Begutachtung der Arbeitsunfähigkeit –

Präsentation zum Thema: "Begutachtung der Arbeitsunfähigkeit –"—  Präsentation transkript:

1 Begutachtung der Arbeitsunfähigkeit –
… weiter ein Thema ?

2 Historisch niedrige Krankenstände bei Arbeitnehmern
Arbeitsunfähigkeit Historisch niedrige Krankenstände bei Arbeitnehmern MDK Nord, Abt. Ambulante Versorgung Frau Dr. med. E. Gorsky-Ostmeier

3 Arbeitsunfähigkeit Gesamtwirtschaftliche Ausfallkosten durch krankheitsbedingte Fehltage belaufen sich auf ca. 70 Milliarden Euro jährlich Die wirtschaftlichen Kosten für psychische Defizite betragen laut WHO weltweit 70 – 100 Milliarden Euro für das 2007 MDK Nord, Abt. Ambulante Versorgung Frau Dr. med. E. Gorsky-Ostmeier

4 AU Definition des Bundessozialgerichts
Arbeitsunfähigkeit ist nach der ständigen Rechtsprechung des BSG gegeben, wenn der Versicherte seine zuletzt vor Eintritt des Versicherungsfalls konkret ausgeübte Tätigkeit nicht weiter verrichten kann. Dass der Versicherte möglicherweise eine andere als die konkrete Bezugstätigkeit trotz der gesundheitlichen Beeinträchtigung noch ausüben könnte, ist unerheblich (zumindest innerhalb der ersten Blockfrist). Für die Beurteilung der Arbeitsunfähigkeit ist der versicherungsrechtliche Status des Betroffenen im Zeitpunkt der ärztlichen Feststellung (“Stichtag”) maßgebend. Wenn der Versicherte mehr als 7 Monate als Arbeitsloser krankenversichert war, richtet sich die Arbeitsunfähigkeit nicht mehr nach den besonderen Anforderungen der zuletzt ausgeübten Tätigkeit. MDK Nord, Abt. Ambulante Versorgung Frau Dr. med. E. Gorsky-Ostmeier

5 Arbeitsunfähigkeit Bestehendes Arbeitsverhältnis bei AU- Feststellung: Maßstab ist die letzte konkrete Tätigkeit Gekündigtes Arbeitsverhältnis bei an- oder ungelernten Tätigkeiten: Verweisbarkeit darf von der Krankenkasse geprüft werden Arbeitslose werden dahingehend geprüft, ob sie für die beim AA gemeldete Wochenarbeitszeit belastbar sind MDK Nord, Abt. Ambulante Versorgung Frau Dr. med. E. Gorsky-Ostmeier

6 Das Leistungsvermögen kann vorübergehend ( AU auf Zeit) oder auf
Arbeitsunfähigkeit Das Leistungsvermögen kann vorübergehend ( AU auf Zeit) oder auf Dauer eingeschränkt sein ( AU auf Dauer, Berentung, Restleistungs- vermögen)‏ MDK Nord, Abt. Ambulante Versorgung Frau Dr. med. E. Gorsky-Ostmeier

7 Die ABBA ist die erste Richtlinie, die gemeinsam von den Krankenkassen, dem MDK und ihren Spitzenverbänden erarbeitet wurde (2004). Sie ist eine Richtlinie gemäß SGB V und somit verbindlich für die Krankenkassen und den MDK. MDK Nord, Abt. Ambulante Versorgung Frau Dr. med. E. Gorsky-Ostmeier

8 ABBA Anleitung zur Beratung und Begutachtung bei Arbeitsunfähigkeit
MDK Nord, Abt. Ambulante Versorgung Frau Dr. med. E. Gorsky-Ostmeier

9 Eingruppierung durch die Krankenkasse in
Arbeitsunfähigkeit Ziele: Strukturierung aller AU-Fälle (Masse) und gezielte Vorauswahl (Einzelfälle)‏ Eingruppierung durch die Krankenkasse in Unauffällige Fälle (keine SFB)‏ Auffällige Fälle (SFB)‏ MDK Nord, Abt. Ambulante Versorgung Frau Dr. med. E. Gorsky-Ostmeier

10 Die Auffälligkeiten der Gruppe 2 Fälle beziehen sich auf
Arbeitsunfähigkeit Die Auffälligkeiten der Gruppe 2 Fälle beziehen sich auf AU-Zeiten (AU-Karriere)‏ AU-Beginn AU-Diagnosen AU-attestierender Arzt Negative soziale Kontextfaktoren Inanspruchnahme medizinischer Leistungen MDK Nord, Abt. Ambulante Versorgung Frau Dr. med. E. Gorsky-Ostmeier

11 AU-Häufigkeit in Bezug zum Lebensalter Leistungsunterbrechung
Arbeitsunfähigkeit AU-Häufigkeit in Bezug zum Lebensalter Leistungsunterbrechung Wiederholter AU wegen derselben Krankheit > 50 Tage AU im Jahr in den letzten 2 – 3 Jahren MDK Nord, Abt. Ambulante Versorgung Frau Dr. med. E. Gorsky-Ostmeier

12 In der SFB gibt der MDK bei Vorlage zum
Arbeitsunfähigkeit In der SFB gibt der MDK bei Vorlage zum richtigen Zeitpunkt folgende Impulse: Dauer der AU (Inklusive Zweifel an der AU, psychosozial gelagerte Fälle)‏ Indikation zur Reha/Teilhabe bei Gefährdung/Minderung der Erwerbsfähigkeit Stufenweise Wiedereingliederung Innerbetriebliche Umsetzung AU auf Dauer (Berentung, Restleistungs- vermögen)‏ MDK Nord, Abt. Ambulante Versorgung Frau Dr. med. E. Gorsky-Ostmeier

13 Durch die richtige Auswahl und Vorbereitung der Fälle können ca.
Arbeitsunfähigkeit Durch die richtige Auswahl und Vorbereitung der Fälle können ca. 60 – 70 % fallabschießend beraten werden (AF, Rente, § 51 SGB V)‏ MDK Nord, Abt. Ambulante Versorgung Frau Dr. med. E. Gorsky-Ostmeier

14 Arbeitsunfähigkeit Je später ein AU-Fall vorgelegt wird, des so schwieriger ist er sozialmedizinisch zu steuern MDK Nord, Abt. Ambulante Versorgung Frau Dr. med. E. Gorsky-Ostmeier

15 Problemwandel bei Patienten während der Arbeitsunfähigkeit (Erfahrungswerte; Literatur)‏
100% Soziale / psychosoziale Probleme, innere Migration etc. Medizinische Probleme Die Intervention der Krankenkassen (4.-5. AU-Woche Versichertengespräch) ist der subakuten Phase zuzuordnen. Zu verhindern gilt, dass der gelbe Anteil zunimmt. Hinweis: Retrospektive Reha-Studien zeigen, dass ein Beginn der medizinischen Reha drei bzw. fünf Monate nach AU- Beginn kaum einen Reha- Erfolg (Reintegration in die Arbeit) aufweisen! Dieser Prozess der inneren Migration (Ängste vor der Rückkehr zum Arbeitsplatz und Zweifel an eigener Leistungsfähigkeit) kann durch Erhalten des Kontaktes zum Arbeitgeber oder den Arbeitskollegen während der AU verzögert bzw. vermieden werden. Akute Phase Subakute Phase Chronische Phase 2. Monat / 3. Monat MDK Nord, Abt. Ambulante Versorgung Frau Dr. med. E. Gorsky-Ostmeier

16 Arbeitsunfähigkeit Günstig ist in der Regel ein Interventions- zeitpunkt nach ca. 4 – 5 Wochen vor Beginn des Krankengeldbezuges MDK Nord, Abt. Ambulante Versorgung Frau Dr. med. E. Gorsky-Ostmeier

17 Krankenkasse MDK Informationsbeschaffung: Krankenkasse, MDK
Versichertenanfrage: persönliches Gespräch, Brief schriftl. Arztanfrage: in Absprache mit MDK Befund-Anforderung: Krankenhaus, Reha-Klinik … Bindung an vereinbarte Formulare mit der KBV ! MDK konkrete Arztanfrage: Brief, Telefon Keine Bindung an Formulare, kein Vertrag mit der KBV ! Hinweis: Nach § 276 SGB V darf der MDK die notwendigen Informationen zur Begutachtung beschaffen, während die Krankenkasse dazu verpflichtet ist. MDK Nord, Abt. Ambulante Versorgung Frau Dr. med. E. Gorsky-Ostmeier

18 Notwendige Informationen zur Vorauswahl
Informationen der letzten 3 Jahre der Krankenkasse zum: AU-Verhalten (Häufigkeit und Dauer)‏ Soziales Umfeld (Arbeitsverhältnis, Arbeitgeber, Familie)‏ schwere Krankheiten in der Vorgeschichte (Krebs, Unfall, KH, Reha, Rentenanträge, PT etc.)‏ medizinische Befunde evtl. Arztanfragen (Muster11, 52; 41)? Versicherten –Anfrage: Infos zum Arbeitsplatz und mediz. Berichte Aktuelle Diagnose in der Vorgeschichte Informationsbeschaffung läuft über die Krankenkasse an den MDK, oder aber wir besorgen uns die Infos über den Versicherten oder den Leistungserbringer oder Sozialleistungsträger direkt selbst: Vorberatungsbogen der AOK und BEK und Versichertenanschreiben/MDK. Nach SFB folgt die Begutachtung: Folien mit MDK Gutachten (Kasuistiken). Dann folgt die Beurteilung. MDK Nord, Abt. Ambulante Versorgung Frau Dr. med. E. Gorsky-Ostmeier

19 Arbeitsunfähigkeit Es wird eher ein Krankheitsverhalten, als die Schwere einer Erkrankung beurteilt MDK Nord, Abt. Ambulante Versorgung Frau Dr. med. E. Gorsky-Ostmeier

20 Welche Informationen braucht die SFB im Einzelnen ?
Name, Vorname, Geburtsdatum, Adresse, Telefon- Nr. des Versicherten Letzte maßgebliche Tätigkeit, Dauer des letzten Arbeitsverhältnisses, Arbeitgeber Ähnlich geartete Tätigkeit ( bei beendetem Arbeitsverhältnis während der AU für An- und Ungelernte)‏ Bei Arbeitslosen: Angabe seit wann in Vermittlung bei der AA Beginn der AU, Ablauf des Krankengeldanspruches Aktuelle AU- begründende Diagnose / ICD-10 AU- bescheinigender Arzt, Fachrichtung, Adresse, Telefon- Nr. AU- Zeiten mit AU- Diagnosen der letzten 3-5 Jahre Angabe der Summe der AU- Tage pro Jahr der letzten 3-5 Jahre MDK Nord, Abt. Ambulante Versorgung Frau Dr. med. E. Gorsky-Ostmeier

21 Welche Informationen braucht die SFB im Einzelnen ?
Daten über med. Leistungen zur Rehabilitation und zur Teilhabe Stand der Bearbeitung von Anträgen zur Rehabilitation, Teilhabe oder Rente Daten über Krankenhausaufenthalte der letzten 3 Jahre Fachärztliche Befund-, Zwischen- und/oder Entlassungsberichte Berufskrankheiten/Arbeitsunfälle (im Zusammenhang mit der AU)‏ Rentenbezug und Art der Rente GdB / MdE / Versorgungsleiden MDK Nord, Abt. Ambulante Versorgung Frau Dr. med. E. Gorsky-Ostmeier

22 Entscheidend für die Akzeptanz/ Belastbarkeit der SFB ist
Arbeitsunfähigkeit Entscheidend für die Akzeptanz/ Belastbarkeit der SFB ist Wahrnehmung und Berücksichtigung der Bedürfnisse und Interessen des Versicherten Motivation durch den Hausarzt (daher Einbindung des Hausarztes sehr wichtig)‏ MDK Nord, Abt. Ambulante Versorgung Frau Dr. med. E. Gorsky-Ostmeier

23 Leistungsbilder in der Krankenversicherung
Leistungsbilder in der Krankenversicherung Versicherungsverlauf / Mitgliedschaft Arbeitsunfähigkeit Arbeitsunfähigkeit Aufgabe des Sozialmediziners im MDK ist es, bei wesentlich geminderter Leistungsfähigkeit durch die aktuelle zur Arbeitsunfähigkeit führenden Krankheit ein Leistungsbild (LB) zu erstellen. Egal, ob die Krankenkasse danach gefragt hat oder nicht. Beauftragt die Krankenkasse den MDK mit Erstellung eines Leistungsbildes während der Heilungsphase (zeitlich begrenzte Rekonvaleszenz), so ist ein LB nicht zu erstellen! Die Krankenkasse ist aber darauf hinzuweisen, dass nach bestimmter Zeit mit Wiederherstellung des Leistungsvermögens, wie vor der aktuellen Arbeitsunfähigkeit, zu rechnen ist. Es ist verwaltungstechnisch für die Krankenkasse einfacher, die Arbeitsunfähigkeit zu beenden, als jemanden zu verweisen (2 BSG Grundsatzurteile zur Verweisbarkeit!)‏ Leistungsbild (positiv / negativ)‏ Leistungsvermögen MDK Nord, Abt. Ambulante Versorgung Frau Dr. med. E. Gorsky-Ostmeier

24 Rückinformationsverfahren
MDK-Vers.-Anfrage Varianten Der SFB MDK Telefonat mit Vertragsarzt MDK Telefonat mit Versichertem Vers.-Gespräch MDK Kurzuntersuchungen MDK Nord, Abt. Ambulante Versorgung Frau Dr. med. E. Gorsky-Ostmeier