HRT bei Tic-Störungen und ähnlichen Erkrankungen des Zwangsspektrums - Vorgehensweise und Fallbeispiele Workshop Fachtagung und Informationstag 3./4.12.2011.

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1 HRT bei Tic-Störungen und ähnlichen Erkrankungen des Zwangsspektrums - Vorgehensweise und Fallbeispiele Workshop Fachtagung und Informationstag 3./ Schweizerische Gesellschaft für Zwangsstörungen Jahrestagung Lic. phil. Frederika Tagwerker Gloor

2 Spezialsprechstunde Tic - Tourette - Zwang
Zentrum für Kinder- und Jugendpsychiatrie Zürich Leitung: Prof. Dr. med. Dipl.- Psych. S. Walitza Aktuelles Team: J. Ball: Psychologin / Psychotherapeutin V. Brezinka: Psychologin / Psychotherapeutin F. Tagwerker: Psychologin / Psychotherapeutin G. Schief: Ärztin / Psychotherapeutin HRT-Workshop, SGZ Jahrestagung, 3./ , lic.phil. F. Tagwerker Gloor

3 Inhalt Konzept „Zwangsspektrum“ Ticstörungen, Impuls-Kontrollstörungen
Behandlung Habit Reversal Training (HRT) Fallbeispiele

4 OCD Zwangs-Spektrum Tic- Störungen Impuls- Kontroll- Störungen
Dissoziativ OCD-Spektrum: z.B. Hypochondrie Depersonalisations- störung Anorexia und Bulimia nervosa Epilepsie ... Trichotillomanie Tourette-Syndrom Somatoform Essstörungen Tic- Störungen OCD Konzept der Zwangs-Spektrum Erkrankungen Zwangsstörung: Zwangsgedanken und Zwangshandlungen sind conditio sine qua non Zwangsgedanken und Zwangshandlungen im weiteren Sinne können aber auch bei anderen Störungen gefunden werden Gemeinsames Merkmal: weisen wiederholt aufdrängende, schwer zu kontrollierbare Gedanken und oder ritualisierte, sich wiederholende Handlungen auf, Impulse rufen in der Regel Anspannung hervor und es erweist sich als schwer, ihnen zu widerstehen. Die Handlungen oder Reaktionen sind durch eine Dranghaftigkeit oder Zwanghaftigkeit gekennzeichnet und werden wiederholt ausgeführt – und führen in der Regel zu einem Rückgang der Anspannung, haben also „neutralisierenden Charakter“. Um auf eine „Verwandtschaft“ zwischen zwei Krankheiten schliessen zu können, bedarf es aber noch weitergehender Kriterien, mehrere Kriterien müssen übereinstimmen (englisch: linked, related disorders) Neurologisch Impuls- Kontroll- Störungen Andere Nach Hollander und Wang 1995a

5 Gemeinsamkeiten und Unterschiede der Zwangs-Spektrum-Störungen
Mögliche gemeinsame Merkmale ( „Verwandtschaft“) (modifiziert nach Klein 1993) Sympto- matologie Beginn Geschlechter-verteilung Neurobiologie Krankheits- verlauf Komorbidität Therapie Ich-Syntonie / Dystonie und andere

6 Hauptfokus für den heutigen Workshop
Relativ „verwandt“ Sympto- matologie Tic- Störungen Tourette- Syndrom Zwangs- störungen Neurobiologie Beginn Trichotillomanie Dermatillomanie Nägelkauen Im Workshop Konzentration auf die Verwandtschaft der Störungsbilder : Ticstörungen / Tourette-Syndrom (Hauptgewicht und Erfahrungsschwerpunkt) und die Impulskontrollstörungen Trichotillomanie, Dermatillomanie, Onchynphagie (Nägelkauen) Sehen wir selten da entweder als komorbide KH nicht im Fokus (Trichotillomanie) oder zu wenig belastend für KJPD Anmeldung (Nägelkauen) Gemeinsames Merkmal: weisen wiederholt aufdrängende, schwer zu kontrollierbare Gedanken und oder ritualisierte, sich wiederholende Handlungen auf, Impulse rufen in der Regel Anspannung hervor und es erweist sich als schwer, ihnen zu widerstehen. Die Handlungen oder Reaktionen sind durch eine Dranghaftigkeit oder Zwanghaftigkeit gekennzeichnet und werden wiederholt ausgeführt – und führen in der Regel zu einem Rückgang der Anspannung, haben also „neutralisierenden Charakter“. Krankheitsverständnis als neurobiologische Erkrankunng: Basis für gemeinsame Behandlungsansätze Verhaltenstherapie (VT) oder Medikamente (SSRI) VT: Es besteht eine grosse Ähnlichkeit zwischen der Therapie der Zwangsstörungen, der Ticstörungen und der ausgewählten Impulskontrollstörungen, da vor allem Reizkonfrontationsverfahren mit Reaktionsverhinderung und Selbstkontrolltechniken eingesetzt werden. Krankheits- verlauf Impuls-Kontroll- störungen Therapie

7 Neurobiologie und Symptomatologie als Ansatz für gemeinsame Verhaltenstherapie
Verhaltenstherapie: Indirekter Effekt Stärkung gesunder Gedankenketten im Kortex > gegen Übererregung Striatum Probleme der neuronalen Impulskontrolle im Zusammenspiel verschiedener Gehirnregionen (Frontoorbitaler Kortex > Striatum > Thalamus) Behandlungsansätze arbeiten u.a. mit kognitiver Verhaltenstherapie. Ziel ist in diesem Fall, nicht nur den Impuls durch entsprechende bewusste Aufmerksamkeitslenkung (Anzeichen, Auslöser) zu verhindern, sondern alternatives funktionaleres Verhalten (also etwas, das besser hilft und der Person längerfristiger nutzt) zu lernen. Thalamus orbito-frontaler Kortex (OCD) HRT-Workshop, SGZ Jahrestagung, 3./ , lic.phil. F. Tagwerker Gloor

8 Pharmakologische Einflussnahme
Medikation: Direkter Effekt Unterdrückung dysfunktionaler, schneller neuronaler Informationsflüsse Probleme bei der neuronalen Informationsübertragung an den Synapsen

9 Inhalt Konzept „Zwangsspektrum“ Ticstörungen, Impuls-Kontrollstörungen
Behandlung Habit Reversal Training (HRT) Fallbeispiele

10 Ticstörungen / Gilles de la Tourette - Syndrom
Zwangs- störungen Trichotillomanie Dermatillomanie Nägelkauen Impuls-Kontroll- störungen

11 Ticstörungen und Tourette-Syndrom bei Kindern und Jugendlichen
Unwillkürliche, schnelle, wiederholte, stereotype Bewegungen und Lautäusserungen Motorische Tics (z.B. Blinzeln, Gesichtszuckungen, Schulterzucken) Vokale Tics (z.B. Räuspern, Pfeifen, Husten, Schnüffeln) Einfache und komplexe Tics (Hüpfen, Klatschen, Wörter, Sätze) Mehr oder weniger unterdrückbar Dem Tic geht ein Druckgefühl voraus Äussere Bedingungen beeinflussen Tic-Verlauf Tics und Tourette-Syndrom gehören zu den chronischen, neuropsychiatrischen Störungen und haben ihren Beginn in der Kindheit. Der Schweregrad erreicht im Jugendalter seinen Höhepunkt und geht im jungen Erwachsenenalter zurück. Nach ICD-10 sind Tics plötzliche, unwillkürliche, rasche, sich wiederholende, nicht rhythmische motorische Bewegungen, die zwar umschriebene Muskelgruppen betreffen, aber keinem offensichtlichen Zweck dienen (wie Blinzeln, Schulterzucken, Baucheinziehen etc.). Oder es sind entsprechende vokale Produktionen (wie Pfeifen, Husten, Räuspern, Schnüffeln etc). Sie dauern meist kürzer als 1 Sek. an, können sich aber in kurzen Serien wiederholen, ohne dabei einen Rhythmus zu entwickeln. Im Gegensatz zu z.B. Zwangshandlungen sind sie nicht zweckgerichtet und werden subjektiv fast immer als sinnlos und oft als störend empfunden Hinsichtlich Komplexität, Häufigkeit, Anzahl, Lokalisation gibt es intraindividuell grosse Unterschiede. Unterdrückbarkeit: Normalerweise werden Tics nicht als unterdrückbar erfahren, sie können jedoch meist zumindest für kurze Zeit bis zu Stunden unterdrückt werden. Kindern ist es oft möglich zu warten, bis sie zu Hause sind, bevor eine Ticsalve sich entlädt. Führt aber oft zu Zunahme der inneren Anspannung und des Unwohlseins. Sensomotorisches Vorgefühl (diffuse innere Anspannung und Unruhe, Irritation und zudem auch lokal in umschriebenen Bereichen Kribbeln, Stechen, Jucken, oft in Schulter, hand oder Oberschenkel wahrnehmbar) Abnahme durch Konzentration auf 1 Tätigkeit, Ablenkung, Liegen, in Ferien, bei Entspannung, Cannabis Zunahme bei kurzfristiger emotionaler Beteiligung, Stress¨, ärger,Angst Freude, Müdigkeit, z.T. durch Stimulanzien 11

12 Tic-Prävalenz bei Kindern
nur ein Teil der Patienten behandlungsbedürftig Spontanremission häufig! Ursachen: genetische Vulnerabilität Jungen leiden 3-4x häufiger unter Tics als Mädchen 12% 4% 4% 3% 3% Internationale Vergleiche und epidemiologische Studien geben eine Prävalenz für Kinder im Primarschulalter von 4-12 % für vorübergehende, und 3-4% chronische Symptome einer Tic-Störung auf. Die Prävalenz des Tourette-Syndroms (über 12 Mte) wird mit ca 1 % (0.05 bis 3% ) angegeben. Nur ein Teil der Patienten ist jedoch behandlungsbedürftig, abhängig vom Grad der psychosozialen Beeinträchtigung. 90% der Symptome werden erstmals im Alter von 2-18 jahren beobachtet.10x mehr Kinder und Jugendliche als Erwachsene betroffen, was die Tendenz zur Spontanremission im Verlauf der Entwicklung abbildet. Trotz Fortbestehen der Tics zeigt sich im Entwicklungsverlauf häufig eine Reduktion der globalen bzw. krankheitsspezifischen Beeinträchtigung. Ursachen: Tic-Störungen treten familiär stark gehäuft auf, was auf genetische Ursachen schliessen lässt. Kultur und ethnische Zugehörigkeit zeigen keinen Einfluss auf die Inzidenz. Es werden auch Zusammenhänge mit allergischen Reaktionen oder Strepotokokken Infekte im HNO Bereich (PANDAS) vermutet. Jungen leiden ca 4x häufiger an einer Tic--Störung als Mädchen. Geschlechtsunterschiede auch hinsichtlich begleitender Erkrankungen: Jungen zeigen vermehrt externalisierende Verhaltensauffälligkeiten, weibliche Tic-Patientinnen häufiger Zwangssymptome. 0.05% Vorüber- gehende Tics Chronische Ticstörung Tourette Syndrom 12

13 Tics und Zwänge - „just-right“ Zwänge
13-60% (25-30%) der Kinder mit einer Zwangstörung leiden auch an einer Tic-Störung 10-40% (30-60%) der Kinder mit einer Tic-Störung leiden auch unter zwanghaftem Verhalten, je nach Quelle uneinheitliche Datenlage „Just-right“ Zwänge: Werden so lange gemacht, bis sie „richtig“ gemacht worden sind Zwang? Tic? Unterscheidung (wichtig für Therapie): Anspannung bei Unterdrückung: Tic Angst bei Unterdrückung: Zwang Teilweise sind Zwangsstörungen nicht von komplexen Tics zu unterscheiden. Zwangshandlungen bei Patienten mit Ticstörungen, die solange wiederholt werden müssen, bis sich ein „guten Gefühl“ einstellt, also bis es „genau richtig“ ist. Z.B. Theo 7 J. Tisch decken, Kleider anziehen. Unterscheiden sich damit deutlich von den typischen Zwangshandlungen bei Zwänglern, die meist der Reduktion von Angst- oder Ekelgefühlen dienen. Unterscheidung durch Beobachtung des Patienten? Nein! Es kommt auf Schilderung des Patenten an. Nachfragen! Tritt bei Unterdrückung Anspannung oder eine sturmartige Entladung auf : TIC Tritt Angst und Unsicherheit mit komplexeren Gedankenzusammenhängen auf oder gilt die Handlung der Gefahrenabwehr: Zwang 13

14 Impuls-Kontroll-Störungen
Tic- Störungen Tourette- Syndrom Zwangs- störungen Trichotillomanie Dermatillomanie Nägelkauen Impuls-Kontroll- störungen

15 Trichotillomanie trix (griech.) = Haar tillein = rupfen
mania (griech.) = Wahnsinn Drang - sich Haarbüschel auszureissen Auftreten in Stress- und Spannungssituationen auf, z.T. auch aus Langeweile tritt häufiger bei Frauen als bei Männern auf Schweregrad harmlos bis schwer, oft verdeckt, Folgen: erheblicher Verlust an Lebensqualität wegen starken Schuld- und Schamgefühlen Soziale Isolation

16 Dermatillomanie derma (griech.) = Haut tillein = rupfen
mania (griech.) = Wahnsinn Drang sich die Haut durch Drücken, Quetschen, Kratzen etc. zu verletzen

17 Onchyophagie (Nägelkauen)
onchyos (griech.) = Nagel phagein (griech.) = essen Drang sich die Fingernägel oder Nagelhaut abzukauen, abzubeissen Das Kauen an den Fingernägeln beginnt meistens im Kindesalter und verliert sich bei vielen Jugendlichen in der Pubertät. Einige Betroffene behalten diese Angewohnheit jedoch bis ins Erwachsenenalter bei. Bei Kindern wird das nervöse "Knabbern" auf eine Überbelastung des Nervensystems zurückgeführt. Es tritt in unterschiedlicher Intensität auf und zieht sich von zeitweiligen Kauen bei Langeweile oder in Stresssituationen bis zu "ständigem" Kauen mit großen Abträgen der Nägel und der Haut. Problematisch hingegen wird es, wenn Kinder zwanghaft an ihren Fingernägeln beißen. Kaut ein Kind sehr häufig an den Nägeln, so dass diese stark abgebissen, blutig oder entzündet sind, sollten die Eltern hellhörig werden. Ein weiteres Warnsignal ist es, wenn das Kind mit dem Kauen nicht mehr aufhören zu können scheint.

18 Trichotillomanie, Dermatillomanie, Onchyophagie
Ähnlich OCD: Unangenehmer, sich steigernder Anspannungszustand Annahme: oft vorausgehende Gedanken gefolgt von impulshaften, ritualisierte Handlungen ohne vernünftige Motivation Impulse sind zwar bewusst erlebt, aber willentlich schwer unterdrückbar Ausführung bewirkt kurzfristige Entspannung, aber auch Schuld- und Schamgefühle Beginn in Kindheit oder Adoleszenz und chronischer Verlauf Hohe Komorbidität zu Zwangsstörungen, Angststörungen und ADHS Behandlung der 1. Wahl: Verhaltenstherapie (HRT) Unterschiedlich zu OCD: Erleben ich-dyston Verhalten oft schädlicher, mit mehr Vergnügen kombiniert Impulskontrollstörungen Ähnlich Zwangsstörungen: unangenehm erlebter steigende Anspannungszustand oder Angst bevor eine impulshafte, ritualisierte Handlungen durch ein bestimmtes impulsiv ausgeübtes Verhalten Annahme vorausgehende Gedanken die Anspannung steigern Impulse sind schwer unterdrückbar Ausführung bewirkt kurzfristige Entspannung aber auch Schuld- und Schamgefühle ohne vernünftige Motivation  dranghaft, oft automatisch ausgeführt. Es wird zwar bewusst erlebt, kann aber willentlich nicht oder nur schwer verhindert werden Beginn auch in Kindheit oder Pubertät und chronischer Verlauf Hohe Komorbidität zu Zwangsstörungen, Angsttörungen und ADHS Unterschiedlich zu Zwangshandlungen und -gedanken Störungen der Impulskontrolle oft schädlicher, mehr mit Vergnügen kombiniert und ich-syntoner erlebt Trichotillomanie war vor 1980 im Index Medicus unter Zwangsneurosen klassifiziert Patienten , die an Trichotllomanie leiden beschreiben einen überwältigenden Druck oder Drang sich bestimmte Haare oder Haarbüschel auszureissen. Wenn sie dies tun, nimmt die mit dem Druck oder Impuls verbundene Angst oder Anspannung für kurze Zeit ab. Charakteristik ähnelt phänomenologisch sehr dem Spannungsanstieg durch Zwangsgedanken oder –impulsen, bzw. der Neutralisation durch Zwangshandlungen. Betroffene empfinden (ähnlich wie Zwangspatienten) ihr Verhalten meist selbst als verrückt, also ich-dyston Komorbidität mit Zwangsstörungen unabhängig vom Haare ausreissen hoch (ca15- 30%) - und es finden sich hohe Komorbiditäten mit Ticstörungen Behandlungserfolge mit SSRI deuten auf ein Ungleichgewicht des Serotoningleichgewichtes bei Trichotillomanie Klinisch therapeutische und verhaltenstherapeutische ähnliche Herangehensweise wegen Aufrechterhaltung durch negative Verstärkung Therapie analog zur Zwangsbehandlung : Techniken der Reaktionsverhinderung Verlauf: Unterschied zu Zwängen: fehlende Progression und Abwesenheit von begleitenden Zwangsgedanken 18

19 Inhalt Konzept „Zwangsspektrum“ Ticstörungen, Impuls-Kontrollstörungen
Behandlung Habit Reversal Training (HRT) Fallbeispiele

20 Warum Verhaltenstherapie?
Zwänge: Bei Erwachsenen ist kognitive Verhaltenstherapie seit langem die Methode der Wahl! (E. Foa, P. Salkovskis, G. Steketee) Die Pediatric OCD-Study (POTS-I, March, Foa et al., 2004) zeigte: Kinder und Jugendliche sollten mit KVT beginnen oder mit KVT kombiniert mit SSRI behandelt werden. Auch bei Tic-Störungen / Impulskontrollstörungen: Bei Kindern mit milderer Symptomatik: nur Verhaltenstherapie Bei Jugendlichen und bei Kindern mit ausgeprägter Symptomatik: Initial VT, ggf. im Verlauf medikamentöse Unterstützung Medikation gleich zu Beginn der Behandlung kann sinnvoll sein bei - schwerer akuter Symptomatik und grossem Leidensdruck - geringer Therapiemotivation Gemäss Leitlinien DGKJPP sind SSRI Mittel der Wahl bei Zwängen und Impuls-Kontrollstörungen und Dopamin-Rezeptor –Antagonisten bei Tourette Syndrom. immer individuell beurteilen!

21 Tourette-Syndrom-Behandlungs-Studie (Piacentini et al 2010)
Randomisierte, kontrollierte Studie 126 Kinder mit Tourette-Syndrom Zwischen 9 und 17 Jahren 8 Sitzungen VT über 10 Wochen vs. stützende Therapie / Psychoedukation Interventionen bei koexistierenden Störungen: Entscheiden, welche Belastungen zuerst vermindert werden sollen: Steht z.B. schulische, oder familiäre Belastung im Vordergrund und tragen diese Stressfaktoren vermutlich wesentlich zur Aufrechterhaltung der Ticsymptomatik bei, Therapie Komorbiditäten, nachrangig Tics. Hat Ticsymptomatik massgebliche Auswirkungen auf soziale Isolation oder familiäre Konflikte, wird Ticstörung behandelt. Entscheidung für Therapie hängt v.a. von der Beeinträchtigung des Patienten ab. Oft besteht bei Kindern mit Ticsymptomen kein oder gar kein subjektiver Leidensdruck. Beunruhigt sind oft die Eltern, die den wechselnden Tics ihres Kindes mit Besorgnis zusehen oder sich an der Lautstärke von Tics in der Familie stören. Z.T. wenden sich auch Lehrer an die Eltern, da die Tics im Unterricht hörbar sind, jedoch oft von den Kindern nicht störend wahrgenommen werden. Aufkärung der Lehrer und z.T. der Klasenkameraden beruhigt die Fragen. Oft zeigen Kinder spontan eigene Strategien zur Beeinflussung der Tics und erkennen selbst Vorgefühle, auf welche sie mit Unterdrückung des Tics reagieren können. KVT: Oft Mittel der ersten Wahl, da nicht invasiv und relativ schnell zu Erfolg führend, wenn Kind darauf anspricht Eine primäre symptomzentrierte verhaltenstherapetische Intervention ist angezeigt, wenn Ticsymptomatik mind. Seit 6 Mtn. Besteht und die Intensität der Symptomatik gering bis mittel, sowie Begrenzung auf wenige Tics. Bei massiver und vielfältiger Ticsymptomatik sinkt meist die Compliance des Pat für VT und somit Chance für Behandlungserfolg. Wenn keine massgebliche Besserung nach 6 Mtn -> Pharmako-therapie. Bei Kindern und Jugendlichen besteht oft eine grosse Zurückhaltung einer Pharmakotherapie, insbesondere einer neuroleptischen Medikation gegenüber, da diese unweigerlich auch Nebenwirkungen beinhalten wie z.B. Müdigkeit, Antriebsarmut, Stimmungsverschlecherung, Appetitsteigerung. Primär pharmakotherapeutische Intervention (Dopaminantagonisten) wenn Ticsymptomatik länger als 12 Mte persistiert Hohe Intensität und Belastung mit Funktionseinschränkungen Medikation von Ticstörungen aktuell und bei Kindern v.a. Medikamente, die den Dopamin-2-Rezeptor blockieren Z.B. Tiaprid, Sulpirid, Risperidon, Aripiprazol Besserung in 70% Erfolg der HRT auch ohne weitere Medikation stabil, weshalb diese Methode eine echte Behandlungsalternative zur medikamentösen Therapie darstellt. Es gibt eine brandneue Studie breit angelegte randomisierte, kontrollierte Studie von Piaccentini 2010 im Journal of Medical Association JAMA publiziert. Zeigt dass umfassende VT eine sinnvolle und valide Alternative zur Medikation darstellt. 126 Kinder mit Tourette-Syndrom Zwischen 9 und 17 Jahren 8 Sitzungen VT über 10 Wochen vs. stützende Therapie / Psychoedukation VT führte zu signifikant grösseren Verbesserungen, auch 6 Monate nach Follow-up VT führte zu signifikant grösseren Verbesserungen auch 6 Monate nach Follow-up 21

22 Verhaltenstherapie bei Tic-Störungen und Impuls-Kontroll-Störungen
Bei Kindern und Jugendlichen: Kontakt zu Eltern und Aufbau eines gemeinsamen Störungsmodells Ticstörung / Impulskontrollstörung als neuropsychiatrische Störung Vergleich mit anderen chronischen Krankheiten Psychoedukation, Aufbau von Veränderungsmotivation Frühere Therapie „massed negative practice“ Reaktionsumkehr (Habit reversal) nach Azrin & Nunn 1973, Piacentini 2010 Exposition mit Reaktionsverhinderung Störungskonzept erarbeiten, Verständnis als organische, neuropsychiatrische Störung Nicht aggressiver oder unkontrollierter Akt, keine Schuld, kein Erziehungsproblem, Entlastung für Eltern. Wie bei anderen chronischen Krankheiten wie Asthma oder Neurodermitis kann es sein, dass man sich ein Leben lang damit auseinandersetzen muss So kommt der Psychdeduktaion wichtige Rolle zu, auch angabe von Ratgebern („mein Kind hat tics und Zwänge) Nachfrage nach Bewältigungsstrategien, versuchten Behandlungen Früher: als Therapie massierte Übungen (massed negative practice) vorgeschlagen: min täglich willentlich die tic-Bewegung auszuführen, Tic vorweg zu nehmen. Azrin und Nunn entwickelten bereits 1973 eine Kombinationsbehandlung, die sie als Reaktionsumkehr 8habit reversal) bezeichneten. Diese vielversprechende therapeutische Methode stelle ich nachfolgend ausführlich dar. Weitere Möglichkeit: Exposition mit Reaktionsverhinderung: Bewusstes Unterdrücken der Tics, alles gilt, ohne Gegenbewegung, wichtig für öffentliche Auftritte: Nachteil: wird meist stark nachgetict.

23 Inhalt Konzept „Zwangsspektrum“ Ticstörungen, Impuls-Kontrollstörungen
Behandlung Habit Reversal Training (HRT) Fallbeispiele

24 HRT – Übersicht Komponenten
Habit-Reversal-Training (HRT) Modifiziert nach Azrin (1973) und nach den Leitlinien für Tic-Störungen (2010) Exploration Aufbau von Veränderungsmotivation Selbst-Wahrnehmungstraining (tic-awareness) Training inkompatibler Reaktionen (competing-response training) Generalisierungstraining begleitend: Entspannungstraining / Kontingenzmanagement HRT – Übersicht Komponenten Habit Reversal Training ist ein sukzessives Ersetzen der eingeschliffenen Reaktionen als starke Gewohnheiten durch andere, selbst gewählte Verhaltensweisen. Hauptelement der verhaltenstherapeutischen Behandlung ist das Training der Reaktionsumkehr beinhaltet folgende 5 Therapietechniken. 1. Aufbau von Veränderungsmotivation: Motivation zum Therapiebeginn oft nicht ausreichend: Besprechen positiver und negativer Konsequenzen (Entlastung, Scham, Schuld, negative soziale Reaktionen), Einbezug von Bezugspersonen, Massnahmen sozialer Verstärkung, telefonische Rückmeldung. 2. Das Selbstwahrnehmungstraining dient der Sensibilisierung des Patienten für seine Tics (hinsichtlich Häufigkeit und Intensität), die Wahrnehmung früher Anzeichen oder Vorgefühle und deren Beeinflussbarkeit durch innere und äussere Reize (situative Einflüsse). 3. Das competing-response Training dient der Entwicklung von Gegenregulationen zu den entsprechenden Tics. Dies stellt die zentrale Methode des Behandlungsprogramms dar und übt mit den Patienten den Umgang mit dem Vorgefühl ein, meist eine motorische Gegenbewegung zur Tic-Reaktion, welche das Auftreten des Tics vorwegnimmt oder erst gar nicht aufkommen lässt. Keine simple Unterdrückung des Tics, was ihn nur Verstärken würde. Bewegung ist meist dem Tic entgegengerichtet und wird für 1-2 min aufrecht erhalten, häufig als isometrische Anspannung der Antagonisten. 4. Durch Generalisierung wird versucht die Behandlungseffekte auf das Verhalten im natürlichen Umfeld des Patienten zu übersetzen 5. Entpannungsverfahren dienen der Stressreduktion. Z.B. Bauchatmung, progressive Muskelrelaxation, Bewegungsorientierte Verfahren. Kontingenzmanagement ist die positive Verstärkung der einzelnen Behandlungsschritte und dient der Symptomreduktion. 24

25 Exploration mit Kind und Eltern
aktuelle Tic-Syptomatik spezifische psychische Komorbidität allgemeines psychopathologisches Profil differenzialdiagnostische Abklärung familiärer und sozialer Hintergrund Einstellungen zur Therapie HRT - Exploration Im Gespräch Befragung Aufbau von Compliance und Beziehung Wichtiger Grundstein für spätere anstrengende Behandlung Kind und Eltern befragen (Beobachtungen besser von Eltern beschreibbar, subjektive Empfindungen (z.B. Impulse) lassen sich fast nur durch Befragung des Pat. erheben (oder auch Lehrer befragen v.a. wegen Störungen und Komorbiditäten) Mit Fragebogen: Yale Tourette-Syndrom Liste Yale Tourette Syndrom Schweregrad Skala Eltern sind oftmals äusserst besorgt. Der Aufbau von Compliance und Beziehung bildet die Basis für eine erfolgreiche Behandlung. 25

26 Patient als Experte Beziehungsaufbau Ressourcen des Kindes
Wertschätzung Gemeinsames „Projekt“ Das Kind wird zum Experten in eigener Sache HRT - Exploration relative Stärken, Ressourcen, Kompetenzen, Interessen des Kindes / Jugendlichen gute Beziehung, spielerischer Umgang, Erarbeiten der Stärken und Ressourcen, gemeinsames Spiel neben anstrenngender Detektivarbeit , Arbeitsbündnis mit Therapeutin (verständnisvoll und gelassen) Patient als Experte seiner Tics, Aufbau des Selbstwertes, Wichtigkeit seiner Aussagen, Vergleich mit Detektiv Selbstaufmerksamkeit: Kindgerechte Gestaltung der Selbstaufmerksamkeitsprotokolle Spass und etwas Spielerischer Zugang wichtig!

27 Exploration der Ticsymptomatik
Häufigkeit, Ausgestaltung, Intensität Situativer Bezug Wahrnehmung sensorischer Anzeichen Eigene Selbstkontroll-Ansätze Externe und interne Konsequenzen Belastungen HRT - Exploration Tics: Ausgestaltung, Häufigkeit, Intensität und situativer Bezug der Symptomatik (bei positiven / negativen Erregungszuständen; seltener bei ablenkenden oder konzentrativen Beschäftigungen; in versch. Situationen; im Schlaf Wahrnehmung von sich langsam oder schnell aufbauenden sensomotorischen Phänomenen (Drang-Gefühle, Tic-Impulse) Selbstkontroll-Reaktionen auf Tic-Impulse (ablenkende Tätigkeiten, Anspannung oder Entspannung von Muskelgruppen, Selbstverbalisation, Einbinden in weniger auffällige Handlungen und wann, wie stark, warum?) Auftreten von Tic-Serien Externe Konsequenzen der Tics: - negative Reaktionen des Umfeldes (Irritation, Erschrecken, Erniedrigung) oder positive Reaktionen des sozialen Umfeldes (Entlastung, vermehrte Aufmerksamkeit) Interne Konsequenzen der Tics: (-Spannungsabbau, wie gut gelingt dies, willentliches Verstärken der Bewegungen um vorzubeugen? -Scham-/Schuldgefühle Ausmass der mit dem Tic verbundenen Belastungen und Beeinträchtigungen Verhaltensbeobachtungen in der Explorationssituation

28 Exploration der Komorbiditäten
50-75% 30-60% HRT - Exploration Bei Kindern und Jugendlichen: Tic-Störungen haben häufig eine Komorbidität mit vielfältigen sensomotorischen, kognitiven, emotionalen oder sozialen Verhaltensauffälligkeiten Wichtig! Je nach Schweregrad der Komorbiditäten müssen diese erstrangig behandelt werden In klinischen Stichproben weisen bis 90% der Betroffenen mit chronischer Ticstörung komorbide Störungen auf (die oft für Entwicklung beeinträchtigender sind und einen grösseren Risikofaktor darstellen). Bei chronischer Ticstörung (nach Döpfner 2009): 50%-75% haben eine komorbide Aufmerksamkeits-/ HKS (meist vor Tics entwickelt, ADHS beginnt früher und remittiert später als Tic-Störungen) 30-60% Zwangsstörungen 20-25% affektive Störungen, va.häufig depressive Symptomatik (Niedergeschlagenheit, Selbstwertproblematik, Rückzugsverhalten, Somatisierungstendenzen). Soziale und emotionale Auffälligkeiten 5-20x häufiger als Kontrollgruppen. 15-20% Angststörungen, % selbstverletzende VH, % Schlafstörungen Häufig sozialer Rückzug und beeinträchtigte soziale Anpassung / schulische und berufliche Leistungsfähigkeit durch Ablehnung von andern und Furcht vor dem Auftreten von Tics in sozialen Situationen (Teilweise fliessender Übergang von Tics zu Zwängen: Tics und Zwänge: zwei Seiten der selben Medaille?) v.a. hinsichtlich - Hyperkinetischen Störungen, bzw Aufmerksamkeitsdefizit / Hyperaktivitätsstörungen - Zwangsstörungen - depressiver Störungen - Angststörungen - umschriebene Entwicklungsstörungen,s chulische Leistungsdefizite und auf Teilleistungsschwächen - Intelligenzminderung - tiefgreifende Entwicklungsstörungen -schizoaffektive Störungen - Trichotillomanie und andere Impuls-Kontroll-Störungen - Schlafstörungen - Störungen des Sozialverhaltens 20-25% affektive Störungen 28

29 Störungsspezifische Exploration mit Eltern
Bericht der frühkindlichen Anamnese Temperament, hyperaktives Verhalten Beginn der Tic-Symptomatik Verlauf Belastung der Eltern Schule / Lehrer informiert? HRT - Exploration Exploration zur störungsspezifischen Entwicklungssgeschichte des Kindes / Jugendlichen Mit Eltern Bei jüngeren Kindern v.a. Elternarbeit (Psychoedukation), Abbau von Schuldzuweisungen und negativen Eltern-Kind-Interventionen altersentsprechende Steigerung der Selbstkontrolle, wie das Kind gegen die Tics ankämpfen kann, viel Lob Schwangerschafts- Geburtskomplikationen Verzögerungen in der Körperkoordination, Fein-, Visuomotorik, Sprachentwicklung, Ungünstige Temperamentsmerkmale Hyperaktives oder impulsives Verhalten Beginn der Tic-Symptomatik und damalige psychosoziale Bedingungen Verlauf der Symptomatik (konstant, fluktuierend, Beeinflussung durch andere Bedingungen) Die Wahrnehmung des elterlichen Leidensdrucks und die konkrete Informationsvermittlung über den Krankheitsverlauf und die Behandlungsmöglichkeiten sind für das familiäre System äusserst wichtig.

30 Aufbau von Veränderungsmotivation
Exploration der Therapiemotivation Besprechen der Zielsetzung(en) der Behandlung Definition weniger Zielsymptome Verminderung der Symptomatik Starke Veränderungs- motivation HRT - Veränderungsmotivation Aufbau von Veränderungsmotivation: Motivation zum Therapiebeginn oft nicht ausreichend: Besprechen positiver und negativer Konsequenzen (Entlastung, Scham, Schuld, negative soziale Reaktionen), Einbezug von Bezugspersonen, Massnahmen sozialer Verstärkung, telefonische Rückmeldung. Zielsetzung der Behandlung ansprechen: Immer nur vier Tic-Symptome für Behandlung definieren (die am belastenden und vordringlichsten sind) Ziel ist Verminderung der Symptomatik, meist nicht vollständige Symptomfreiheit, auch durch kombinierte Therapie mit Psychotherapie und Medikation Ziele konkret definieren Liste der negativen Konsequenzen von Tics kann Motivation steigern Positive Rückmeldung und Lob für alle Anstrengungen Bei Schwierigkeiten und Misserfolgen: Lösungsorientierte Herangehensweise an die Probleme: gemeinsam nach Wegen suchen! Ziel ist nicht primär Symptomfreiheit sondern Symptomreduktion Einbezug der Eltern, Anleitung als Ko-Therapeuten Für den Aufbau und die Aufrechterhaltung der Motivation ist eine laufende ‚positive Verstärkung‘ zentral. 30

31 Selbstwahrnehmungstraining
Ziel ist die Sensibilisierung des Kindes Selbstbeobachtung Humorvolles Verständnis aufbauen Training der Reaktionserkennung Beeinflussbarkeit durch innere und äussere Reize /Situationen Kategorisieren und Priorisieren der Tics in der Sprache und mit den Bildern des Kindes HRT - Selbstwahrnehmungstraining 2. Das Selbstwahrnehmungstraining dient der Sensibilisierung des Patienten für seine Tics (hinsichtlich Häufigkeit und Intensität), die Wahrnehmung früher Anzeichen oder Vorgefühle und deren Beeinflussbarkeit durch innere und äussere Reize (situative Einflüsse). Dient der Sensibilisierung des Patienten für seine Tics. Der Pat soll sich der einzelnen Tics, ihres Ablaufs und ihrer Beeinflussbarkeit durch innere und äussere Reize bewusst werden. V.a. Versuch, die dem Tic vorauslaufende sensomotorischen Signale zu erkennen, bereits zu unterdrücken und damit die Ausführung des Tics zu verhindern. Selbstbeobachtung und Kennenlernen der Tics und diese zu benennen soll Schamgefühle abbauen Beachten der emotionalen Reaktionen auf Tics, Verständnis für Scham, Trauer, Ärger, Wut -> Humor wichtig Topographie und Ticfrequenz beobachten und kennenlernen: Kategoriesieren und Priorisieren der zu behandelnden Tics (Kose-Namen?) Signal wenn Tic auftritt (Reaktionserkennung) 31

32 Wahrnehmungstraining der sensorischen Vorgefühle
Wahrnehmung früher Anzeichen einer Tic-Reaktion oder eines Dranggefühls Signal angeben wenn Vorgefühl sich ankündigt Was verstärkt Tics / Impuls? Eigene Erfahrungen? Umgang? Hausaufgaben HRT - Selbstwahrnehmungstraining Wahrnehmung früher Zeichen einer Tic-Reaktion: sensorische Komponenten sensibilisieren Kinder wissen meist schnell, was angesprochen ist, Eltern sind erstaunt, wussten nichts davon. Signal angeben wenn Vorgefühl sich ankündigt (Körperanspannung, innere Unruhe, Kribbeln. Konzentration darauf Beschreibung des Ortes und der Empfindung. Training der Wahrnehmung situativer Einflüsse was verstärkt die Tics? Auch Emotionen? Welche Umstände, welche Personen?

33 Sensorisches Vorgefühl
Tics Reiz- schwelle t Verlauf Vorgefühl Anstieg des sensorischen Vorgefühls HRT - Selbstwahrnehmung Abfall des sensorischen Vorgefühls © Grafik: F. Tagwerker Wissen vermitteln, wie wichtig das Wahrnehmen des sensorischen Vorgefühls ist Wirk-Zusammnhänge Expertise, auch für Eltern Der Tic bewirkt einen ‚Abfall‘ des sensorischen Vorgefühls Zyklus der negativen Verstärkung: Mit der Zeit bewirkt der Abfall des durch die Beendigung des Tics herbeigeführten Vorgefühls ein sich ständig erneuerndes Vorgefühl.

34 HRT – Training inkompatibler Rektionen
Training inkompatibler Reaktionen (Competing Response Training) nach Azrin und Peterson (1988) Zentrale Methode des HRT Behandlungsprogramms: Ziel ist das Vorwegnehmen und NICHT das Unterdrücken der Bewegung Suchen und Einüben von Gegenbewegungen Merkmale der Gegenbewegungen: der Tic-Bewegung entgegengerichtet soll 1-2 min. aufrecht erhalten werden können weitgehend unauffällig durchführbar meist isometrische Anspannung der Antagonisten HRT – Training inkompatibler Rektionen 3. Das competing-response Training dient der Entwicklung von Gegenregulationen zu den entsprechenden Tics. Dies stellt die zentrale Methode des Behandlungsprogramms dar und übt mit den Patienten den Umgang mit dem Vorgefühl ein, meist eine motorische Gegenbewegung zur Tic-Reaktion, welche das Auftreten des Tics vorwegnimmt oder erst gar nicht aufkommen lässt. Keine simple Unterdrückung des Tics, was ihn nur Verstärken würde. Bewegung ist meist dem Tic entgegengerichtet und wird für 1-2 min aufrecht erhalten, häufig als isometrische Anspannung der Antagonisten. Motorische Gegenbewegung zur Tic-Reaktion wird eingeübt, die dem Auftreten des Tics entgegenwirkt Zu jedem Tic wird gemeinsam eine Gegenbewegung erarbeitet Beginn mit klar definierbarem, nicht zu häufigen Tic Gegenbewegung soll möglichst unauffällig in der Ausführung sein und sich in alltägliche Aktivitäten eingliedern lassen Meist isometrische Anspannung der Antagonisten Patient spannt diese Muskelgruppen gerade so stark an, dass die Tic-Bewegung nicht durchgeführt werden kann, auch wenn er willentlich die Ticbewegung asuzuführen versucht. 34

35 Trainings-Phasen Habit-Reversal
Phase 2: Training inkompatibler Reaktionen (Tic-Ersatz) Diese Reaktion wird vor, während oder nach dem Tic ausgeführt Phase 3: Generalisierungstraining Phase 1: Wahrnehmungstraining des Vorgefühls Reiz- schwelle Verlauf Vorgefühl HRT – Training inkompatibler Rektionen Verrstärkung der Ticreaktion entfällt durch die Reaktionsverhinderung und verliert dadurch an Kraft und Effekt Training in Habit reversal:Maxime (9)Kieferknacken 1. Bestimmen des ZielTics: Kieferknacken 2. Wahrnehmungstraining des Vorgefühls: M. beschreibt es als weisses Gefühl, welches sich deutlich ankündige und was er ohne Probleme erkenne. 3. Einigung auf motorischen Hinweis, wenn Vorgefühl kommt: Finger aufheben! Üben. Loben! 4. Gegenbewegung zum Kieferrücken finden: Zähne zusammenbeissen, nur leicht, aber bewusst. 5. gleichzeitig Atmung in Bauch üben, freundlich mit sich selbst sein, entspannung wichtig. © Grafik: F. Tagwerker

36 Training inkompatibler Reaktionen bei Tics
Beginn mit klar definierbarem, nicht zu häufigem Tic Wenn das Vorgefühl per Zeichen angegeben wird, wird die motorische Gegenbewegung geübt (1-2 min.) Pro Therapiesitzung nur einen Tic bearbeiten! Eltern-Anleitung und Hausaufgaben HRT – Training inkompatibler Rektionen Bei vokalen Tics: spezielles Atemmuster Bei Blinzeltics: systematisches langsames Öffnen und Schliessen der Augen Wenn nicht ganz unterdrückbar: Versuch verringerter Intensität oder unauffälligere Ausführung Verstärkung der Bemühungen! Kontingenzmanagement zur Hochhaltung der Motivation Wichtig ist soziale Verstärkung durch Therapeutin, Eltern, Freunde, Lehrer

37 Beispiele für inkompatible Reaktionen
Augenblinzeln: Systematisches willkürliches leichtes Öffnen und Schliessen der Augen alle 3-5 Sekunden. Der Blick wird dabei alle 5 bis 10 Sekunden langsam und intensiv nach unten gerichtet. Nasenrümpfen: Oberlippe etwas nach unten ziehen und Lippen zusammenpressen. Beinschleudern: Im Sitzen den Fuss flach und fest auf den Boden drücken. Im Stehen Schenkel gegen einander drücken. HRT – Training inkompatibler Rektionen Augenblinzeln Systematisches willkürliches leichtes Öffnen und Schliessen der Augen alle 3-5 Sekunden. Der Blick wird dabei alle 5 bis 10 Sekunden langsam und intensiv nach unten gerichtet. Gilt auch für Tic mit Augenrollen. Nasenrümpfen Oberlippe etwas nach unten ziehen und Lippen zusammenpressen. Beinschleudern Im Sitzen den Fuss flach und fest auf den Boden drücken. Im Stehen Schenkel gegen einander drücken.

38 Beispiele für inkompatible Reaktionen
Einfache Lautäusserungen: Langsames rhythmisches Atmen durch die Nase. Die kontinuierliche Ausatmung (ca. 7 Sekunden) sollte etwas länger dauern als die Einatmung (ca. 5 Sekunden). Kopfschütteln: Langsame isometrische Kontraktion der Nackenmuskulatur. Kopf bleibt still, Blick nach vorne geradeaus. Schulterzucken nach oben: Isometrische Kontraktion der Schultermuskulatur nach unten. HRT – Training inkompatibler Rektionen Einfache Lautäusserungen Bei vokalen Tics: spezielles Atemmuster Langsames rhythmisches Atmen durch die Nase. Die kontinuierliche Ausatmung (ca. 7 Sekunden) sollte etwas länger dauern als die Einatmung (ca. 5 Sekunden). Kopfschütteln Langsame isometrische Kontraktion der Nackenmuskulatur. Kopf bleibt still, Blick nach vorne geradeaus. Ist der Kopf-Schüttel-Tic nur auf eine Seite gerichtet, Kontraktion der Nackenmuskeln, die den Kopf in die entgegengesetzte Richtung vorspannen. Schulterzucken nach oben Isometrische Kontraktion der Schultermuskulatur nach unten.

39 Weitere Beispiele für inkompatible Reaktionen
Zurückwerfen des Kopfes: Isometrische Kontraktion der Nackenbeuger, Kinn leicht zur Brust nach unten ziehen, Kopf nicht gebeugt, Blick geradeaus. Armschleudern: Hand auf Oberschenkel oder Bauch, dabei Ellbogen gegen die Hüfte drücken. Kieferknacken: Kopf aufrecht halten, Zähne leicht zusammen beissen. HRT – Training inkompatibler Rektionen Entpannungsverfahren dienen der Stressreduktion. Z.B. Bauchatmung, progressive Muskelrelaxation, Bewegungsorientierte Verfahren. 39

40 HRT bei Trichotillomanie und Impulskontroll-Störungen
Entkoppelungsbehandlung nach S. Moritz, A. Peter, M. Rufer HRT wirkt bei nervösen Gewohnheiten z.T. sehr schnell und zuverlässig! Meist kein Ersetzen der negativen Gewohnheiten durch neue Komplikationen / Symptomverschiebungen Beobachten der eigenen Gewohnheiten (wann, was, wo, warum?) Entkoppelung: Gewohnheit, Verhaltenspfad umlenken Neue Bewegung soll der alten ähnlich sein Täglich konsequent üben und kreativ variieren! HRT – Training inkompatibler Rektionen Hinweis KJPD: in Sprechstunde bisher nur 1-2 Fälle mit Trichotillomanie, Umfrage ergab dass einige Fälle über ganzen Dienst aber meist als Nebendiagnose! Antonia Peters und Steffen Moritz in Hamburg sehen viele Patienten und haben auch ein Selbsthilfenetz aufgebaut. Entwickeltnen Entkoppelungs-Behandlung. Langjährige eingeschliffene Fehlverhaltensweisen und Gewohnheiten wirken als scheinbar übermächtiges Verhaltensmuster Verhalten wird ausgetauscht, und durch ein nicht schädliches ersetzt, keine Folgeschäden Nicht schummeln: kein Reizen der Haut, Nägel verletzen oder Haare verletzt, staucht oder reizt. Auch Lutschen, Kauen an der Nagelhaut ist Tabu Ansonsten Nagelfeile benutzen Erfolgsrate beim Nägelkauen und anderen Problemverhaltensweisen über 90%, auch in Katamnese Grossteil stabil! Plazebo_Massnahmen sind weniger erfolgreich Gelegentliche Ausrutscher sind kein Drama Täglich üben! Tägliches konsequentes AnwendenRückschläge sind möglich, aber am Ball bleiben! 40

41 Beispiele Entkoppelungsmethode
Trichotillomanie: Hand zu Haaren führen, aber vor Ohr umleiten, nur Nacken berühren. Zielgerichtete Ablenkung der Bewegung (mit Muskelspannung und Beschleunigung). Dann: Charakteristische Dreh- oder Ziehbewegung am kleinen Finger der anderen Hand (wie mit einem Haarbüschel). Variationen der Ersatzhandlungen. HRT – Training inkompatibler Rektionen Langjährige eingeschliffene Fehlverhaltensweisen und Gewohnheiten wirken als scheinbar übermächtiges Verhaltensmuster Verhalten wird ausgetauscht, und durch ein nicht schädliches ersetzt, keine Folgeschäden Nicht schummeln: kein Reizen der Haut, Nägel verletzen oder Haare verletzt, staucht oder reizt. Auch Lutschen, Kauen an der Nagelhaut ist Tabu Ansonsten Nagelfeile benutzen Gelegentliche Ausrutscher sind kein Drama Täglich üben! Tägliches konsequentes AnwendenRückschläge sind möglich, aber am Ball bleiben! Nicht schummeln! 41

42 Beispiele Entkoppelungsmethode
Nägelkauen: Fingernägel berühren, aber nicht zum Mund führen. Zielgerichtete Ablenkung der Bewegung (mit Muskelspannung und Beschleunigung). Dann: Reiben der Fingernägel an weichen Stellen derselben Hand wie eine leichte Massage. Variationen der Ersatzhandlungen. HRT – Training inkompatibler Rektionen Langjährige eingeschliffene Fehlverhaltensweisen und Gewohnheiten wirken als scheinbar übermächtiges Verhaltensmuster Verhalten wird ausgetauscht, und durch ein nicht schädliches ersetzt, keine Folgeschäden Nicht schummeln: kein Reizen der Haut, Nägel verletzen oder Haare verletzt, staucht oder reizt. Auch Lutschen, Kauen an der Nagelhaut ist Tabu Ansonsten Nagelfeile benutzen Gelegentliche Ausrutscher sind kein Drama Täglich üben! Tägliches konsequentes AnwendenRückschläge sind möglich, aber am Ball bleiben! Nägel nur mit Nagelfeile kürzen! 42

43 Entspannungstechniken
progressive Muskelentspannung nach Jakobsen verschiedene Atemtechniken bildhafte Vorstellung beruhigender Szenen Anregungen aus autogenem Training Entspannungsübungen können in das HRT integriert werden und die Anspannung zu lösen helfen, beruhigend wirken. Sie können dazu beitragen, innere Unruhe und Anspannung zu lösen. Solche èbungen sollten wenn möglich täglich min. geübt und von den Eltern angeleitet werden, bis die Kinder die Gewohnheit selbst übernommen haben. Entspannungstechniken dienen der generellen Reduktion von Stress und Anspannung und können zu einer Reduktion der Tic-Symptomatik führen Mögliche Techniken: progressive Muskelentspannung nach Jakobsen verschiedene Atemtechniken bildhafte Vorstellung beruhigender Szenen (Kapitän Nemo und andere innere Reisen) Anregung aus autogenem Training Erfahrungen: stärker handlungsorientierte Methoden sind einfacher zu erlernen und leicht einzusetzen und können besser kontrolliert werden als kognitive Methoden (progressive Muskelrelaxation und Atemübungen). Tiefes langes Ein- und Ausatmen wird geübt (Ausatmen länger als Einatmen) Hausaufgaben für Patient und Ke, mind. 2 Wo min, Rückmeldung in Selbstbeobachtung Stärker handlungsorientierte Methoden sind einfacher zu erlernen.

44 Generalisierung Anwendung der erlernten Techniken im natürlichen sozialen Umfeld Beginn im therapeutischen Setting aber in anderen Lagen oder während Spielen und Gespräch Feedback! Konkrete Übernahme in den Alltag zuhause Anwendung in der Schule oder mit Freunden Lob, Selbstverstärkung Durch Generalisierung wird versucht die Behandlungseffekte auf das Verhalten im natürlichen Umfeld des Patienten zu übersetzen Über das gesamte Behandlungsprogramm hinweg Erst in Therapiesitzung dann sukzessiver Einbau / Umsetzung in Alltag Was kann helfen, an die Gegenbewegungen zu denken? Was tun in Stresssituationen? . 44

45 Einbezug der Familie in die Behandlung
Tics und Impulskontroll-Störungen kommen zwar gehäuft in Familien vor, aber die Erziehung der Eltern verursacht diese Symptome nicht! Genau so wenig ist das Kind ‚schuld‘ an seinen Auffälligkeiten. Eltern werden in der HRT-Behandlung zu Co-Therapeuten und unterstützen die Kinder zuhause, das Training in den Alltag zu integrieren. Täglich 10 min. üben! Eltern können ihr Kind durch stetiges Lob für die Anstrengungen motivieren. Eltern sollen Kind an bereits erreichte Erfolge erinnern. Eltern werden in der Behandlung ermutigt, sich Pausen zu nehmen und wohltuende Dinge zu tun, die Kraft für den Alltag geben.

46 Bewältigung residualer Symptome
Wenn Tics persistieren... Umgang mit Trauer, Hoffnungslosigkeit, Wut Kognitive Interventionen Behandlung komorbider Symptome Einschränkungen im Alltag benennen Lebensqualität als Ziel Beratung bezüglich Berufswahl, Partnerschaft, Selbsthilfegruppen und -foren Wenn nicht ganz unterdrückbar: Versuch verringerter Intensität oder unauffälligere Ausführung Ticsymptome können trotz intensiver Psychotherapie und Pharmakotherapie persistieren und den Patienten und sein Umfeld belasten und Funktionseinschränkungen nach sich ziehen emotionale Verarbeitung (Trauer, Hoffnungslosigkeit, Wut) kognitive Interventionen helfen Ticsymptomatik zu integrieren (Selbstbild), Akzeptanz Behandlung komorbider Symptome Einschränkungen im Alltag identifizieren Erarbeiten maximaler Teilnahme am sozialen Leben, kompetenter Umgang bei negativen Reaktionen, Vorbeugung vor Stigmatisierung Beratung bezüglich Berufswahl, Partnerschaft, Kinderwunsch, Selbsthilfegruppen

47 Fazit Ticstörungen und Impuls-Kontroll-Störungen können für Betroffene und Angehörige einen hohen Leidensdruck verursachen. Verbreitete Annahme: „Tourette-Syndrom und Impuls- Kontrollstörungen sind kaum behandelbar“. tendieren dazu, die Behandlung der Störung zu vermeiden Bei nicht fundktionierender Therapie muss auch der Erwartung an die Therapie nochmals überprüft werden, oft sind die Erwartungen zu hoch. Erfahrungsaustausch erwünscht HRT setzt regelmässiges und dauerhaftes Training voraus, dazu ist Hochhaltung der Motivation zentral!

48 Fazit Nervöse Gewohnheiten können mit HRT kontrolliert werden!
Die Eigenaktivität am Veränderungsprozess gibt das Gefühl der Kontrolle zurück. Aber: eine realistische Therapieerwartung, regelmässiges Training und starke Motivation sind nötig. Mit Freude und Humor klappt‘s am besten! HRT stellt eine wirksame und sehr effektive Behandlungsmethode dar, die sich bei einer breiten Palette von Störungsbildern (Verhaltensgewohnheiten und Tics) einsetzen lässt. Die Methode ist bei Kindern und Erwachsenen gut akzeptiert und kann individuell angepasst werden. Eigenaktivität am Veränderungsprozess gibt Gefühl der Kontrolle zurück tendieren dazu, die Behandlung der Störung zu vermeiden. Wird die Selbstbeobachtung nicht kontinuierlich fortgesetzt und die inkompatiblen Verhaltensweisen eingesetzt und angewendet, kann das neu zu erlernende Verhalten nicht verinnerlicht und automatisiert werden und so die Verhaltensgewohnheit nicht ersetzen! Bei nicht fundktionierender Therapie muss auch der Erwartung an die Therapie nochmals überprüft werden, oft sind die Erwartungen zu hoch. HRT setzt regelmässiges und dauerhaftes Training voraus, dazu ist Hochhaltung der Motivation zentral!

49 Fazit HRT ist noch wenig bekannt
Nur wenige Psychotherapeuten fühlen sich als Experten tendieren dazu, die Behandlung der Störung zu vermeiden Bei nicht fundktionierender Therapie muss auch der Erwartung an die Therapie nochmals überprüft werden, oft sind die Erwartungen zu hoch. Erfahrungsaustausch erwünscht HRT setzt regelmässiges und dauerhaftes Training voraus, dazu ist Hochhaltung der Motivation zentral!

50 Literatur 1 Azrin, N. H., & Nunn, R. G. (1973). Habit reversal: A method of eliminating nervous habits and tics. Behaviour Research and Therapy, 11, Doepfner, M. (2009). Ticstörungen. In S. Schneider & J. Margraf (Eds.), Lehrbuch der Verhaltenstherapie. Band 3: Störungen im Kindes- und Jugendalter (pp ). Heidelberg: Springer. Doepfner, M., Roessner, V., Woitecki, K., Rothenberger, A. (2010). Tic-Störungen. Leitfaden Kinder- und Jugendpsychotherapie Göttingen: Hogrefe. Moritz, S., Peters A., Rufer, M. Entkoppelungsbehandlung bei Nägelkauen und Trichotillomanie Internet: psychotherapie/Entkopplung_18_1_10.pdf Müller-Vahl, K. (2010). Tourette-Syndrom und andere Tic-Erkrankungen im Kindes und Erwachsenenalter. Berlin: Medizinisch Wissenschaftliche Verlagsgesellschaft. Neudecker, A., Rufer, M. (2004). Ambulante Verhaltenstherapie bei Trichitillomanie: Überblick, Störungsmodell und Fallbeispiel. Verhaltenstherapie, 14 (90-98).

51 Literatur 2 Niedermeier, N., Hegerl, U., Zaudig, M. (1998). Zwangs-Spektrum Erkrankungen.Psychotherapie 3 ( ). Peter, A. (2008). Trichotillomanie: Fragen und Antworten zum zwanghaften Haareausreissen. Lengerich: Pabst. Petermann, U. (2010). Entspannungstechniken für Kinder und Jugendliche. Ein Praxisbuch. Weinheim: Beltz. Piacentini, J., Langley, A., & Roblek, T. (2007). Cognitive-Behavioral Treatment of Childhood OCD. It's only a false alarm. New York: Oxford University Press. Piacentini, J., Woods, D. W., Scahill, L., Wilhelm, S., Peterson, A. L., Chang, S., et al. (2010). Behavior Therapy for Children With Tourette Disorder: A Randomized Controlled Trial. JAMA, 303(19), Scholz, A., & Rothenberger, A. (2006). Mein Kind hat Tics und Zwänge. Erkennen, verstehen und helfen beim Tourette-Syndrom. Göttingen: Vandenhoeck & Ruprecht.