die bevölkerungsbezogene Perspektive Prof. Dr. med. Stephan Weiland

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1 die bevölkerungsbezogene Perspektive Prof. Dr. med. Stephan Weiland
Prävention: die bevölkerungsbezogene Perspektive Prof. Dr. med. Stephan Weiland Abteilung Epidemiologie Universität Ulm

2 Prävention Primär Sekundär Tertiär (Beseitigung von Risikofaktoren)
(Früherkennung und -therapie) (Reduktion von Komplikationen) Krankheitsfrei Frühzeichen Symptome Klinischer Verlauf

3 Maximale Lebenserwartung von Frauen seit 1840 bis zur Gegenwart.
Oeppen, Vaupel. Science 2002;296:

4 Veränderungen der höchsten Lebenserwartung bei Frauen
Source: Oeppen und Vaupel. Broken Limits of Life Expectancy: Science, 2002; 5570:

5 Lebenserwartung bei Geburt von Männern in Europa:1991 und 1998
Quelle: WHO – European health for all database (HFA-DB) – * 1997 years EU average Europe Germany 77.0 74.6

6 Dimensionen präventiven Handelns (nach Perrez)
Spezifität spezifische vs unspezifische Prävention personenorientierte vs systemorientierte Prävent. Populationsprävention vs Risikogruppenprävention Interventionsebene Zielgruppe

7 I.1 Spezifische Prävention
Zielen auf die Senkung der Inzidenz bestimmter Erkrankungen Risikofaktoren müssen bekannt sein (Risikofaktorenmodell) Voraussetzung sind meist epidemiologische Untersuchungen Attributable Risiken sind ein Maß für das präventive Potential

8 I.1 Spezifische Prävention
Diabetes Prevention Programm Research Group: NEJM 2002;346:

9 I.2 Gesundheitsförderung
Richtet sich nicht auf ein bestimmtes Krankheitsbild (unspezifisch) Salutogenetische Perspektive („was erhält den Menschen gesund?“)

10 I.2 Gesundheitsförderung
Gesundheitsförderung integriert: Kompetenzförderung (Empowerment, Partizipation) Verhaltensbeeinflussung (individuell und kollektiv) Beeinflussung gesundheitsrelevanter Rahmenbedingungen

11 II.1 Verhaltensprävention
versucht das Verhalten des Einzelnen zu beeinflussen (personenorientiert) II.2 Verhältnisprävention - versucht gesundheitsdienliche Verhältnisse in der natürlichen und sozialen Umwelt und in der Arbeitsumwelt zu schaffen (systemorientiert)

12 II.1 Verhaltensprävention
Beispiele Rauchpräventionsprogramme an Schulen Schulung von Mitarbeitern an gefährlichen Arbeitsplätzen Nutzung von Kondomen (zum Schutz von Prostituierten in Entwicklungs- oder Schwellenländern)

13 II.2 Verhältnisprävention
Beispiele Verbot von Zigarettenautomaten (in Deutschland mehr als Automaten) Entwicklung „sicherer“ Arbeitsplätze mit für die Gesundheit ungefährlichen Maschinen finanzielle Unabhängigkeit von Frauen in Entwicklungs- oder Schwellenländern Wohlstand Bildung Soziale Gerechtigkeit

14 II.2 Verhältnisprävention
McKeown, 1976

15 Verhaltens- oder Verhältnisprävention?

16 Bevölkerungs-Strategie der Prävention versus
Hochrisiko-Strategie der Prävention Beispiel: Koronare Herzkrankheit

17 Beispiel: Koronare Herzkrankheit Warum "Prävention vor Therapie" ?
KHK ist häufige Todesursache im mittleren Lebensalter (“vorzeitig”) Die zugrunde liegende Atherosklerose entwickelt sich langsam und ist lange symptomfrei (“chronisch”) Lebensführung und Lebensumstände haben einen starken Einfluß (“modifizierbar”) 2 2

18 Systolischer Blutdruck und Risiko für KHK-Tod
SBD (mmHg) < 110 >= 180 N (%) KHK pro Tote 104 PJ RR 1.0 1.12 1.32 1.76 2.35 3.14 3.41 4.30 5.85 Stamler et al. JAMA 1993: Männer Jahre, MRFIT-Studie, 11.6 Jahre Follow-Up)

19 30 25 20 15 10 5 Prävalenz der SBD-Kategorie (%) 10 20 30 40 50 60 KHK-Todesfälle pro Personenjahre <110 -120 -130 -140 -150 -160 -170 -180 >180 Systolischer Blutdruck

20 Systolischer Blutdruck und Risiko für KHK-Tod
SBD (mmHg) < 110 >= 180 N (%) KHK pro Tote 104 PJ RR 1.0 1.12 1.32 1.76 2.35 3.14 3.41 4.30 5.85 Exzess-Tote (%) - 3232 Stamler et al. JAMA 1993: Männer Jahre, MRFIT-Studie, 11.6 Jahre Follow-Up)

21 (zusatzliche KHK-Todesfälle durch Blutdruck je SBD-Kategorie)
Attributables Risiko (zusatzliche KHK-Todesfälle durch Blutdruck je SBD-Kategorie) 77 319 669 755 631 328 221 232 Σ = 3232 30 25 20 15 10 5 Prävalenz der SBD-Kategorie (%) <110 -120 -130 -140 -150 -160 -170 -180 >180 Systolischer Blutdruck 40 50 60 KHK-Todesfälle pro Personenjahre

22 (zusatzliche KHK-Todesfälle durch Blutdruck je SBD-Kategorie)
Prävalenz der SBD-Kategorie (%) 30 25 20 15 10 5 <110 -120 -130 -140 -150 -160 -170 -180 >180 Systolischer Blutdruck - Attributables Risiko (zusatzliche KHK-Todesfälle durch Blutdruck je SBD-Kategorie) 77 319 669 755 631 328 221 232 Σ = 3232 10 20 30 40 50 60 KHK-Todesfälle pro Personenjahre Σ = 2812

23 Hochrisikogruppen-Strategie der KHK-Prävention z. B
Hochrisikogruppen-Strategie der KHK-Prävention z.B. Hypertonietherapie, Lipidsenker,etc. Vorteile: Nachteile: - Intervention einsichtig - rein palliativ (temporär) - subjektive Motivation - Früherkennung aufwendig - ärztliche Motivation - Prädiktion mäßig - günstige Kosten/Nutzen-Relation - Langzeit-Compliance - günstige Risiko/Nutzen-Relation - psychologisch inadäquat

24 (zusatzliche KHK-Todesfälle durch Blutdruck je SBD-Kategorie)
Prävalenz der SBD-Kategorie (%) 30 25 20 15 10 5 <110 -120 -130 -140 -150 -160 -170 -180 >180 Systolischer Blutdruck - Attributables Risiko (zusatzliche KHK-Todesfälle durch Blutdruck je SBD-Kategorie) 77 319 669 755 631 328 221 232 Σ = 3232 10 20 30 40 50 60 KHK-Todesfälle pro Personenjahre Σ = 1605

25 Bevölkerungs-Strategie der KHK-Prävention z. B
Bevölkerungs-Strategie der KHK-Prävention z.B. Ernährung, körperliche Aktivität, Nahrungssupplementierung, Tabakkarenz,etc. Vorteile: Nachteile: - radikal - Nutzen für Individuum gering - Potential für Bevölkerung hoch - subjektive Motivation gering - psychologisch adäquat - ärztliche Motivation gering - Risiko/Nutzen-Relation unklar

26 Verteilung von physiologischen Faktoren in verschiedenen Bevölkerungen
% z.B. Hypertonie, Übergewicht etc. 30 25 20 Bevölkerungsweite Prävention Frequencies 15 10 5 5 10 15 20

27 Blutdruck und Alter Hypertonie % 25 - 34 35 - 44 Frequencies 45 - 54
30 25 20 Frequencies 15 10 5 80 120 160 200 SBD (mmHg) 5 10 15 20

28 The contrasting distributions of serum cholesterol in South Japan and Eastern Finland
100 200 300 400 500 20 40 60 80 South Japan Eastern Finland Relative Frequency (%) Total Serum Cholesterol (mg/100 ml) Source: Rose G. The strategy of preventive medicine. Oxford University Press; 1992

29 Risk of coronary heart disease (CHD) in low-risk groups in the Nurses’ Health Study 1980–1994
Source: Stampfer MJ et al. N Engl J Med 2000; 343: 16–22

30 Das “Paradoxon der Prävention”
“Maßnahmen mit großem Nutzen auf der Bevölkerungsebene bieten dem Individuum im allgemeinen wenig” denn “Eine große Anzahl von Personen mit geringem Risiko erzeugt mehr Krankheitsfälle in der Bevölkerung als eine kleine Anzahl mit hohem Risiko.”

31 1.1 Multifaktorielle gemeindebezogene Interventionsstudien
Inhalte: breitgefächertes Angebot zu gesundheitsfördernden Verhaltensweisen (Ernährung, Bewegung, Rauchen, …) Bsp: North Karelia Project (Finnland); Stanford Three-City Study; Deutsche Herz-Kreislauf-Präventionsstudie Probleme: großer Aufwand, lange Laufzeit, geeignete Kontrollgruppe, „Kontamination“ der Kontrollgruppe

32 Beispiel: 2. Erkrankungen durch Mangel an Vitaminen und Spurenelementen
Fluoridierung des Trinkwassers (Schweiz) oder Fluor in Tabletten (Kleinkinder) oder in Zahnpasta Jodierung des Trinkwassers (Schweiz) oder des Speisesalzes Folsäure-Substitution von Grundnahrungsmitteln (z.B. Mehl in USA, Kanada) Substitution oder Anreicherung von Lebensmitteln mit Eisen, Zink und Vit. A in Ländern mit hoher (perinataler) Mortalität (Empfehlung der WHO)

33 1.4 Rauchen Impact of the Massachusetts tobacco control programme
Inhalte: 1. Massenmedienkampagne (TV, Radio, Zeitschriften) 2. Raucherentwöhnung (Kurse, Telefonberatung, Informationsmaterial) 3. Unterstützung regionaler Initiativen Biener et al. BMJ 2000;321:

34 3.1 AIDS-Kampagne der Bundeszentrale für gesundheitliche Aufklärung

35 Adult prevalence Quelle: WHO 15,0-39,0% 0,5-1,0% not available
5,0-15,0% 0,1-0,5% 1,0-5,0% 0,0-0,1% Quelle: WHO

36 3.2 bevölkerungsbezogene Interventionen zur Bekämpfung der HIV-Epidemie in Afrika
Kostenlose (freiwillige) Tests und Beratung Schulung von einzelnen Prostituierten/Homosexuellen, die als Multiplikatoren dienen „Social marketing“ von Kondomen Aufklärung durch … Massenmedienkampagnen (TV, Radio, Printmedien) Schulbasierte Programme Behandlung von Geschlechtskrankheiten Verhinderung einer vertikalen Übertragung (Mutter/Kind) ABC campaign (abstinence, monogamy „be faithful“, condom use) Antiretrovirale Therapie „3 by 5“ (WHO-Ziel) Quelle: World Health Report 2002 und 2003

37 Einfluss der Substitution von Beta Carotene und Vitamin A auf das Auftreten von Lungenkarzinomen (2 randomisierte Studien zur Primärprävention) 18,000 Raucher, Exraucher, Asbestarbeiter 29,000 Raucher * *Carotene and Vitamin A NEJM 1994; 330: Omenn et al. NEJM 1996; 334:

38 Umsetzung der Ergebnisse von Beobach-tungsstudien in Handlungsempfehlungen
Ergebnisse von Beobachtungsstudien sollten nicht unkritisch in Empfehlungen umgesetzt werden. Problem: keine zufällige Expositionszuordnung in Beobachtungsstudien Viele Interventionsstudien haben nicht die erwarteten positiven, teilweise sogar negative Ergebnisse gezeigt ! Wenn möglich sollte die Wirksamkeit von Empfehlungen in Interventionsstudien nachgewiesen sein.

39 Krankheitsprävention in Bevölkerungen
Gesundheit und Krankheit in Bevölkerungen sind variable Größen, die sich ständig und teilweise sehr rasch verändern. Sie sind sehr stark durch Verhalten und Lebensbedingungen bestimmt. Viele der wichtigen Risikofaktoren sind bekannt und sind potentiell modifizierbar. Erfolgreiche Prävention erfordert die gemeinsame Anstrengung aller am Gesundheitssystem Beteiligten Den Ärztinnen und Ärzten kommt dabei ein große Bedeutung zu