Behandlung der akuten Nebenwirkungen

Präsentation zum Thema: "Behandlung der akuten Nebenwirkungen"—  Präsentation transkript:

1 Behandlung der akuten Nebenwirkungen
Dr. med. J. Heinzelbecker

2 Radiatio Chemotherapie

3 Nausea/Erbrechen (CSI) 70-75% I: 46%; II: 12-14%; III: 11-16%
Radiatio Seminom, CSII A/B, 30 Gy/36Gy Nausea/Erbrechen (CSI) 70-75% I: 46%; II: 12-14%; III: 11-16% Leukopenie (CSI) 19-42% I: 14-29%; II: 5-12%; III: 1% Fosså et al. JCO :

4 Cisplatin, Etoposid, Bleomycin (PEB)
Chemotherapie Cisplatin, Etoposid, Bleomycin (PEB) Cisplatin, Etoposid, Ifosfamid (PEI) Carboplatin Fosså et al. JCO :

5 Myelosuppression Febrile Neutropenie Nierenfunktionsstörungen Antiemese Paravasate

6 Hohes Risiko für febrile Neutropenie (>20%)
Myelosuppression PEB, PEI Hohes Risiko für febrile Neutropenie (>20%) Smith et al. JCO :

7 Myelosuppression Indikation zur Therapie: Sekundärprophylaxe
Bei neutropenischem Fieber mit z.B. Pneumonie, Sepsis, Pilzinfektion

8 Myelosuppression G-CSF (granulocyte colony-stimulating factor):
Filgrastim (Neupogen®): 5µg/kg KG/d Lenograstim (Granocyte®): 150µg/m² KO/d Pegfilgrastim (Neulasta®): einmalig 6mg, 24h nach Chemotherapie/ Zyklus Therapiebeginn: 24-72h nach Ende Chemotherapie Dauer: bis an 2 aufeinanderfolgenden Tagen mind. ohne schwere Infektion: 500 Neutrophile/µl bei schwerer Infektion: 1500 Neutrophile/µl Smith et al. JCO :

9 Febrile Neutropenie Febrile Neutropenie: Orale Temperatur ≥38.3ºC
<1000/µl, wenn Absinken auf <500/µl in nächsten 48h Fokussuche: Venöse Zugänge, Port Blasenkatheter Haut-/Schleimhäute NNH, Luftwege Zähne Axillen/Leisten Urogenitalregion Venenthrombose

10 Febrile Neutropenie Diagnostik:
2x Blutkulturen inhlb min (anaerob/aerob), bei ZVK dort weitere BK Urinkultur b. Bdf.: Stuhlkultur, Wundabstrich, bronchoalveoläre Lavage Röntgen-Thorax b. Bdf.: CT

11 Febrile Neutropenie Therapie:
Empirische Antibiotikagabe, Umstellung sobald Antibiogramm Resistenzlage Klinikkeime Ausweitung Antibiotika bei fehlendem Ansprechen nach 72h Empirische antimykotische Therapie bei pers. Fieber nach 3-5d

12 Myelosuppression c Dosisanpassung an BB bei Zyklusbeginn:
Leukos/mm3 Thrombos/mm3 Dosis (% der Solldosis) >3500 > 3500 – – 3000 – – * <2000 < * *Besser Intervallverlängerung bis mind. 75% der Dosis möglich Nadir-angepaßte Zytostatikadosierung: Leukos/mm3 Thrombos/mm3 Zytostatikadosis im nächsten Kurs >2000 > Steigerung um 20% möglich 2000 – – keine Dosismodifikation <1000 < Reduktion um 20% erforderlich c

13 Dosisanpassung an Nierenfunktion
Renal ausgeschiedene Zytostatika in der Hodentumortherapie: Bleomycin, Cisplatin, Etoposid, Ifosfamid Kreatininclearance (ml/min) Dosis (% der Solldosis) > < speziell für: Dosis Substanz 100% 75% 50% 0% Bleomycin > <10 GFR Cisplatin > <30 Methotrexat > <30

14 Antiemese Akute Emesis verzögerte Emesis Tag

15 Hauptsubstanzklassen
Emetogenes Potential der Zytostatika hoch moderat gering minimal Cisplatin Carboplatin Etoposid Bleomycin Ifosfamid Vinblastin Hauptsubstanzklassen 5-HT3-Antagonisten: Ondansetron (Zofran®); Granisetron (Kevatril®); Palonosetron (Aloxi®); Tropisetron (Navoban®); Dolasetron (Anzemet®) Glukokortikoide NK1-Antagonist: Aprepitant (Emend®), Fosaprepitant (Ivemend®) Metoclopramid Antiemese

16 Antiemese Antiemetische Prophylaxe des akuten Erbrechens

17 Antiemetische Prophylaxe des verzögerten Erbrechens
Antiemese Antiemetische Prophylaxe des verzögerten Erbrechens

18 Antiemese

19 Antiemese

20 Antiemese

21 Antiemese-Radiatio Moderat: prophylaktisch 5-HT-3 und optional Dexamethason

22 Paravasate Initial Brennender Schmerz, Rötung,
bei Induration Risiko Ulzeration nach einigen Stunden Ödembildung, braune Induration nach Tagen Thrombosierung von Kapillaren, Nekrobiose von Kollagen nach Wochen Sklerosierung, Hautatrophie, Ulzeration, Kontrakturen, keine Tendenz zur Spontanheilung

23 Paravasate Nekrosepotential einzelner Zytostatika der
Hodentumortherapie nekrotisierend gewebereizend nicht- (Vesikanzien) (Irritanzien) gewebeschädigend Cisplatin Carboplatin Bleomycin Vinblastin Etoposid Ifosfamid

24 Paravasate- Prävention
Verabreichung durch trainiertes Personal ZVK oder dicke Vene Unterarmmitte! Nicht Handrücken oder gelenknah Keine Mehrfachpunktion Lagekontrolle, Aspiration, Anspülen Sicherung des Zugangs Einstichstelle muss sichtbar bleiben Keine Injektion gegen Widerstand Regelmäßige Kontrolle Spülung nach Ende Zytostatikagabe

25 Paravasate- Therapie Stop der Infusion, Zugang belassen
Absaugen des Paravasates über Zugang Zugang ex unter Aspiration Großes Paravasat oder Blasen von allen Seiten punktieren Paravasatgebiet markieren Ruhigstellung und Hochlagerung Extremität Applikation von trockener Kälte (Cisplatin) bzw. trockener Wärme (Vinblastin) Ggf. + Antidot lokal DMSO (Cisplatin), Hyaluronidase (Vinblastin) Bei nekrotisierenden Substanzen Chirurgen hinzuziehen Dokumentation

26 Paravasate- Antidote DMSO= Dimethylsulfoxid Hyaluronidase
Bei Paravasaten mit Nekrosepotential Fängt freie Radikale, erhöht Hautpermeabilität 99% DMSA-Lsg. alle 8h für 8d mit sterilem Tupfer, an Luft trocknen Hyaluronidase Strukturauflösung von Bindegewebe 1500 U auf 10ml Aqua periläsional umspritzen + Analgetikum

27 Prophylaxe und Handling der Langzeittoxizität
Dr. med. J. Heinzelbecker 27

28 Langzeiteffekte (long-term effects)
Durch Cisplatin-basierte Chemo hohe Heilungsraten auch bei fortgeschrittenen Stadien Langzeiteffekte (long-term effects) Start unter Therapie, Persistenz über Jahre Neuropathie Späteffekte (late effects) Monate bis Jahre nach Therapie Zweitmalignome, kardiovaskuläre Ereignisse

29 Zweitmalignome Kardiovaskuläre Erkrankungen (CVD) Pulmonale Toxizität Nephrotoxizität Periphere Neuropathie Ototoxizität Hypogonadismus Fertilität

30 Zweitmalignome Allgemeines Risiko 1.55 Leukämien (<10 Jahre)
Chemo: Radiatio: Leukämien (<10 Jahre) OR: 2.6, AML, ALL Solide Zweitmalignome (>10 Jahre) Magen (4.0), Pankreas (3.6), Blase (2.7), Kolon (2.0), Lunge (1.5) Alte Konzepte Chemo/Radiato  Risiko↑ Auftreten in Folge gehäufter CT-Untersuchungen Haugnes et al. JCO 2012; 30:

31 Kardiovaskuläre Erkrankungen
Myokardinfarkt, Art. Hypertonie Mortalitäts-Ratio: 1.58 nach Chemo Herzspez. Mortalitäts-Ratio: 2.02 nach Radiatio Kontinuierliche Entwicklung kardiovaskulärer RF Metabolisches Syndrom Niedrige Platinspiegel noch Jahre nach Chemo  Vaskuläre Endothelschäden Raynaud-Syndrom (15-45%) Haugnes et al. JCO 2012; 30: ; Fossa et al J Natl Canc Inst 2007; Zagars et al JCO 2004

32 Pulmonale Toxizität V.a. Bleomycin-induziert
4.2 ( ) Monate nach Bleomycin Pneumonitis, Lungenfibrose  eingeschränkte Lungenfunktion 7-21%, 1-3% tödlich, Mortalitäts-Ratio: 2.5 Zusammenhang zwischen LuFu und Mortalität RF: GFR<80ml/min, Alter>40a, Bleomycindosis > IU, Cisplatindosis Haugnes et al. JCO 2012; 30: ; O’Sullivan et al. Ann Oncol : 91-6

33 Nephrotoxizität Radiatio und Cisplatin-induziert
Schädigung von v.A. Tubulusepithel, Sammelrohr Vermindert durch Hydrierung, aber nicht verhindert Weder Serumkreatinin noch errechnete GFR hohe Spezifität für Schaden Mikroalbuminurie Erhöhtes Risiko für CVD und Mortalität Haugnes et al. JCO 2012; 30: ; O’Sullivan et al. Ann Oncol : 91-6

34 Periphere Neuropathie
Cisplatin-induziert Paraesthesie der dist. Extremitäten Degeneration Hinterhornganglion und Myelinscheiden Persistierend: 20-40% Haugnes et al. JCO 2012; 30:

35 Ototoxizität Cispaltin-induziert  äußere Haarzellen
Tinnitus, Schwerhörigkeit, V.a. hohe Frequenzen > 5 Jahre post: 21-24% Persistenz Haugnes et al. JCO 2012; 30: ; Glendenning et al Cancer 2010; Gray´s anatomy wikipedia

36 Hypogonadismus 12-16% Testosteron <10nmol/l, Androgenersatz
Abhängig von Therapie Erhöhtes Risiko für Metabolisches Syndrom CVD-Mortalität Osteoporose? Androgenersatztherapie bisher jedoch nur symptomorientiert Haugnes et al. JCO 2012; 30:

37 Fertilität Zeugungsrate 49-82% Nach 4 Jahren ca. 80% Spermatogenese
Ejakulationsschonende RPLND Aufklärung Kryokonservierung obligat anbieten Wiedererlangen der Spermatogenese nach einigen Jahren möglich Haugnes et al. JCO 2012; 30: ; Brydoy et al. BJC 2012;

38 Nachsorge Rezidivdetektion und Erkennen von Langzeitnebenwirkungen
Shift Reduktion von CT-Untersuchungen Screening für Metabolisches Syndrom, CVD, Hypogonadismus (BMI, RR, Lipidstatus, Nüchtern-BZ, Lipidstatus)