„Pflegeversicherung: Pflegegrade verstehen und beantragen“

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1 „Pflegeversicherung: Pflegegrade verstehen und beantragen“
Pflegegra.de Pflegesachverständiger Falko Weselmann „Pflegeversicherung: Pflegegrade verstehen und beantragen“ >> Gute Beratung zahlt sich aus! << Falko Weselmann Pflegesachverständiger

2 Pflegesachverständiger
Falko Weselmann Jahrgang 1982 Ausbildung zum Altenpfleger im Haus der Ruhe in Garbsen Weiterbildung QMA und Pflegesachverständiger Seit 2007 tätig als Pflegesachverständiger P L A N D O C H E C K A C T Falko Weselmann Pflegesachverständiger

3 Pflegesachverständiger
Pflegeversicherung SGB XI 1996 eingeführt 2008 erstmals Sätze erhöht PSG 1 PSG 2: Einführung Pflegegrade P L A N D O C H E C K A C T Falko Weselmann Pflegesachverständiger

4 Welche Pflegestufe bis 2016
Pflegestufe 1 ab 46 Minuten tgl. Grundpflege plus 45 Minuten Hauswirtschaft Pflegestufe 2 ab 120 Minuten tgl. Grundpflege plus 60 Minuten Hauswirtschaft Pflegestufe 3 ab 240 Minuten tgl. Grundpflege Plus 60 Minuten Hauswirtschaft P L A N D O C H E C A C T Falko Weselmann Pflegesachverständiger

5 Pflegesachverständiger
Neu ab 2017: Pflegegrade Pflegegrad 1-5 Punkte statt Minuten Mehr Leistungen im Vergleich zu Pflegestufen Leichterer Einstieg P L A N D O C H E C K A C T Falko Weselmann Pflegesachverständiger

6 Leistungsübersicht Pflegegrade
Pflegegeld §37 monatlich Pflegesach-leistung §36 Teilstatio-när §41 Betreuung §45b Vollstationär §43 Verhinderungs-pflege §39 jährlich Kurzzeitpflege §42 1 0€ 125€ 2 316€ 689€ 770€ 1612€ (2418€)  1612 € (806€) 3 545€ 1298€ 1262€ (2418€)  4 728€ 1775€ 5 901€ 1995€ 2005€ Falko Weselmann Pflegesachverständiger

7 Pflegegrade- Die Module
1. 10% Mobilität 2. 15% Kognitive und kommunikative Fähigkeiten (oder) 3. 15% Verhaltensweisen und Psychische Problemlagen 4. 40% Selbstversorgung 5. 20% Bewältigung von und selbständiger Umgang mit krankheits- oder therapiebedingten Anforderungen und Belastungen 6.15% Gestaltung des Alltagslebens und sozialer Kontakte P L A N D O C H E C K A C T Falko Weselmann Pflegesachverständiger

8 Bewertungen innerhalb der Module
Modul 1 (Mobilität),4 (Selbstversorgung) und 6 (soziale Bereiche): Beurteilung der Selbständig mit vierstufiger Punkte- Skala 0 = selbständig 1 = überwiegend selbständig 2 = überwiegend unselbständig 3 = unselbständig P L A N D O C H E C K A C T Falko Weselmann Pflegesachverständiger

9 Bewertungen innerhalb der Module
Modul 2 ( kogn. + komm. Fähigkeiten ): 0 = Fähigkeit vorhanden/ unbeeinträchtigt 1 = Fähigkeit größtenteils vorhanden 2 = Fähigkeit in geringem Maße vorhanden 3 = Fähigkeit nicht vorhanden P L A N D O C H E C K A C T Falko Weselmann Pflegesachverständiger

10 Bewertungen innerhalb der Module
Modul 3 ( Verhalten und Psyche): 0 = nie oder sehr selten , 1 = selten (ein- bis dreimal innerhalb von zwei Wochen) 3 = häufig (zweimal bis mehrmals wöchentlich, aber nicht täglich) 5 = täglich P L A N D O C H E C K A C T Falko Weselmann Pflegesachverständiger

11 Pflegesachverständiger
Kurz erklärt Modul 1,2,4,6 Ohne personelle Hilfe =0 Punkte Mit Vorbereitung und ein bisschen punktueller Hilfe = 1 Punkt Deutliche Teilübernahme dauerhafte Anwesenheit oder Anleitung = 2 Punkte Keine eigenen Fähigkeiten = 3 Punkte Modul 3 & 5: Häufige Hilfestellungen erhöhen die Punkte P L A N D O C H E C K A C T Falko Weselmann Pflegesachverständiger

12 Pflegesachverständiger
Modul 1: Mobilität Positionswechsel im Bett Halten einer stabilen Sitzposition, Umsetzen Fortbewegen innerhalb des Wohnbereiches Treppensteigen P L A N D O C H E C K A C T Falko Weselmann Pflegesachverständiger

13 Modul 2: kognitive und kommunikative Fähigkeiten
Erkennen von Personen aus dem näheren Umfeld Örtliche Orientierung Zeitliche Orientierung Erinnern an wesentliche Ereignisse oder Beobachtungen Steuern von mehrschrittigen Alltagshandlungen P L A N D O C H E C K A C T Falko Weselmann Pflegesachverständiger

14 Modul 2: kognitive und kommunikative Fähigkeiten
Treffen von Entscheidungen im Alltag Verstehen von Sachverhalten und Informationen Erkennen von Risiken und Gefahren Mitteilen von elementaren Bedürfnissen Verstehen von Aufforderungen Beteiligen an einem Gespräch P L A N D O C H E C K A C T Falko Weselmann Pflegesachverständiger

15 Modul 3: Verhaltensweisen und psychische Problemlagen:
Motorisch geprägte Verhaltensauffälligkeiten Nächtliche Unruhe Selbstschädigendes und autoaggressives Verhalten Beschädigen von Gegenständen Physisch aggressives Verhalten gegenüber anderen Personen Verbale Aggression P L A N D O C H E C K A C T Falko Weselmann Pflegesachverständiger

16 Modul 3: Verhaltensweisen und psychische Problemlagen:
Andere pflegerelevante vokale Auffälligkeiten Abwehr pflegerischer und anderer unterstützender Maßnahmen Wahnvorstellungen Ängste Antriebslosigkeit bei depressiver Stimmungslage Sozial inadäquate Verhaltensweisen Sonstige pflegerelevante inadäquate Handlungen P L A N D O C H E C K A C T Falko Weselmann Pflegesachverständiger

17 Modul 4: Selbstversorgung
Waschen des vorderen Oberkörpers Körperpflege im Bereich des Kopfes (Kämmen, Zahnpflege/Prothesen- Reinigung, Rasieren) Waschen des Intimbereichs Duschen und Baden einschließlich Waschen der Haare An- und Auskleiden des Oberkörpers An- und Auskleiden des Unterkörpers P L A N D O C H E C K A C T Falko Weselmann Pflegesachverständiger

18 Modul 4: Selbstversorgung
Mundgerechtes Zubereiten der Nahrung Essen (3fach Wertung) Trinken (2fach Wertung) Benutzen einer Toilette / Toilettenstuhl (2fach Wertung) Bewältigen der Folgen einer Harninkontinenz und Umgang mit Dauerkatheter und Urostoma Bewältigen der Folgen einer Stuhlinkontinenz und Umgang mit Stoma Ernährung parenteral oder über Sonde P L A N D O C H E C K A C T Falko Weselmann Pflegesachverständiger

19 Pflegesachverständiger
Modul 5: Bewältigung von und selbständiger Umgang mit krankheits- oder therapiebedingten Anforderungen und Belastungen in Bezug auf Medikation Injektionen (subcutan oder intramuskulär) Versorgung intravenöser Zugänge (Port) Absaugen und Sauerstoffgabe Einreibungen oder Kalte- und Wärmeanwendungen Messung und Deutung von Körperzuständen Körpernahe Hilfsmittel Verbandwechsel und Wundversorgung Versorgung mit Stoma P L A N D O C H E C K A C T Falko Weselmann Pflegesachverständiger

20 Pflegesachverständiger
Modul 5: Bewältigung von und selbständiger Umgang mit krankheits- oder therapiebedingten Anforderungen und Belastungen in Bezug auf Regelmäßige Einmalkatheterisierung und Nutzung von Abführmethoden Therapiemaßnahmen in häuslicher Umgebung Arztbesuche Besuch anderer medizinischer oder therapeutischer Einrichtungen (bis zu drei Stunden) Zeitlich ausgedehnte Besuche anderer medizinischer oder therapeutischer Einrichtungen (langer als drei Stunden) Einhaltung einer Diät und anderer krankheits- oder therapiebedingter Verhaltensvorschriften P L A N D O C H E C K A C T Falko Weselmann Pflegesachverständiger

21 Modul 6: Gestaltung des Alltagslebens und sozialer Kontakte
Gestaltung des Tagesablaufs und Anpassung an Veränderungen Ruhen und Schlafen Sich beschäftigen Vornehmen von in die Zukunft gerichteten Planungen Interaktion mit Personen im direkten Kontakt Kontaktpflege zu Personen außerhalb des direkten Umfelds P L A N D O C H E C K A C T Falko Weselmann Pflegesachverständiger

22 Weitere Aktivitäten ( gehen nicht in Bewertung ein)
Bewegungen außerhalb der Wohnung Gehen am Rollator, Nutzung Straßenbahn, Einsteigen PKW) Teilnahme an Aktivitäten Einkäufe Zubereitung einfacher Mahlzeiten Haushaltstätigkeiten Dienstleistungen organisieren Finanzielle Angelegenheiten organisieren Behördenangelegenheiten organisieren P L A N D O C H E C K A C T Falko Weselmann Pflegesachverständiger

23 Pflegesachverständiger
Pflegegrade Pflegegrad 1: geringe Beeinträchtigungen der Selbständigkeit oder der Fähigkeiten (ab 12,5 bis unter 27 Gesamtpunkte) Pflegegrad 2: erhebliche Beeinträchtigungen der Selbständigkeit oder der Fähigkeiten (ab 27 bis unter 47,5 Gesamtpunkte) Pflegegrad 3: schwere Beeinträchtigungen der Selbständigkeit oder der Fähigkeiten (ab 47,5 bis unter 70 Gesamtpunkte) Pflegegrad 4: schwerste Beeinträchtigungen der Selbständigkeit oder der Fähigkeiten (ab 70 bis unter 90 Gesamtpunkte) Pflegegrad 5: schwerste Beeinträchtigungen der Selbständigkeit oder der Fähigkeiten mit besonderen Anforderungen an die pflegerische Versorgung (ab 90 bis 100 Gesamtpunkte) P L A N D O C H E C K A C T Falko Weselmann Pflegesachverständiger

24 Pflegesachverständiger
Gewichtung der Punkte P L A N D O C H E C K A C T Falko Weselmann Pflegesachverständiger

25 Pflegesachverständiger
Gewichtung der Punkte P L A N D O C H E C K A C T Falko Weselmann Pflegesachverständiger

26 Pflegesachverständiger
Beispiel 85 Jahre weiblich, vor 6 Monaten verwitwet, daher Einzug ins Pflegeheim Geistig keine Einschränkungen, antriebsarm Läuft sicher mit Rollator Ist leicht inkontinent Insulinpflichtiger Diabetiker, Polyneuropathie, grauer Star, starke Arthrose in Schultern. Noch “recht“ beweglich, Schwierigkeiten beim Anziehen UK, OK mühsam selber möglich. P L A N D O C H E C K A C T Falko Weselmann Pflegesachverständiger

27 Pflegesachverständiger
Beispiel Modul 1= 0 Pkt. ( geht ohne pers. Hilfe) Modul 2+3 = 0 Pkt. Keine Demenz Modul 4 = 20 Pkt. Hilfe bei Grundpflege, erinnern ans Trinken Modul 5 = 5 Pkt. 1x tgl. Tablettengabe, plus 1x BZ messen und Insulingabe) Modul 6 = 3,75 Pkt. (Strukturierung, Motivation zur Beschäftigung, Antriebsarm, Telefonieren mit Motivation) Gesamt 28,75 Pkt. = PG 2  P L A N D O C H E C K A C T Falko Weselmann Pflegesachverständiger

28 Pflegesachverständiger
Beispiel Modul 1= 2,5 Pkt. (Treppensteigen + Rollator bereitstellen) Modul 2+3 = 7,5 Pkt. (Depressive Stimmungslage mehrfach in der Woche, Diagnose hilfreich) Modul 5 = 10/15 Pkt. (Wiegen monatlich +5. Therapie zuhause + 5) Modul 6 = 7,5 Pkt. (Vorhänge Schließen, Terminerinnerung, Karte spielen, Anrufhilfe) Gesamt 47,5 / 52,5 Pkt. = PG 3  P L A N D O C H E C K A C T Falko Weselmann Pflegesachverständiger

29 Pflegesachverständiger
Fazit Vollständige Abschaffung der Minutenberechnungen Soziale Betreuung und Behandlungspflege finden sich berücksichtigt Beurteilung innerhalb der einzelnen Module wesentlich genauer Präzise Formulierungen in der Dokumentation werden wichtiger Transparenz für Laien fast nicht mehr vorhanden Ohne Software nur schwer zu ermitteln Notwendigkeit für Beratung steigt (PSG 3) P L A N D O C H E C K A C T Falko Weselmann Pflegesachverständiger

30 Ablauf einer Antragstellung
Antrag als Formular bei Pflegekasse anfordern Formlos möglich, gilt ab erstem schriftlichen Eingang Formular absenden Ca. 3-4 Wochen später Begutachtung Kündigen sich in der Regel 1-2 Wochen vorher schriftlich an Begutachtung in der häuslichen Umgebung oder Pflegeheim Ca Minuten Meist Pflegefachkräfte, selten Ärzte Pflegepersonen sollten anwesend sein Bescheid max. 25 Werktage nach Antragstellung 70€ pro angefangener Woche bei Verspätung gilt nicht bei Höherstufung stationär P L A N D O C H E C K A C T Falko Weselmann Pflegesachverständiger

31 Pflegesachverständiger
Widerspruch Nach Erhalt des Bescheides Widerspruch einlegen Widerspruchfrist beachten, i.d.R. einen Monat Widerspruch begründen Ca. 3-4 Monate später erfolgt erneute Begutachtung Ohne ausreichende Begründung wird oft nach Aktenlage abgelehnt Pivat-Versicherte meist schnellere Bearbeitung Anderer Gutachter Bescheid positiv Abhilfe komplett Teilabhilfe, z.B. wegen Verschlechterung Bescheid negativ Widerspruch aufrechterhalten Widerspruchausschuss Pflegeversicherung Klage vor Sozialgericht P L A N D O C H E C K A C T Falko Weselmann Pflegesachverständiger

32 Pflegesachverständiger
Es geht auch einfach Kostenlose Erstberatung bei Ihnen zuhause Erstellung eines ausführlichen Antrags oder einer Widerspruchbegründung Anwesenheit bei Begutachtung Vermittlung von notwendigen Hilfen Bezahlung nur bei erfolgreicher Einstufung PG 1: € PG 2-5 : € P L A N D O C H E C K A C T Falko Weselmann Pflegesachverständiger

33 Vorträge zum Thema Pflegeversicherung
Falko Weselmann Vorträge zum Thema Pflegeversicherung biete ich kostenlos für Vereine, Verbände, Gemeinschaften und Dienstleister im Bereich Gesundheitswesen an. Hartrehre 26 30926 Seelze 05137/ / P L A N D O C H E C K A C T Falko Weselmann Pflegesachverständiger

34 Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit
Ende Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit P L A N D O C H E C K A C T Falko Weselmann Pflegesachverständiger