (Aufwärts verlegung c) Krankenhaus, das nachbe handelt, klärt Vergütung im Innenverhältnis mit Haupt leister (Abwärtsverlegung = Aufteilung der DRG), alter nativ: Mindest-Verweildauer Wiederaufnahme  in GVD nicht abrechenbar

55 Entgelte aus Abrechnungsbestimmungen teilweise noch offen 3/3
Vorstationär  nur falls ohne KH-Fall Nachstationär  wie bisher bei FP, d.h. bis Grenzverweildauer mit DRG abgegolten (§ 8 Abs KHEntgG-E)

56 Bund Land KH Verhandlungsebenen Pflege medizinische Klassifikation
Ermittlung Relativgewichte Komplementäre Vergütungssysteme Rahmenvorgaben Qualitätssicherung Land Aushandeln Landesbudget (?) Anpassung Landesfallwert Durchführung Qualitätssicherung KH Fallpauschalmengen Ausgleichsberechnung Abgrenzung sonstiger Entgelte

57 Thesenpapier der HELIOS Kliniken GmbH zur DRG-Einführung
These 1: Das DRG-System verbessert die Versorgungs- qualität These 2: Das DRG-System ist dem jetzigen Entgeltsystem eindeutig überlegen These 3: Das DRG-System und der vorliegende Gesetz- entwurf fördern medizinische Innovationen These 4: Die rasche Einführung des DRG-Systems ist möglich und sinnvoll These 5: Die zur Einführung des Systems erforderlichen Schritte müssen schnell und entschieden umgesetzt werden

58 Thesenpapier der HELIOS Kliniken GmbH zur DRG-Einführung
These 6: Das DRG-System deckt praktisch alle Kranken- hausleistungen ab These 7: Das DRG-System intensiviert den Qualitäts- wettbewerb und stärkt so die Medizin Quelle:

59 Überblick Gesetzlicher Auftrag: DRG-basierte Fallpauschalen
Funktionsweise des neuen Vergütungssystems Ordnungspolitische Rahmenbedingungen: Kranken- hausentgeltgesetz im Fallpauschalengesetz Potentielle Wirkungen der Einführung eines DRG- basierten Entgeltsystems Konsequenzen für die Krankenhäuser Zusammenfassung

60 auf das einzelne Krankenhaus
Potentielle Wirkungen der Einführung eines DRG- basierten Entgeltsystems /3 auf das Krankenhaus-System Spezialisierung des Leistungsspektrums der Krankenhäuser Verdrängung kostenungünstiger Krankenhäuser auf das einzelne Krankenhaus Reduzierung der Verweildauer Steigerung der Fallzahlen (deutsche Mentalität) Kodierungsoptimierung (Upcoding in Abgrenzung zum „Rightcoding“ in der Einführungsphase)

61 Potentielle Wirkungen der Einführung eines DRG- basierten Entgeltsystems 2/3
Einführung der patienten-/fallgruppenbezogenen Kostenträgerrechnung Abkehr von der funktionellen und Hinwendung zur objekt-, d.h. patienten- und prozessorientierten Betrachhtungsweise der Leistungsprozesse Im Klartext: Wegfall von klassischen Abteilungs- strukturen

62 Potentielle Wirkungen der Einführung eines DRG- basierten Entgeltsystems 3/3
auf die Kostenträger leistungsgerechtere Verteilung der Finanzierung auf die einzelnen Kostenträger Kontrollaufwand (z.B. Kodierung, BV, MDK/LKG) Kosten der Pflege und Fortschreibung der Patientenklassifikation und der Relativgewichte durch das DRG-Institut (vgl. DRG-Systemzuschlags- Gesetz) zukünftig Einführung einer fallbezogenen Krankenhaus- rahmenplanung (Daten nach § 301 SGB V) Einführung krankenkassenspezifischer Ver- handlungen

63 Überblick Gesetzlicher Auftrag: DRG-basierte Fallpauschalen
Funktionsweise des neuen Vergütungssystems Ordnungspolitische Rahmenbedingungen: Kranken- hausentgeltgesetz im Fallpauschalengesetz Potentielle Wirkungen der Einführung eines DRG- basierten Entgeltsystems Konsequenzen für die Krankenhäuser Zusammenfassung

64 Dokumentation und Kodierqualität ab 1. 1
Dokumentation und Kodierqualität ab sind Basis der Krankenhausvergütung ab ...dargestellt am Beispiel der 7 kinderchirurgischen Fachbteilungen in WL Merke: Unter-/ und Über-Kodierung werden „bestraft“ *) 0,58 x hypoth ,- DM = 2.320,- DM bzw. 1,01 x hypoth ,- DM = 4.040,- DM

65 Der klinische Datensatz bildet die Grundlage jeder DRG-Zuordnung
Dokumentation Diagnosen (Hauptdiagnose, Nebendiagnosen) Prozeduren ICD-10-SGB V OPS-301 Fallgruppe G-DRG

66 Neue Kodiersoftware ab 1.1.2001 1/2
ICD-10 - SGB V, Version 2.0, Stand neu mögliche Schlüssel bisher mögliche Schlüssel WHO Schlüssel OPS-301, Version 2.0, Stand neu mögliche Schlüssel bisher mögliche Schlüssel USA mögliche Schlüssel Beide sind seit dem einzusetzen

67 Neue Kodiersoftware ab 1.1.2001 2/2
OPS-Erweiterung nach vier Kriterien: 17 % DRG-relevant 18 % möglicherweise künftig DRG-relevant 63 % von Fachgesellschaften oder MDK gefordert 2 % Fehlerbereinigung

68 Konsequenzen für die Krankenhäuser aus Sicht der Kostenträger 1/2
(weitere) Preisanpassungen in 2002 (quasi Fürsorge- pflicht der Kostenträger) (weitere) Kostenoptimierung, z.B. durch Prozess- optimierung Im Rahmen des Qualitätsmanagements Aufbau bzw. Ausbau der Infrastruktur für optimale, d.h. vollständige und korrekte Dokumentation und Kodierqualität, z.B. EDV, Etablierung eines Medizinischen Controllings (neben dem Kosten- und Erlös-Controlling), Neuaus- richtung der elektronischen Informationstechnologie Information und Motivation aller Mitarbeiter über den DRG-Einsatz

69 Konsequenzen für die Krankenhäuser aus Sicht der Kostenträger 2/2
Schulung und Motivation der DRG-tangierten Mitarbeiter u.a. in den Bereichen Medizin / Pflege / Controlling / Patientenverwaltung, EDV im IV. Quartal zur Vorbereitung auf das Referenzjahr 2001 für die Relativgewichte 2003 Fortsetzung der Schulung nach Vorlage der „speziellen“ Kodierrichtlinien im Herbst 2001

70 Überblick Gesetzlicher Auftrag: DRG-basierte Fallpauschalen
Funktionsweise des neuen Vergütungssystems Ordnungspolitische Rahmenbedingungen: Kranken- hausentgeltgesetz im Fallpauschalengesetz Potentielle Wirkungen der Einführung eines DRG- basierten Entgeltsystems Konsequenzen für die Krankenhäuser Zusammenfassung

71 Zusammenfassung Mit den G-DRG‘s kommt die leistungsorientierte Vergütung Für die Krankenkassen ist der Grundsatz der Beitrags- satzstabilität auch für das neue Vergütungssystem ab unabdingbare Geschäftsgrundlage Die DRG-Abrechnung beginnt 2003/04 budgetneutral Einheits- oder Höchstpreise bestimmen die Diskussion in den nächsten 4 Monaten Für die geplante Konvergenzphase (2005 bis 2006) wird eine Rechtsgrundlage (KHG, KHEntG) geschaffen

72 Zusammenfassung Kein Strukturzuschlag für Universitätskliniken und Kran- kenhäuser der Maximalversorgung Vollständige Dokumentation und korrekte Kodierung sichern die Arbeitsplätze im Krankenhaus „Wenn sich Chefärzte früher auf Kongressen begegnet sind, hat man mit den Betten und ihrer Auslastung geprahlt - jetzt geht es um die be- handelten Fälle, den Fallpreis und den Case-Mix-Index.“ Dr. Manfred Ramme, Klinikum Nord-Heidberg

73 Vielen Dank für Ihr Interesse!

74 BACKUP

75 Verweildauer ohne Stundenfälle 5,1 5,5 11,3
Wichtige Kennzahlen der Krankenhausnutzung in Australien, Deutschland und USA USA Australien Deutschland Fälle je Einwohner , , ,3 Verweildauer ohne Stundenfälle , , ,3 Tage je Einwohner , , ,1 Tage je Einwohner in Prozent des deutschen Wertes ,8 % ,8 % % Quelle: OECD-Gesundheitsdaten 1997, PD Dr. Thomas Mansky, Fulda


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