Störungen der Kreislaufregulation

Präsentation zum Thema: "Störungen der Kreislaufregulation"—  Präsentation transkript:

1 Störungen der Kreislaufregulation
Georg Noll HerzKreislaufZentrum Kardiologie UniversitätsSpital Zürich

2 Mental stress is not good for you

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4 Blood Pressure Levels across the Circulation

5 Herzzyklus-abhängiger Blutfluss in den Koronararterien
In der linken Koronararterien nimmt der Blutfluss in der Diastole, d.h. nach Schliessen der Aortenklappe zu, da in der Systole die Arterien durch den Druck in der linken Kammer komprimiert werden. In der rechten Koronararterie fliesst Blut während Systole und Diastole, da der Druck im rechten Ventrikel geringer ist Schluss der Aortenklappe Blutdruck in der Aorta (mmHg) Blutfluss durch linke Koronararterie Null-Fluss Blutfluss durch rechte Koronararterie Null-Fluss

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8 The Renin Angiotensin System

9 Neurohumoral Control of Blood Pressure

10 Neurohumoral Control of the Cardiovascular System

11 Endothelium-derived Vasoactive Substances:
Effects of ACE- and NEP Inhibition

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13 69-jähriger pensionierter Physiker
1988 erstmals Auftreten von Zittern im linken Arm 1989 Diagnose eines Mobus Parkinson Behandlung mit Medikamenten und später einem zentralen Stimulator 1999 Auftreten von Schwindel beim Aufstehen

14 69-jähriger pensionierter Physiker
Blutdruck im Liegen: 150/104mmHg, Puls 87/min Blutdruck im Stehen: 103/64 mmHg, Puls 111/min Diagnose einer orthostatischen Hypotonie

15 Arterielle Druckrezeptoren und kardiovaskuläre Regulation
Carotis-Sinus- Nerv In speziellen in der Gefässwand lokalisierten Drucksensoren (Druck- rezeptoren) wird er arterielle Blut- druck dauernd "gemessen". Die Information wird über Nerven ins Kreislaufzentrum, das im Hirnstamm gelegen ist, geleitet. Dort werden die Signale verarbeitet und die Aktivität des parasympathischen ( ) und sympathischen ( ) Nervensystems reguliert. Parasympathische Nerven- fasern verlaufen im Vagusnerv und hemmen Sinusknoten (SK) und AV- Knoten (AV), dadurch wird die Herz- frequenz reduziert. Sympathische Nervenfasern verlaufen im Rückenmark und werden in paravertebral gelegenen sympathischen Nervenganglien umge- schaltet. Von dort verlaufen die post- ganglionären Fasern (ebenfalls über den Vagusnerv) zum Herzen, wo sie den SK und AV innervieren und die Herzfrequenz erhöhen. Fasern, die direkt zu den Herzmuskelzellen ziehen, stimulieren deren Kontraktion (positiv inotrope Wirkung). Weitere sympathische Nervenfasern, die in peripheren Nerven verlaufen stimulieren die Vaso- konstiktion von Venen und Arteriolen, was zu einer Er- höhung des Blutdruckes führt und den venösen Rückstrom verstärkt. Druckrezeptoren in der A. carotis interna HIRNSTAMM Herz-Kreislauf- zentrum A. Carotis interna externa Vagus- nerv Rückenmark Afferente Nerven Sympathische Nervenganglien Druckrezeptoren in der Aorta Sympathische Nerven im N. vagus SK SK AV Arteriolen Venen

16 Mechanoreptors and Cardiovascular Regulation

17 Hämodynamik während Orthostase

18 Arterielle Hypotonie Systolischer Blutdruck <100 mmHg
Orthostatische Hypotonie Systolischer Blutdruckabfall >20 mmHg oder diastolischer Abfall >10 mmHg mit Schwindel oder Synkope (!) 24% der älteren Patienten >65 J. zeigen BD-Abfall ohne Symptome Blutdruck im Liegen und Stehen messen (sofort und über 10 Min.)

19 Hypotonie 1. Primäre Hypotonie Vorwiegend junge Frauen (familiär)
2. Sekundäre Hypotonie a) endokrin: Hypothyreose, Nebenniereninsuff Hypophysenvorderlappeninsuff (ADH) Hypoalosteronismus b) Kardiovaskulär: Aortenstenose, Herzinsuffizienz Rhythmusstörungen etc.

20 Hypotonie 2. Sekundäre Hypotonie (ff) a) Infektiös-toxisch:
i.R. von Infektionskrankheiten b) Immobilisation: => orthostatische Fehlregulation c) Hypovolämie und Hyponaträmie d) Medikamentös: Psychopharmaka, Vasodilatatoren

21 Orthostatische Hypotonie
Varikosis Störung des autonomen NS: Diabetische Neuropathie Andere Neuropathien (M. Parkinson) Shy Drager Syndrom

22 Orthostatische Hypotonie
Sympathikotone Hypotonie Asympathikotone Hypotonie Syst BD Syst BD Puls Puls Syst BD Syst BD

23 24-jähriger Student Bisher gesunder Medizinstudent
Als Unterassistent im Operationssaal Schwarzwerden und Präsynkope Aufgrund Anamnese Orthostase Belastung („Lower body negative pressure“)

24 Druckpulse in den verschieden Abschnitten des arteriellen Systems
Thorakale Aorta Bauchaorta Femoralarterie Fussarterie Druck (mmHg) Zeit (Sekunden) Der systolische Blutdruck steigt gegen die Peripherie hin an, was durch die Summation der Pulswelle mit der aus der Peripherie reflektierten Welle zustande kommt.

25 Lower Body Negative Pressure zur Simulation der Orthostase
Luftdichter Abschluss Unterdruck (bis -40mmHg) Aktivierung des Sympathischen Nervensystems

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27 Synkope synkoptein = zusammenschlagen Mit plötzlichem Verlust des
Bewusstseins verbundene, kurze Zeit dauernde Störung der Durchblutung des Gehirns. Duden

28 Ursachen von Synkopen Inadäquater Gefässtonus Hypovolämie
Verminderter venöser Rückfluss Vermindertes Herzminuten-volumen Herzrhythmusstörungen

29 Inadäquater Gefässtonus als Ursache
von (Prä)Synkopen - Vasovagal (vasodepressorische Synkope) - Orthostatische Hypotonie - Primäre autonome Insuffizienz - Sympathektomie (chirurgisch, pharmakologisch) - Erkrankungen des zentralen und peripheren Nervensystems - Carotis Sinus Syndrom

30 Hypovolämie als Ursache
von (Prä)Synkopen Flüssigkeits-/Blutverlust Gastrointestinale Blutung Verletzung, Verbrennung Diarrhoe Morbus Addison primär sekundär (Tbc) pharmakologisch

31 Verminderter venöser Rückfluss als Ursache von (Prä)Synkopen
- Valsalva Manöver - Husten - Miktion - Vorhofmyxom - Klappenthrombus

32 Vermindetes Herzminutenvolumen als Ursache von (Prä)Synkopen
Obstruktion des aortalen Ausflusstraktes Aortenstenose Hypertrophe obstruktive Kardiomyopathie Klappenprothesendysfunktion Obstruktion des pulmonalen Ausflusstraktes Pulmonalstenose, Pulmonale Hypertonie Lungenembolie Linksventrikuläre Dysfunktion Grosser Myokardinfarkt Dilatative Kardiomyopathie Perikardiale Ursachen Tamponade

33 Herzrhythmusstörungen als Ursache von (Prä)Synkopen
Bradyarrhythmien Atrioventrikulärer Block Sinusbradykardie (SA-Block, SSS) Ventrikuläre Asystolie Carotis Sinus Syndrom Glossopharyngeus Neuralgie Tachykardien Ventrikuläre Tachykardie Supraventrikuläre Tachykardie

34 Andere Ursachen von Synkopen
1. Blutveränderungen Hypoxie Anämie Hypocapnie (Hyperventilation) Hypoglykämie 2. Zerebrale Funktionsstörungen Zerebrovaskuläre Störungen Epileptische Anfälle Psychische Funktionsstörungen

35 Zerebrale Funktionsstörungen als Ursache von (Prä)Synkopen
Zerebrovaskuläre Störungen - Transient ischämische Attacken - Insult Zerebrale Funktionsstörungen - Epilepsien Psychische Funktionsstörungen - Panikattacken - Hysterische Synkopen

36 Synkope versus Krampfanfall
Synkope Krampfanfall Blasse Haut Zyanose Schwitzen Zungenbiss Nausea Muskelschmerzen Postiktale Desorientierung Postiktale Somonolenz

37 Carotis-Sinus-Syndrom
Carotis-Massage 6-10 Sek. bds im Abstand von mindestens 15 Sek. EKG- und BD-Kontrolle Komplikationen (selten): Längere Asystolie, Kammerflimmern, CVI, Sudden Death Nicht bei Patienten mit CV Erkrankungen Positiv, wenn Symptome reproduzierbar oder bei typischer Aktivität

38 Häufigkeit verschiedener Synkopen
Abhängig von Patienten-Population - Rhythmogen 5-30% - Vasovagal 1-29% - Orthostatisch 4-12% - Herz-organisch 3-11% - Medikamenten-bedingt 2-9% - Gelegenheits-Synkope 1-8%

39 Prognose verschiedener Synkopen
Mortalität - Kardial 18-33% - Nicht-kardial 0-12% - Unbekannter Ursache 6% - Patienten ohne kardiale oder neurologische Erkrankung haben keine erhöhte Mortalität - Neurokardiogene Synkopen und Synkopen bei psychiatrischen Erkrankungen rezidivieren häufig (bis 50% pro Jahr), haben aber eine gute Prognose

40 Altersabhängigkeit der arteriellen Blutdruckes
Systolischer Blutdruck Diastolischer Blutdruck Frauen Frauen Männer Männer mmHg Alter (Jahre) Alter (Jahre) Der systolische Blutdruck steigt mit zunehmendem Alter stetig an, bei Frauen stärker als bei Männern. Der diastolische Blutdruck steigt bis zum Alter von 45-50 Jahren an, danach nehmen die Werte allmählich wieder ab. Framingham Study; Am Heart J 1999

41 Pulsdruckwelle bei Älteren und Jungen
Ältere Person Pulswellengeschwindigkeit = 12 m/sec Junge Person Pulswellengeschwindigkeit = 8 m/sec Reflektierte Welle Reflektierte Welle Systole Diastole Systole Diastole Durch die altersbedingte Steifigkeit steigt der systolische Blutdruck an, unter anderem auch durch die raschere Reflexion der Pulswelle in der Peripherie Roland Asner, Elsevier Science, 1999

42 Herzkreislaufveränderungen im Alter
Versteifung der Arterien Verkalkung der Arterien Systolischer Druck Pulsdruck linksventrikuläre Muskelmasse LV Hypertrophie Hypertonie Ischämie Hirnschlag Herzinfarkt Alterung Krankheit

43 Schock Definition Kritische Verminderung der Mikrozirkulation
mit Hypoxie der Gewebe und metabolischen Störungen.

44 Hypovolämischer Schock Anaphylaktischer Schock
Schockformen Hypovolämischer Schock Kardiogener Schock Septischer Schock Anaphylaktischer Schock

45 Schock Pathophysiologie Blutdruckabfall => Katecholaminausschüttung
=> Zentralisation (Gehirn, Herz) Initial Kompensation durch extravasale Flüssig- Keit - später infolge Gewebehypoxie + Azidose => Transkapillärer Verlust von Flüssigkeit

46 Schock Folgen Oligurie/Anurie
Verminderte Koronarperfusion => Herzinsuffizienz Schocklunge (ARDS): Verminderung von Surfactant Mikrothromben hyaline Membranen => Diffusion Infektionsafälligkeit DIC (disseminierte intravasale Gerinnung) Leberversagen

47 Schock Hypovolämischer Schock
Verminderung der zirkulierenden Blutmenge: Blut-/Plasmaverluste, Erbrechen, Diarrhoe... => Blutruckabfall (<100 mmHg syst) => Pulsanstieg (>100 Schläge/min)

48 Hypovolämischer Schock
Puls Schock-Index = Syst. Blutdruck Index > 1 = Schockgefahr!

49 Schock Kardiogener Schock Verminderung des HMV (CI <1.8L/min/m2)
Arterieller BD syst >80-90mmHg Enddiastolischer Druck >20mmHg

50 Schock Ursachen: Kontraktionsschwäche: Myokardinfarkt,
Myokarditis, Kardiomyopathien Volumenbelastung: Klappeninsuffizienzen, Shuntvitien Druckbelastung: Klappenstenosen, Lungen- embolie Füllungsbehnderung: Perikardtamponade, Perikarditis constrictiva Herzrhythmusstörungen: Bradykard, tachykard

51 Schock Septischer Schock
Bakterämie (Organismen, Toxine => Freisetzung von Zytokinen) Fieber, Hypotonie, Tachypnoe, Leukozytose Peripherer Gefässwiderstand tief

52 Stress, sympathisches Nervensystem und arterielle Hypertonie
Cortex Stress Gene Hypertonie Hirnstamm Sympathisches Nervensystem Blutdruck Herzfrequenz