Die therapeutische Beziehung im Verlauf des Therapieprozesses

Präsentation zum Thema: "Die therapeutische Beziehung im Verlauf des Therapieprozesses"—  Präsentation transkript:

1 Die therapeutische Beziehung im Verlauf des Therapieprozesses
Christoph Leonhard, Ph.D. ABPP The Chicago School of Professional Psychology

2 Überblick Habe ich denn keine gute therapeutische Allianz mit meinen KlientInnen? Eine gute therapeutische Beziehung ist wichtig. Ist eine bessers besser? Wie kommt es dazu, dass KlientInnen ihr Verhalten verändern? → „foot in the door“ Technik → … handlungsbezogene Versprechen Psychophysiologie der zwischenmenschlichen Unstimmigkeiten und drei Schritte sie zu verhindern Ich reflektiere hier meine achtzehnjährige Erfahrung aus der Ausbildung von Verhaltestherapeuten, bis 1998 an der Harvard Universiy und seit dem an der Illinois School of Professional Psychology bzw. der Chicago School of Professional Psychology. Insbesondere in wie weit Verhaltenstherapeuten in Ausbildung mit der Optimierung der therapeutischen Allianz Schwierigkeiten haben. Eine umfassender Vortrag über alle relevanten Aspekte der therapeutischen Beziehung im Verlauf des Verhaltenstherapieprozesses ist in 45 Minuten nicht möglich. Meinem Motto „Verhaltenstherapeuten handeln en detail, nicht en gross“ folgend, möchte ich jedoch keine Allgemeinheiten vortragen, sondern mich auf einige wenige empirisch belegte Schlüsselfähigkeiten beschränken. Ein Wort zur Bezeichnung der Menschen die unsere Hilfe in Anspruch nehmen. Oft wird der Begriff „Patient“ oder „Patientin“ mit medizinischer Hilfe in Verbindung gebracht. Die Beziehung zu Ärzten und Ärztinnen gestaltet sich für viele PatientInnen aber leider zumindest traditionell so, dass die Verantwortung für den Behandlungserfolg fast ganz beim Mediziner liegt. Patienten müssen häufig lediglich Termine einhalten, Symptome berichten, und verschriebene Arzneien einnehmen – oder sich rechtzeitig zur OP im Krankenhaus einfinden. Das Krankheitsmodel ist hierbei oft allopathisch, d.h. es geht darum, das die Ärztin DIE Ursache für die Symptome findet und behandelt. Im Kontrast dazu haben sehen sich KlientInnen, z.B. von VerhaltenstherapeutInnen eher als selbstverantwortliche Kunden von Dienstleistern. D.h. die Verantwortung für den Behandlungserfolg liegt zumindest zu gleichen Teilen bei der Therapeutin und bei der Klientin. Dazu kommt, dass wir in der Verhaltenstherapie nicht allopathische Ursachen behandeln sondern ein präventives Krankheitsmodel, das sg. „Illness model“ verwenden bei dem Symptome sich gegenseitig ursächlich bedingen, wie z.B. bei Depressionen in einem Teufelskreis aus depressiven Gedanken, inaktivem Verhalten (Couch!), und den dazu passenden physiologischen Nebenprodukten, wie einer reduzierten Verfügbarkeit von Serotonin in der Synapse. Die Verantwortung für die Veränderung dieser Problemaspekte liegt hier hauptsächlich bei der Klientin die die Therapeutin als Dienstleistungsexpertin hinzuzieht um sie bei der von ihr erwünschten Veränderung zu unterstützen.

3 Habe ich denn keine gute therapeu-tische Allianz mit meinen KlientInnen?

4 Habe ich denn keine gute therapeutische Allianz mit meinen KlientInnen?
VerhaltenstherapeutInnen arbeiten mehr und mehr an der therapeutischen Allianz Therapieerfolge gehen mit einer guten Allianz Hand in Hand. Aber: Beurteilungen der therapeutischen Beziehung von KlientInnen sagen Resultate voraus → Die von TherapeutInnen nicht VerhaltenstherapeutInnen 40% mehr aktiv einschließlich mehr Gesprächstherapeutische Maßnahmen als z.B. dynamische TherapeutInnen. Diese Resultate kommen sowohl von Beobachtungsstudien als auch von Klientenbefragungen. Bedingt die Allianz den Therapieerfolg oder der Therapieerfolg die Allianz? Wahrscheinlich trifft beides in gewissem Maß zu, anfänglich ist die Allianz oft der Grund für Verbesserungen aber wenn Behandlungsmaßnahmen Erflog zeigen, bedingt dieser sicher auch eine weitere Verbesserung der therapeutischen Beziehung – und leider sollte man meinen auch umgekehrt aber mangelnder Behandlungserfolg zieht häufig keinen Vertrauensverlust in den – die TherapeutIn nach sich Statistische Analysen zeigen, z.B., dass, bei 12-Wöchiger CVT für Depression KlientInnen von emphatischeren TherapeuteInnen (ES: 15) ca. 10 BDI Punkt niedriger lagen als KlientInnen von weniger Emphatischen. Therapeuten (ES: 7). Zum Vergleich: KlientInnen die an 3 oder mehr Tagen Therapiehausaufgaben machen liegen nach 12 Wochen im Durchschnitt 6 BDI Punkte unter KlientInnen die weniger als 1 Mal die Woche Therapiehausaufgaben machen. Gleichwohl beschreiben linear additive Modelle wahrscheinlich das Verhältnis von Allianz und Behandlungserfolg nur unzureichend beschreiben. Ich halte es mit Tim Beck und David Burns: notwendig aber nicht hinreichend. In einer Zusammenfassung von Studien über das Verhältnis von Therapieergebnissen und der Qualität der therapeutischen Beziehung (Orlinsky, Grawe, und Parks, 1994), war dieses Verhältnis in 34 von 47 Studien signifikant in denen Klientenbeurteilungen benutzt wurden, aber nur in 1 von 19 Studien wo Therapeuten ihr Verhältnis selbst beurteilten.

5 Burns Empathy Scale Please check the box to the right to indicate
how strongly you agree with each of the following 10 statements about how you experienced the most recent appointment with your doctor (0) not at all (1) somewhat (2) moderately (3) a lot 1 I felt that I could trust my doctor during today's session 2 My doctor felt I was worthwhile 3 My doctor was friendly and warm towards me 4 My doctor understood what I said during today's session 5 My doctor was sympathetic and concerned about me 6 Sometimes my doctor did not seem to be completely genuine 7 My doctor pretended to like me more than he or she really does 8 My doctor did not always seem to care about me 9 My doctor did not always understand the way I felt inside 10 My doctor acted condescendingly and talked down to me. Q 1 - Q 5 total: Q 6 - Q 10 total: Das Wort „Doktor“ kann natürlich durch „Therapeut“ ersetzt werden. In der klinischen Praxis wird jede suboptimale Beurteilung zu Begin der nächsten Sitzung angesprochen. Studien zeigen, dass weniger als 2% Verhaltenstherapeuten solche Sitzungsbeurteilungen durchführen. Der Helping Alliance Questionnaire II (HAq II, Luborsky et al., 1996) ist eine, vor allem in Studien of genutzte Alternative mit 19 Fragen. Deutsche Übersetzungen?

6 Eine gute therapeutische Beziehung ist wichtig. Ist eine bessere besser?
Man könnte dieses Thema etwas überspitzt auch so formulieren: Sollten wir versuchen zu erreichen, dass uns unsere KlientInnen lieben, oder sollten wir lieber versuchen ihren Respekt zu erlangen? „…. Muss ich mich da entscheiden?“ In der Verhaltenstherapie sind die Dimensionen eher: Emphatische, verständnisvolle TherapeutIn und – oder kompetente, vertrauenserweckende - Veränderungen herbeiführende - TherapeuInt. Was nicht immer das selbe ist. Das differenzierte Verhältnis von therapeutischer Allianz und Behandlungserfolg wurde z.B. durch eine Studie (Strauss 2006) belegt. Strauss et al. behandelten 30 KlientInnen mit Persönlichkeitsstörungen mit CT an der UPENN. Korrelation von Behandlungserfolg und therapeutischer Allianz zeigten, dass eine bessere therapeutische Beziehung in den frühen Therapiesitzungen Behandlungserfolg vorhersagt. Im gleichen Maß, jedoch, waren „rupture – repair“ Episoden mit Behandlungserfolg korreliert. Beide kontrollierten ca. 36% der Varianz des Behandlungserfolgs (Persönlichkeitsstörung), und ca. 25% der Varianz des Behandlungserfolgs im Bezug auf Depression. Häufig war hierbei die Korrelation von „rupture – repair“ Episoden zahlenmäßig größer. Ein gewisses Maß an „Reibung“, vor allem nachdem eine Vertrauensbasis zwischen TherapeutIn und KlientIn aufgebaut ist scheint in der Verhaltenstherapie also durchaus hilfreich zu sein!

7 Eine gute therapeutische Beziehung ist wichtig. Ist eine bessere besser?
Um Behandlungserfolge zu erzielen sind Empathiefähigkeiten sehr hilfreich… (Zusätzlich zur Beziehungsdimension, lernen KlientInnen in der Verhaltenstherapie neue Verhalten) → Sind alle therapeutischen Gesprächs-strategien gleichermaßen dafür geeignet, verändertes Verhalten bei KlienInnen hervorzurufen? … um nicht zu sagen: „unverzichtbar“. Sie geben Klienten das Gefühl verstanden zu werden und schaffen daher Hoffnung. Sie schaffen auch die Basis für ein Vertrauensverhältnis dass unverzichtbar ist damit Klienten relevanten Informationen geben und dann erfolgreich in den Therapieprozess sozialisiert werden können. D.h. das empathische therapeutische Verhältnis motiviert lange Zeit die weitere Teilnahme an der Therapie …. bis sich (hoffentlich) der Behandlungserfolg einstellt. … Verhaltenstherapeuten sind keine „Wunderheiler“. D.h. wir haben nicht den Anspruch, dass wir die Lebenssituation von Klienten verbessert nur weil sie sich regelmäßig mit uns treffen. Verhaltenstherapie wirkt in dem Maß in dem Klienten sich anders und neu verhalten – wobei ich neues Denken hier explizit mit einschließen will. Ein kurzer Blick auf Third Wave Therapien, insbesondere ACT und Dialektisch Behaviorale Therapie ist in diesem Bezug auch lehrreich. In DBT findent das Erlernen von neuen Verhaltensmustern zum Symptommanagement in „Skills“ Gruppen statt – d.h. außerhalb der Beziehung zum Therapeuten. In ACT besteht eine oft scharfe Trennung zwischen Sitzungsabschnitten in denen Probleme besprochen werden und anderen in denen neue Verhalten erlebt, erlernt, und geübt werden. Interessanterweise finden während dieser Übungen, nach Absprache mit der KlientIn, so gut wie keine beziehungspflegenden Maßnahmen statt, wie z.B. Empathiekundgebungen.

8 Wie kommt es dazu, dass KlientInnen ihr Verhalten verändern
Wie kommt es dazu, dass KlientInnen ihr Verhalten verändern? → „foot in the door“ Technik Ich möchte zwei beziehungsrelevante Themen ansprechen anhand derer ich zeigen möchte wie VerhaltenstherapeutInnen häufig Behandlungsstrategien anwenden die nicht unbedingt auf eine Optimierung der therapeutischen Beziehung abzielen, wiewohl sie Verhaltensänderungen bei KlientInnen fördern.

9 „foot in the door“ Technik Wenn ich möchte, dass jemand auf einen meiner Vorschläge eingeht, soll ich: Erst eine gute Beziehung aufbauen? Erst einen kleineren Vorschlag machen? ein Phänomen, das seit den 60er Jahren in der Sozielpsychologie gut bekannt ist. Nachgewiesen zum ersten mal in der klassischen Studie von Johnathan Freedman und Scott Frazier aus dem Jahr In dieser Studie wurden Hausfrauen angerufen und gefragt ob sie bereit wären einer Gruppe von 5 bis 6 männlichen Forschern für ca. 2 h freien Zugang zu ihrem Haus zu gewähren um Produktnamen der im Haus vorhandenen Haushaltsprodukte zu eruieren. 53% der Probandinnen die vorher bereits in einem zweiminütigen Telefonat Informationen über Haushaltsprodukte gegeben hatten stimmten diesem recht unverschämten Verlangen zu, im Vergleich zu 28 % der Probandinnnen die vorher mit der angeblichen Verbraucherorganisation bekannt gemacht worden waren. Diese Ergebnisse sind im Lauf der Jahrzehnte in Duzenden Studien zum großen Teil bestätigt worden. Mit anderen Worten, der Beziehungskontext in dem ein Vorschlag gemacht wurde ist wichtig – er bestimmt als wie große Hürde ein Vorschlag subjektiv empfunden wird

10 Wie groß ist der blaue Ring?

11 … folgen KlientInnen den gemeinsam erarbeiteten Lösungen?
Wie kann ich als VerhaltenstherapeutIn einen Kontext herstellen, der KlientInnen dabei unterstützt gemeinsam erarbeitete Lösungen auch in die Tat umzusetzen? Neu zu erlernende und neu erlernte Verhalten werden dann am ehesten nachhaltig befolgt, …. wenn sie von Erfolg gekrönt sind …. D.h. wenn sie verstärkt werden.

12 KVT Techniken die Vertrauen in Lösungvorschläge schaffen
Relaxationsverfahren Schlafstörungen behandeln Cognitive restructuring Einfache Phobien behandeln … Depression vor einer Persönlichkeitsstörungen behandeln… (Klientenzentrierte Gesprächsführung nicht vergessen, …reicht aber nicht...) Mit welchen Techniken bekommen VerhaltenstherapeutInnen ihren „Fuß in die Tür“? Interessanterweise bedeutet Vertrauen in den Therapeuten noch lange nicht Vertrauen in einen Lösungsvorschlag. Verhaltenstherapeuten werden in dem Maß glaubwürdige Helfer in dem sie geholfen haben – UND in dem sie Anlass zur Hoffnung auf Hilfe geben… Studien (cf. Keijsers, et al. (2000) p. 271) zeigen dass wenn Klienten entscheiden ob sie Vorschläge des Therapeuten in die Tat umzuseten es weniger darauf ankommt wie sehr sie den Therapeuten mögen und ihm vertrauen, als vielmehr in wie weit sie den Therapeuten als Experten schätzen….wobei die Einschätzung des Expertenstatus nicht von der wirklichen Erfahrung des Therapeuten abhängt. Ich verstehe dies anhand von Konzepten aus der behavioralen Verhaltensanalyse: Lösungen auch anwenden, - d.h. sie nicht nur zu verstehen - ist ein erlerntes Verhalten das verstärkt werden muss. Wobei man am besten mit einer leicht anzuwendenden Lösung anfängt und wenn diese verstärkt wurde, eine etwas schwerer anzuwendende folgen lässt. Für mein Empfinden fällt den emphatischen Techniken aus der klientenzentrierten Gesprächsführung hier die Rolle der artifiziellen Sozialverstärker zu. Eine verhaltentherapeutische Lösung stellt hingegen einen – stark zu bevorzugenden – natürlichen Verstärker dar. Wenn z.B. eine Klientin klagt wie sehr sie unter ihrer Schlaflosigkeit leidet ist es sicher schön für sie wenn ich als Therapeut dafür glaubhaft Verständnis ausdrücke. Dies wird das Klageverhalten verstärken und oft auch die Klientin stärker an die Therapeutin binden. Wenn eine Verhaltenstherapeutin allerdings z.B. mit einem Relaxationsverfahren diese Schlaflosigkeit erfolgreich behandelt, so stellt dies eine natürliche Verstärkung der Anwendung von gemeinsam erarbeiteten Lösungen dar – mit allen Vorteilen für eine weitere gemeinsame verhaltenstherapeutische Arbeit. Dies beendet die Diskussion der „foot in the door“ Techink in der Verhaltenstherapie

13 Handlungsspezifische Versprechen
Alias: Committment Wer etwas verspricht, der hält es (evtl.) auch… … Allianz nützen um konkret etwas zu bewegen Neben der „foot in the door“ Technik ist das hinwirken auf handlungsspezifische Versprechen – Committments eine weiter wichtige verhaltenstherapeutische Technik um therapeutische Beziehungen zu nutzten. Studien vor allem in der motivierenden Gesprächsführung haben gezeigt, dass Verhaltensveränderungen wesentlich wahrscheinlicher sind, wenn Klienten am Ende der Sitzung handlungsspezifische Versprechen machen. Nebenbei bemerkt, ist stellt es im therapeutischen Prozess oft eine Herausforderung da von Klienten spezielle handlungsspezifische Versprechen zu erhalten… auch ein klarer Unterschied zu dynamischen oder klientenzentrierten Verfahren die dies vom Klienten nicht verlangen. z.B. zwei Studien as der motivierenden Gesprächsführung. Bill Miller´s Gruppe in Neu Mexico (Amrhein, et al.) z.B. untersuchte bei 84 Drogenabhängigen Faktoren die einerseits Committment bedingen (Motivation, Fähigkeiten,etc.) aber auch die Folgen von solchen Versprechen vor allem dann wenn sie spät in der Sitzung gemacht wurden. Die Ergebnisse zeigen, dass Committments nach Drogenkonsum at baseline die meiste Varianz – ca. 10% kontrollieren. Interessanterweise vor allem auch Committment die speziell dann gemacht wurden wenn der Therapeut nach ihnen am Ende der Sitzung fragte. Weiter Studien bestätigen die Wichtigkeit von handlungsspezifischen Versprechen, so z.B. eine kanadische Studie (David Hodkins, et al., 2009) bei der 40 pathologische Glücksspieler mit Motivierender Gesprächsfühurng behandelt wurden. In dieser Studie kontrollierten Committments ca. 20% der Varianz – mehr übrigens als die schwere des Glücksspielproblems at baseline.

14 Psychophysiologie der zwischenmenschlichen Unstimmigkeiten und drei Schritte sie zu verhindern
Meist sind kognitive Anforderungen an Klienten in der Verhaltenstherapie sehr hoch → lernen, umdenken, neue Lösungen erarbeiten, etc. Gelegentlich sind sie eher gering. → in-vivo exposure Therapie Zwischenmenschliche Unstimmigkeiten ziehen physiolgoische Aktivierung nach sich. Je schlimmer der Streit desto schlechter das Denken.

15 Qualität der Ausführung
Kognitive Anforderung : Hoch Kognitive Anforderung: Gering Hoch Qualität der Ausführung „Stress“ Zwischenmenschlicher Unstimmigkeiten können schnell zu hoher physiologischer Aktivierung führen – zum zwischenmenschlichen Stress. … und dann ist es schwer noch klar zu denken … schlecht wenn klares Denken gerade wichtig ist…. E.g. eine Studie (Marci et al. 2007) zeigt das physiolgische Stressreaktionen beim Klienten zu fast 50% auf Veränderungen in der momentanen Empathie zwischen Therapeut und Klient zurückzuführen ist. Dieses Phänomen ist übrigens auch in der Paarforschung belegt – Paare bei denen Streit zur physiologischen Stressreaktion führen, können in diesem Zustand Problemlösungen fast nicht erarbeiten. D.h. eine momentane Störung in der therapeutischen Beziehung stellt für die Verhaltenstherapie eine ernste Herausforderung dar, da KlientInnen den kognitiven Aufgaben nur schlecht Ausführen können wenn sie Stress mit der TherapeutIn haben. Gering Sehr gering Sehr hoch Physiologische Aktivierung

16 David Burns 3 Schritte zur De-eskalation …“rupture-repair“
Regelmäßig evaluieren … während der Sitzung und am Ende Empathie zeigen: „…es stimmt Sie ärgerlich…“ Unstimmigkeiten schlichten Validierung: „…ja, es ist wirklich ganz schön frustrierend ist wenn…“ Verantwortung übernehmen: „…da stimme ich Ihnen zu. Das hätte ich auch klarer sagen können…“ Nicht nur kurz und schmerzlos, sondern auch leicht zu erlernen…

17 David Burns 3 Schritte zur De-eskalation …“rupture-repair“
… systematische Anwedung dieser drei Schritte konnte Behandlungserfolg z.B. bei CT von Depression von 64% auf 91% der Klienten verbessern.

18 Zusammenfassung „Was ich nicht weiß macht mich nicht heiß“…
Therapeutische Allianz nicht nur ansparen sondern auch ausgeben… Wer sich nicht wohlfühlt denkt nicht gut, deshalb: 1: Evaluieren 2: Empathie zeigen 3: Schlichten Evaluieren oder mindestens ansprechen „Nicht nur ansparen sondern auch ausgeben“ bedeutet dass bereits früh in der Verhaltenstherapie das Üben und Durchführen von geändertem Verhalten betont werden sollte. Die Gespächsführung in den Sitzungen sollte darüberhinaus darauf hinführen, dass Klienten handlungsspezifische Versprechen machen. Momentane Störungen in der therapeutischen Beziehung sind normal und oft auch ein wichtiger Teil des Therapieprozesses – damit sie nicht zum Problem werden ist es gut wenn VerhaltenstherapeutInnen auf sie gut vorbereitet sind…

19 Bibliographie I Folie 4:
Burns, D.D., & Auerbach, A. (1996). Therapeutic empathy in Cognitive- Behavioral Therapy. In Salkovskis, P. M. (Ed.) Frontiers of Cognitive Therapy. New York: Guilford. Burns, D.D., & Nolen-Hoeksema, S. (1992), Therapeutic empathz and recoverz from depression in Cognitive-Behavioral Therapy: A structural equation model. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 60, 441ß449 Free, N. K., Green, B.L., Grace, M.D., Chernus, L.A., & Whitman, R. M. (1985). Empathz and outcome in brief, focal, dynamic therapy. American Journal of Psychiatry, 142, Keijsers, G.P.J., Schaap, C.P.D.R., & Hoogduin, C.A.L. (2000). The impact of interpersonal and therapist beahvior on outcome in cognitive-behavior therapy: A review of empirical studies. 24, Luborsky, L, Barber, J.P., Siqueland, L., Johnson, S., Najavits, L., Frank, A. et al. (1996). The revised Helping Alliance questionnaire (H.Aq-II):Psychometric properties. Journal of Psychotherapy, Practice, and Research , 5, Orlinsky, D.E., Grawe, K., & Parks, B.K. (1994). Process and outcome in psychotherapy – noch einmal. In A. E. Bergen & S.L. Garfield (Eds.) Handbook of Psychotherapy and Behavior Change. (4th ed., pp. 270 – 376) New York: Wiley. Folie 5: Burns, D.D. (1995). Therapist´s toolkit: Comprehensive assessment and treatment tools for the nental health profession. Gladwyne, PA: Author. Luborsky, L, Barber, J.P., Siqueland, L., Jonson, S., Najavits, L.M., Frank, A., et al. The revised Helping Alliance questionnaire (HAq-II): Psychmetric properties. Journal of Psychotherapy, Practice, and Research, 5, 260 – 271. Folie 6: Strauss, J.J., Hayeas, A., M., Johnson, S.L., Newman, C.F., Brown, G.K., Barber, J.P., Laurenceau, J.P., & Beck, A.T. (2006). Earlie alliance, alliance ruptoures, and szptom change in a non-randomiyed trial of cognitive therapzy for avoidant and obsessive –compulsivee personality disorder, Journal of Consulting and Clinical Psychology, 74, .

20 Bibliographie II Folie 9:
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