GESUNDHEITSMANAGEMENT I Teil 3a Prof. Dr. Steffen Fleßa Lst

Präsentation zum Thema: "GESUNDHEITSMANAGEMENT I Teil 3a Prof. Dr. Steffen Fleßa Lst"—  Präsentation transkript:

1 GESUNDHEITSMANAGEMENT I Teil 3a Prof. Dr. Steffen Fleßa Lst
GESUNDHEITSMANAGEMENT I Teil 3a Prof. Dr. Steffen Fleßa Lst. für Allgemeine Betriebswirtschaftslehre und Gesundheitsmanagement Universität Greifswald

2 3 Grundlagen der Finanzierung
3.1 Typologie 3.1.1 Unterscheidung nach Art der Leistung 3.1.2 Unterscheidung nach der Finanzierung der Leistung 3.2 Finanzierungsoptionen 3.2.1 Monistische versus duale Finanzierung 3.2.2 Pflegesätze versus pauschalierte Finanzierung 3.2.3 Budgetierung 3.3 Geschichte der Krankenhausfinanzierung

3 3.1.1 Art der Leistung Leistungen des stationären Sektors …
Krankenhausleistungen Allgemeine Krankenhausleistungen Teilstationäre Krankenhausbehandlung Vollstationäre Krankenhausbehandlung Wahlleistungen Ärztliche Wahlleistungen Nichtärztliche Wahlleistungen Leistungen nach SGB V Ambulantes Operieren im Krankenhaus Vorstationäre Krankenhausbehandlung Nachstationäre Krankenhausbehandlung Belegärztliche Leistungen Stationäre (Alten-)Pflege …

4 Art der Leistung (Forts.)
… Leistungen des ambulanten Sektors Medizinische Leistungen niedergelassene Ärzte niedergelassene Zahnärzte Paramedizinische Leistungen Psychotherapeuten Physiotherapie, Logopädie, Ergotherapie… Arzneimittelversorgung Sonstige Leistungen Ambulante (Alten-)Pflege Transport- und Rettungsdienste Blutbanken Hilfsmittel, z. B. Hörgeräte, Brillen, Pflegebetten, …

5 Ambulantes Operieren im Krankenhaus (§115b, SGB V)
Definition: Ambulante Operationen sind stationsersetzenden Eingriffe, wobei der Patient die Nächte vor und nach dem Eingriff zu Hause verbringt. Krankenhäuser werden zur ambulanten Durchführung der in einem mit den Krankenkassen und den kassenärztlichen Vereinigungen zu vereinbarenden Katalog genannten Operationen zugelassen.

6 Ambulantes Operieren

7 Vorstationäre Krankenhaus-behandlung (§ 115a, SGB V)
Definition: „Das Krankenhaus kann bei Verordnung von Krankenhausbehandlung Versicherte in medizinisch geeigneten Fällen ohne Unterkunft und Verpflegung behandeln, um die Erforderlichkeit einer vollstationären Krankenhausbehandlung zu klären oder die vollstationäre Krankenhausbehandlung vorzubereiten. [...] Die vorstationäre Behandlung ist auf längstens drei Behandlungstage innerhalb von fünf Tagen vor Beginn der stationären Behandlung begrenzt.“

8 Nachstationäre Krankenhaus-behandlung (§ 115a, SGB V)
Definition: „Das Krankenhaus kann bei Verordnung von Krankenhausbehandlung Versicherte in medizinisch geeigneten Fällen ohne Unterkunft und Verpflegung behandeln, um im Anschluss an eine vollstationäre Krankenhausbehandlung den Behandlungserfolg zu sichern oder zu festigen. [...] Die nachstationäre Behandlung darf sieben Behandlungstage innerhalb von 14 Tagen nach Beendigung der stationären Krankenhausbehandlung nicht überschreiten.“

9 Nachstationäre Krankenhaus-behandlung (§ 115a, SGB V)
Grundsatz: Es besteht nur dann ein Anspruch auf vollstationäre Behandlung, wenn teilstationäre, vor- und nachstationäre oder ambulante Behandlung nicht ausreichen. Problem: Konkurrenz zu niedergelassenen Ärzten

10 Belegärztliche Leistungen
Definition: Belegärzte sind freipraktizierende Ärzte, die an der stationären ärztlichen Versorgung mitwirken und ihre Patienten nicht nur in der eigenen Praxis ambulant, sondern in Belegabteilungen oder Belegkrankenhäusern stationär behandeln. Zwischen Krankenhaus und Belegarzt bestehen vertragliche Bindungen (sogenannter Belegarztvertrag). Der Belegarzt ist kein Angestellter des Krankenhauses und nicht weisungsgebunden. Der Belegarzt muss wie alle übrigen Ärzte Aufzeichnungen über die durchgeführte stationäre Behandlung anfertigen, das Pflegepersonal unentgeltlich unterrichten. Der Belegarzt erstattet die Kosten, die dem Krankenhaus durch Inanspruchnahme von Personal, Räumen und Geräten bei der Behandlung der Patienten entstehen.

11 Stationäre (Alten-)Pflege
Pflegebedürftigkeit: Pflegebedürftig ist, wer wegen einer körperlichen, geistigen oder seelischen Krankheit oder Behinderung für die gewöhnlichen und regelmäßig wiederkehrenden Verrichtungen im Ablauf des täglichen Lebens auf Dauer, voraussichtlich für mindestens 6 Monate, in erheblichem oder höheren Maß Hilfe benötigt. SGB XI § 14 Abs. I Hinweise: Pflegebedürftigkeit definiert sich nicht über das Alter, d.h. es gibt auch pflegebedürftige Kinder, Jugendliche und junge Erwachsene Hospiz Aufenthaltsdauer regelmäßig < 6 Monate trotzdem „stationäre Pflegeeinrichtung“

12 Pflegebedürftige in Deutschland (2016)
Pflegebedürftige: 2,25 Mio. Zu Hause Versorgt: 1,54 Mio. Durch Angehörige: 1,0 Mio. Mit ambul. Pflegediensten: 0,5 Mio. In Heimen versorgt: 0,7 Mio.

13 Pflegequote

14 Entwicklung der Pflegebedürftigkeit
Quelle: BBSR-Bericht Kompakt, 11/2011

15 Stationäre Altenpflege: Typologie
Teilstationäre Altenpflege, insb. Tagespflege Kurzzeitpflege (einige Tage bis wenige Monate) Vollstationäre Altenpflege Altenwohnheim Geringe Grundpflege, Spezialpflege als Ausnahme Spezialform: Betreutes Wohnen, Sicherheitsmotiv Altenheim Geringe Grundpflege, Spezialpflege nach ärztlicher Anweisung Altenpflegeheim Stark auf fremde Hilfe angewiesen in fast allen ADLs Intensivpflegeheim Übergang von stationärer Krankenhausversorgung zu häuslicher Versorgung Hospiz: Kurzzeitintensivpflege in den letzten Phasen vor dem (sicheren) Tod

16 Historischer Exkurs: Pflegestufen (bis 2017)
Eingruppierung in drei Pflegestufen Pflegegutachten individuelle durch MDK (Pflegekräfte, pflegeerfahrene Ärzte) Leistungen: Häusliche Pflegehilfe Ambulanter Pflegedienst Selbst beschaffte Pflegepersonen (auch Angehörige) Teilstationäre Pflege (Tag- und Nachpflege) Pflegehilfsmittel Kurzzeitpflege Vollstationäre Pflege (hier relevant!)

17 Pflegestufen Pflegestufe - 1 - - 2 - - 3 - Härtefall Mindestzeit-
Bedarf (Min.) > 90 Min. > 180 Min. > 300 Min. > 420 Min. Bedingungen des Hilfebedarfs bei der Körper- pflege, der Ernährung od. der Mobilität mind. einmal tägl. mit mind. zwei Verrich-tungen aus einem der 3 oben genannt. Bereiche bei der Körperpflege, der Ernährung oder der Mobi- lität mind. drei x täglich zu verschie- denen Tageszeiten oder der Mobilität täglich rund um die Uhr, auch regel- mäßig nachts pflege, der Er- nährung od. d. Mobilität tägl. rund um die Uhr, auch regelm. nachts; nachts mind. 120 Min. max. Zeitanteil Hauswirtschaft 44 Minuten 60 Minuten Mögl. Pflegepers. 'Laie'+ Fachkraft nur Pflege- fachkraft

18 Verteilung (2011)

19 Entwicklung

20 Pflegestufe 0 ab Juli 2008 Voraussetzung:
Eingeschränkte Alltagskompetenz (auch im hauswirtschaftlichen Bereich) Gutachten notwendig Häufig: Demenzkranke, geistig und psychisch Behinderte  Bedarf an allgemeiner Beaufsichtigung und Betreuung Ansprüche Betreuungsbetrag bis 2400 Euro p.a. für die Nutzung gerontopsychiatrischer Zusatzangebote auch zusätzlich zur einer eventuell vorhandenen Pflegestufe möglich Beratungsbesuche durch Pflegekräfte

21 Exkurs: Seneszenz und Demenz
Senesenz Fortschreitender, nicht umkehrbarer biologischer Prozess der Degeneration von Zellen und Organsystemen. Endpunkt ist der Tod. Soziales Phänomen (e.g. Verlust an Alternativen) Quelle: Doblhammer 2015

22 Seneszenz

23 Demenz Bis Juni 2008: Keine Berücksichtigung von Demenz bei der Gruppierung Demenz: geistiger Verfall, der zum Abbau der geistigen und körperlichen Leistungsfähigkeit führt; das Bewusstsein ist nicht betroffen; auffällig sind zunehmende Störungen des Gedächtnisses [Kurzzeit- und Langzeitgedächtnis], der Aufmerksamkeit, des Planens und Handelns, der psychomotorischen Funktionen und der Verfall der Persönlichkeit; sobald die Patienten nicht mehr in der Lage sind, die Anforderungen des täglichen Lebens zu meistern, ist die Definition der Demenz erfüllt; Demenz ist ein Überbegriff für verschiedene Erkrankungen, z. B. vaskuläre Demenz (z. B. Folge von Hirninfarkten), Alzheimer, Parkinson etc.

24 Prävalenz der Demenz Quelle: In Anlehnung an

25 Geschätzte Zahl von Dementen in Deutschland

26 Pflegegrade 2. Pflegestärkungsgesetz (2017):
Pflegestufe 0 → Pflegegrad 1 Pflegestufe 1 → Pflegegrad 2 Pflegestufe 1 + eingeschränkte Alltagskompetenz → Pflegegrad 3 Pflegestufe 2 → Pflegegrad 3 Pflegestufe 2 + eingeschränkte Alltagskompetenz → Pflegegrad 4 Pflegestufe 3 → Pflegegrad 4 Pflegestufe 3 + eingeschränkte Alltagskompetenz → Pflegegrad 5 Härtefall → Pflegegrad 5  Stärkere Berücksichtigung der Demenz in den Pflegegraden

27 Fähigkeitsstörungen Pflegegrad hängt nicht vom Pflegezeitbedarf, sondern von Einschränkungen ab Module Mobilität, 5 Kriterien, 10 Prozent, kognitive und kommunikative Fähigkeiten, 11 Kriterien, Verhaltensweisen und psychische Problemlagen, 13 Kriterien kognitive und kommunikative Fähigkeiten sowie Verhaltensweisen und psychische Problemlagen zusammen mit 15 Prozent, Selbstversorgung, 12 Kriterien, 40 Prozent Bewältigung von und selbständiger Umgang mit krankheits- oder therapiebedingten Anforderungen, 16 Kriterien, 20 Prozent, Gestaltung des Alltagslebens und sozialer Kontakte, 6 Kriterien, 15 Prozent.

28 überwiegend selbständig überwiegend unselbständig
Beispiel: Mobilität Ziffer Kriterien selbständig überwiegend selbständig überwiegend unselbständig unselbständig 1.1 Positionswechsel im Bett 1 2 3 1.2 Halten einer stabilen Sitzposition 1.3 Umsetzen 1.4 Fortbewegen innerhalb des Wohnbereichs 1.5 Treppensteigen

29 Festlegung des Pflegegrades
Pflegegrad 1: Geringe Beeinträchtigung der Selbständigkeit (12,5 bis unter 27 Punkte) Pflegegrad 2: Erhebliche Beeinträchtigung der Selbständigkeit (27 bis unter 47,5 Punkte) Pflegegrad 3: Schwere Beeinträchtigung der Selbständigkeit (47,5 bis unter 70 Punkte) Pflegegrad 4: Schwerste Beeinträchtigung der Selbständigkeit (70 bis unter 90 Punkte) Pflegegrad 5: Schwerste Beeinträchtigung der Selbstständigkeit mit besonderen Anforderungen an die pflegerische Versorgung (90 bis 100 Punkte). NB: Bei pflegebedürftigen Kindern unterscheiden sich die Pflegegrade.

30 Hauptleistungsbeträge (€)

31 3.1.2 Unterscheidung nach der Finanzierung der Leistung

32 Finanzierung der niedergelassenen Ärzte
Regelleistung: In der Reichsversicherungsordnung wurden als Regelleistung diejenigen Leistungen bezeichnet, zu deren Erbringung die Krankenkassen gesetzlich verpflichtet waren. Gegenteil: Freiwillige Satzungsleistungen der Krankenkassen SGB V: Begriff nicht übernommen, jedoch in der Praxis noch immer gebräuchlich

33 Finanzierung der niedergelassenen Ärzte
Festlegung des Gesamtbudgets: Verband der kassenärztlichen Vereinigungen verhandelt mit Verband der Krankenkassen ein Gesamtbudget, das auf die einzelnen kassenärztlichen Vereinigungen und auf die einzelnen Fachgruppen (Internisten, Pädiater etc.) aufgeteilt wird.

34 Finanzierung der niedergelassenen Ärzte
Einheitlicher Bewertungsmaßstab (EBM) (§87 SGB V) Bis 1977: uneinheitliche Bewertungsmaßstäbe für Leistungen niedergelassener Ärzte in den Bundesländern und mit einzelnen Kassen Ab 1978: einheitlicher Bewertungs- (und damit Entgelt)maßstab Festlegung: Bewertungsausschuss Kassenärztliche Vereinigungen Spitzenverbände der GKV

35 Finanzierung der niedergelassenen Ärzte
Einheitlichen Bewertungsmaßstab (EBM) (§87 SGB V) … Inhalt: Festlegung der abrechnungsfähigen Leistungen Festlegung des EBM-Punkte Relativer Wert der Leistungen in Punkten Der Arzt rechnet folglich (mit wenigen Ausnahmen) keine Euro ab, sondern eine Punktesumme.

36 Berechnung der Vergütung
Alternativen: 1: Fester Geldwert je EBM-Punkt Vorteile: gute Berechenbarkeit für Arzt Konstante Qualität Nachteil: Mengenausweitung führt zu Kostenanstieg  Mengenbegrenzung 2: Variabler Geldwert je EBM-Punkt Vorteil: Konstante Gesamtkosten für GKV Nachteile: „Rob my neighbour“: Mengenausweitung führt zu Nachteilen für andere Anbieter  Begrenzung

37 Berechnung des „Floating EBM“
Schritt 1: Aufteilung nach Fachgruppen („Töpfe“) Schritt 2: Aufteilung auf die Mitglieder gemäß Punkteabrechnung Problem: Exakte Kenntnis der Erlöse dauert lange

38 Beschränkung der Kostenanstiege
Alternative 1: Praxisbudgets Vorgabe eines monetären Wertes der Gesamterlöse einer Praxis, der auch bei Mehrabrechnung nicht überschritten werden darf Alternative 2: Regelleistungsvolumina Vorgabe eines mengenmäßigen Wertes der Leistung einer Praxis. Überschreitung führt zu nicht-kostendeckenden Erlösen

39 Beschränkung der Kostenanstiege
Alternative 1: Praxisbudgets Ursache: Sehr hohe Leistungsabrechnung in 1996  drastischer Punktewertverfall Einführung: : arztgruppenspezifische und fallzahlabhängige Obergrenze für die insgesamt von einem Vertragsarzt abrechenbaren Leistungen Folge: Reduktion der Zahl der Leistungen pro Patient, Abbau der „supplier induced demand“ Probleme: Morbiditätsbedingte Bedarfserhöhung führt zu Mindereinnahmen beim Arzt Tendenz zu schlechterer Qualität Abschaffung:

40 Beschränkung der Kostenanstiege
Alternative 2: Regelleistungsvolumina Risiko einer morbiditätsbedingten Mengenausweitung soll nicht mehr von Arzt getragen werden Ermittlung des Behandlungsbedarfs notwendig Falls Leistung des Arztes > Regelleistungsvolumen: nur noch 10 % des Regelpunktwertes Umsetzung: 2006: Einführung bei gedeckelter Gesamtvergütung 2007: Einführung ohne gedeckelte Gesamtvergütung Krankenkassen: tragen das Risiko einer Morbiditätsveränderung

41 Grundlage der Regelleistungsvolumina
Behandlungsbedarf, d.h. Zahl und Morbiditätsstruktur der Versicherten einer Krankenkasse Arztgruppenbezogene Regelleistungsvolumina: Verteilung des gesamten Regelleistungsvolumina einer Region auf einzelne Arztgruppen Arztbezogene Regelleistungsvolumina: Zuteilung eines festen Regelleistungsvolumens auf einen Arzt mit einem festen Vergütungspunktwert

42 EBM 2000+ Einführung eines neuen EBM Inhalt: geplant: 1.4.2003
Einführung: (Plan!) Inhalt: Neuer Bewertungsmaßstab für Leistungen Ex ante fixer Punktwert Abschaffung des Praxisbudgets Aufstellung eines Regelleistungsvolumens

43 Gesundheitsreform 2007 (GKV-WSG)
Entwicklung eines „neuen“ EBM Zusammenfassung von Leistungen der Hausärzte (teilweise auch der Fachärzte) zu Pauschalen Ziele: Übertragung des Morbiditätsrisikos an die Krankenkassen Punktzahlanhebung Fixierung des Punktwertes

44 Medizinisches Versorgungszentrum als Innovation
Definition Poliklinik: Polis: Griechisch für Stadt Inhalt: Ambulant Interdisziplinär Ärzte als Angestellte

45 Geschichte der Poliklinik
Gründung in der Weimarer Republik Verbot im 3. Reich In der sowjetischen Besatzungszone flächendeckend eingeführt Intention: Nach der Wende überall westliches System ohne Polikliniken Ab 2004 wieder eingeführt (GKV-Modernisierungsgesetz)

46 Aufbau einer Poliklinik in der DDR
Trägerschaft lag beim Staat Alle Ärzte im Angestelltenverhältnis Festes Gehalt Alle Fachrichtungen unter einem Dach Größe: Im Durchschnitt Ärzte und Mitarbeiter

47 Aufbau einer Poliklinik seit 2004 in der BRD
Träger sind Privatinvestoren Festes Gehalt + Leistungsprämien Angestellte und Freiberufler möglich Variable Größe der Einrichtungen Verschiedene Fachrichtungen in einem Haus

48 Vorteile Ärzte Patienten Festes Einkommen Geringes Risiko
Geringer Verwaltungsaufwand Hoher technischer Standard Kooperation Teilzeitarbeit möglich Qualitätskontrollen Schnelle Erreichbarkeit Kurze Wege Alles unter einem Dach Viele diagnostische Möglichkeiten Ganzheitliche Behandlung

49 Nachteile Ärzte Patienten Einschränkung der therapeutischen Freiheit
Geringeres Einkommen Konfliktpotential mit Betreiber Einschränkung der freien Arztwahl Auf dem Land nicht praktikabel  Nur in Ballungszentren Fehlende Patientennähe Gefahr der Massenabfertigung / Fließband Unnötige diagnostische Maßnahmen Mangelnde Transparenz

50 Ausblick GMG ( ): Gesetzliche Grundlage für Medizinische Versorgungszentren (MVZ) in Gesamtdeutschland geschaffen Zahl der MVZ steigt Ausgründungen von Krankenhäusern völlig neue Organisationsformen werden möglich Gesundheitszentren  Shopping-Mall

51 Finanzierung der Pflegeleistungen
Grundsatz: Pflegeversicherung übernimmt Pflegeleistung, nicht Hotelleistungen Arten Sachleistungen: Hilfe von Pflegefachkräften und ambulanten Diensten Pflegegeld: Unterstützung für pflegenden Angehörigen oder andere ehrenamtlich tätige Pflegepersonen Leistungen vollstationäre Pflege: Pflege in stationären Einrichtungen Aufteilung Pflegestufe 0 Pflegestufe I Pflegestufe II Pflegestufe III Härtefälle Unterkunft / Verpflegung: nicht übernommen Rest: in der Regel reicht das Pflegegeld nicht aus, um die Kosten zu tragen. Differenzbetrag muss privat finanziert werden. Folge: Unterkunft und Verpflegung + zusätzliche Pflegekosten müssen übernommen werden

52 Pflegeversicherungsleistungen 2017
PG I PG II PG III PG IV PG V Geldleistung ambulant 125 € 316 € 545 € 728 € 901 € Sachleistung ambulant  - 689 € 1298 € 1612 € 1995 € Leistungsbe-trag stationär 125 € 770 € 1262 € 1775 € 2005 €

53 Grundlagen der sozialen Pflegeversicherung
Gründung: 1995 („Norbert-Blüm-Versicherung“), SGB XI als 5. Säule der Sozialversicherung Arbeitslosenversicherung Rentenversicherung Unfallversicherung Krankenversicherung Pflegeversicherung Träger: Eigenständige Pflegekassen, angelehnt an Krankenkassen

54 Säulen der Sozialversicherung

55 Finanzierung der Pflegeversicherung
Satz 2,55 % des steuerpflichtigen Bruttolohns, jeweils 1,275 % durch Arbeitsgeber und Arbeitsnehmer Ausnahme: Kinderlose (über 23 Jahre, nach geboren) zahlen 2,80 %, d.h., 1,275 % d. AG und 1,525 % durch AN Problem: Demographischer Wandel führt zu Unterdeckung Hier wurden die Prozentzahlen Aktualisiert.

56 Krankenhausfinanzierung
Grundsatz der Krankenhausfinanzierung Budget der gesetzlichen Krankenversicherungen für stationäre Versorgung: Krankenhausleistungen Budget der kassenärztlichen Vereinigung: Leistungen nach SGB V (ambulantes Operieren, Vor- und Nachstationäre Leistungen) sowie belegärztliche Leistungen Notfallambulanz im Krankenhaus wird auch aus Budget der kassenärztlichen Vereinigung finanziert

57 Folgen 1. Ambulantes Operieren, vor- und nachstationäre Behandlung stellen eine Umschichtung zwischen zwei separaten Budgets dar Konkurrenz „Kampf um die Töpfe“ 2. „Ambulant vor Stationär“ In der Regel ist ambulantes Operieren sowie die vor- und nachstationäre Versorgung nicht ausreichend entlohnt Stationär vor Ambulant Kassen geben keine Kostenübernahmezusage für bestimmte stationäre Leistungen mehr auch Härtefälle müssen ambulant behandelt werden Ungerechtigkeit

58 3.2 Finanzierungsoptionen 3.2.1 Monistische vs duale Finanz.
Überblick:

59 Monistische vs duale Finanz.

60 Monistik Ursprung: Philosophie: Erkenntnistheoretische Einheitslehre  Einheit, aus einer Hand, einheitlich Allgemeine Definition: Finanzierungssystem, in dem die Finanzverantwortung sowohl für die Betriebs- als auch für die Investitionskosten lediglich einem Kostenträger zugeordnet ist Gesundheitswesen: Krankenversicherer tragen allein die Verantwortung für Betriebs- und Investitionskosten. Implementierung: ambulante ärztliche Versorgung stationäre Rehabilitation

61 Dualistik Inhalt: Trennung der Finanzierung von Vorhaltekosten und Betriebskosten, d.h. Staat trägt Investitionskosten, Krankenkassen die laufenden Ausgaben Begründung: Investitionsstau: Durch Überforderung der Krankenkassen kam es zu einem Investitionsstau Sozialstaatsprinzip: Sicherung der Krankenhausversorgung ist staatliche Aufgabe Erwerbswirtschaft: Krankenhäuser werden teilweise als nicht-erwerbswirtschaftlich gesehen. Damit sollte der Staat sich beteiligen

62 Dualistik im KHG Gesetz zur wirtschaftlichen Sicherung der Krankenhäuser und zur Regelung der Krankenhauspflegesätze (Krankenhausfinanzierungsgesetz, KHG 1972) Investitionskosten: Bund und Länder Betriebskosten: Krankenkassen

63 Finanzierung in der Dualistik
Investitionskosten Zuweisung der staatlichen Investitionsförderung auf Antrag (Krankenhauserrichtung, Erstausstattung, Wiederbeschaffung notwendiger Anlagegüter), falls das Krankenhaus im Investitionsprogramm des Landes aufgenommen ist Pauschalbeträge Förderung von kl. baulichen Maßnahmen unterhalb gewisser Kostengrenzen sowie von kurzfristigen Anlagegütern Grundstückskosten vom Träger aus Eigenmitteln zu tragen Kapitalmarktfinanzierung Einkünfte aus Insourcing Laufende Ausgaben Pflegesätze, Fallpauschalen etc.

64 Landeskrankenhausplan
Ziel Einvernehmen mit Krankenkassen Letztentscheid Länder Kontrahierungszwang Krankenkassen müssen ein in dem Krankenhausplan aufgenommenes Krankenhaus als Partner akzeptieren

65 Probleme der Dualen Finanzierung
Anstieg der Krankenhauskosten Deutlich über der Wachstumsrate der beitragspflichtigen Einnahmen der GKV-Mitglieder, d.h. der Beitragssatzanstieg der Krankenkassen seit 1992 (von 9,2 % in 1973 auf 13,6 % in 1998) ist primär auf die Ausgabenentwicklung im Krankenhausbereich zurückzuführen Abkopplung der Investitionsförderung vom Wachstum des Bruttoinlandsprodukts Krankenhausförderung bleibt immer stärker hinter der gesamt-wirtschaftlichen Entwicklung zurück (Investitionsstau geschätzt Mrd. Euro) Autonomie Durch Übertragung der Planungs- und Entscheidungskompetenz auf die Länder kommt es zu einer Einschränkung der betrieblichen Autonomie und des eigenständigen wirtschaftlichen Handelns …

66 Probleme der Dualen Finanzierung
… Rationalisierungsstopp Eine Erhöhung der Investitionen führt zu einer Reduktion der Betriebsausgaben, d.h. eine duale Finanzierung verhindert das Erreichen einer gesamtbetrieblichen Effizienz Verhinderung langfristiger Planung, Stärkung der Bürokratie Durchsetzbarkeit Strategie der „zugänglichen Töpfe“, d.h. bei verschiedenen Investitionsalternativen wird nicht die mit den niedrigsten Gesamtkosten, sondern jene gewählt, die bei den Verhandlungen am ehesten durchsetzbar ist

67 Probleme der Dualen Finanzierung
… Bettenabbau Abhängigkeit der pauschalen Investitionsförderung von der Bettenzahl verhindert Anreize, Überkapazitäten zu vermindern Diskontinuierliche Förderung Die Bindung der Investitionsfördermittel an die Haushaltslage der Länder sorgt für diskontinuierliche Förderung Politischer Einfluss

68 Investitionsförderung 2015
Bundesland Förderung [Mio. Euro] Veränderung ggü. 2010 Baden-Württemberg 437 337 Bayern 500 Nordrhein-Westfalen 515 493 Thüringen 50 134 Sachsen-Anhalt 39,20 71 Sachsen 131 950 Mecklenburg-Vorpommern 52,84 69 Berlin 96,45 84 Brandenburg 82,50 104 Deutschland 2.794,08 2822

69 Investitionsförderung: Entwicklung

70 Vergleich der Entwicklungen des KHG-Fördermittelvolumens und des BIP

71 Förderquoten

72 Investitionsstau Investitionsvolumen
Bedarf (nach InEK): 6 Mrd. Euro p.a. Tatsächlich: 2,5 Mrd. Euro p.a. Akkumulierter Investitionsstau (geschätzt nach DKG): 50 Mrd. Euro

73 KHG-Mittel von 1991 bis 2015 pro Bett je Bundesland

74 Umsetzung der Monistik
Krankenhaus-Neuordnungsgesetz (KHNG, 1984) Möglichkeit von Rationalisierungsinvestitionen, d.h. Krankenhäuser können mit Krankenkassen einvernehmlich Investitionsverträge über pflegesatzentlastende Maßnahmen abschließen Gesundheitsstrukturgesetz (GSG 1992)  nächste Folie 2. GKV-Neuordnungsgesetz (2. GKV-NOG 1997) Kosten für die Instandhaltung von Anlagegütern pauschal über den Pflegesatz finanziert (1997 bis 2000) Entwurf der Gesundheitsreform 2000

75 Gesundheitsstrukturgesetz (GSG 1992)
Absichtserklärung, längerfristig eine Hinwendung zu einem monistischen Finanzierungsmodell zu vollziehen Krankenhäusern dürfen ab 1993 auch privates Kapital zur Investitionsfinanzierung verwenden, wenn dies zu keiner Pflegesatzerhöhung führt, d.h. die Fremdkapitalzinsen durch Einsparungseffekte gedeckt werden. Damit können erstmals Kapitalkosten durch den Pflegesatz gedeckt werden. Anbindung der pauschalen Fördermittel an die Kriterien Bettenzahl und Versorgungsauftrag des Krankenhauses wurde gemindert Rationalisierungsinvestitionen werden unter bestimmten Voraussetzungen für die Krankenkassen zur Pflichtaufgabe

76 Entwurf der Gesundheitsreform 2000
Stufe 1 Aufhebung der zeitlichen Begrenzung der von den Krankenkassen zu zahlenden Instandhaltungspauschale für Anlagegüter Stufe 2 Ab 2003 sollen die pauschalen Investitionsfördermittel für kleine bauliche Maßnahmen sowie die Wiederbeschaffung kurzfristiger Anlagegüter von den Ländern auf die Krankenkassen verlagert werden Stufe 3 Ab 2008 sollen auch die Einzelinvestitionsförderung von den Krankenversicherungsträgern übernommen werden konnte politisch nicht durchgesetzt werden

77 3.2.2 Pflegesätze versus pauschalierte Finanzierung
Übersicht: Tagesgleiche Pflegesätze Sonderentgelte Fallpauschalen Implementierung

78 Tagesgleiche Pflegesätze
Prinzip: Für jeden Tag wird ein einheitliches Entgelt erstattet Varianten: Einheitlicher Pflegesatz (für alle Abteilungen eines KHs) Differenzierte Pflegesätze Basispflegesatz: Entgelt für die Unterbringung und allgemeine Versorgung des Patienten; für alle Abteilungen gleich Ausnahme möglich, z. B. : Pädiatrie Abteilungspflegesatz: Entgelt für die medizinische / pflegerische Leistung; für jede Abteilung individuell ermittelt

79 Pflegesatzberechnung
Retrospektiv (bis ) = Selbstkosten eines sparsam wirt-schaftenden und leistungsfähigen KH‘s werden ersetzt Prospektiv (seit ) = Im Voraus wird verein-bart, wie viel das KH für Leistungserbringung erhält Gewinne und Verluste möglich Problem: Leistungsdefinition

80 Abteilungspflegesatz
Berechnung der Kosten pro Abteilung und Leistung, d.h. Kostenstellenrechnung Kostenträgerrechnung Leistungs- und Kalkulationsaufstellung als gesetzlich vorgeschriebener Betriebsabrechnungsbogen

81 Gesamtkostenverlauf hier: Pankreatitis in Deutschland in Abhängigkeit von Verweildauer

82 Tagesgleiche Pflegesätze: Probleme

83 Tagesgleiche Pflegesätze: Probleme

84 Tagesgleiche Pflegesätze: Probleme
Tendenz zur Verweildauerverlängerung Fehlende Anreize zur Investition, soweit sie die Verweildauer verkürzen könnte Folge: Pauschale Entgelte Sonderentgelte Fallpauschalen

85 Sonderentgelte Bundespflegesatzverordnung 1986
Flexibles Budget: Pflegesatz ist nicht mehr ent-scheidend. Neue, teure Mehrleistungen können nicht ex post durch Selbstkostenübernahme durchgesetzt werden Problem: Krankenhaus trägt hohe Risiken. Unvorhersehbare Veränderungen der Leistungsmengen (z. B. ein Bluter mehr) können die Kosten des Krankenhauses so stark verändern, dass damit die Budgetbindung für die Vertragsparteien nicht mehr tragbar ist

86 Sonderentgelte Bundespflegesatzverordnung 1986 (Forts.)
Folge: Vereinbarung für Sonderentgelte für besonders teuere Leistungen außerhalb des Budgets. Für sie gelten die Ausgleichsregelungen des Budgets nicht Anwendung: Leistungskomplexe, z. B. Herzoperationen, Transplantationen, Implantationen von Gelenkendoprothesen, Behandlung von Gefäßverengungen, ...

87 Sonderentgelte Bundespflegesatzverordnung 1986 (Forts.)
Behandlung der Sonderentgelte bei der Selbstkostenberechnung: Abzug der Selbstkosten für die sonderentgeltpflichtigen Leistungen durch Kostenausgliederung im Rahmen des Kosten- und Leistungsnachweises (KLN) Problem: Kostenträgerrechnung im KH kaum existent

88 Sonderentgelte Bundespflegesatzverordnung 1995
Ausweitung und Neudefinition des Sonderentgeltes Definition: § 11 (2) BPflV (1995): Mit den Sonderentgelten wird ein Teil der allgemeinen Krankenhausleistungen für einen in den Entgeltkatalogen nach § 15 Abs. 1 Nr. 1 oder § 16 Abs. 2 bestimmten Leistungskomplex eines Behandlungsfalles vergütet.

89 Sonderentgelte Bundespflegesatzverordnung 1995 (Forts.)
Bundesweiter Sonderentgelt-Katalog für Krankenhäuser (Varianten: Versorgung durch Hauptabteilung, belegärztliche Versorgung) Gewichtung der Punkte: Landesweit festgelegt, d.h. keine krankenhausindividuelle Entlohnung Pflegesätze: Lediglich die Leistungskomplexe, die als Sonderentgelt definiert sind, werden über Sonderentgelt entgolten. Die restlichen Aufwendungen des Krankenhauses werden durch tagesgleiche Pflegesätze verrechnet.

90 Bundesweiter Sonderentgelt-Katalog für Krankenhäuser, Sonderentgelte bei Versorgung durch Hauptabteilungen Son- der ent- gelt- num- mer Sonderentgelt definition ICD-9 OPS- 301 Punkte Personal Sach- mittel Ge- samt- 1.01 Dekompression peripherer Nerven bei Carpaltunnelsyndrom, Ulnarisrinnensyndrom, ggf. mit Vorverlagerung 354.0,.2 ; ,.4 950 270 1220

91 Fallpauschalen Inhalt: Mit den Fallpauschalen werden die allgemeinen Krankenhausleistungen für einen Behandlungsfall vergütet, für den ein Entgelt in den Entgeltkatalogen nach § 15 Abs. 1 Nr. 1 oder § 16 Abs. 2 bestimmt ist (BPflV 1995, § 11, Abs. 1) Umfang: Deckung aller Kosten, nicht nur von Operationen oder größeren Komplexen

92 Fallpauschalen Fallgewinn und -verlust Grenzverweildauer
Falls Fallkosten < Fallpauschale: Gewinn Falls Fallkosten > Fallpauschale: Verlust I.d.R. sind die Fallpauschalen so errechnet, dass ein durchschnittliches Krankenhaus bei einem Fall mit durchschnittlicher Verweildauer seine Kosten gerade deckt. Folge: Verweildauerverkürzung führt zu Gewinn Grenzverweildauer Definition: Erster zusätzlich abrechenbarer Tag bei Überschreitung der Gesamtverweildauer Sonderfall: Grenzverweildauer Intensivpflege

93 Fallpauschalen

94 Fallpauschalen

95 Bundesweiter Fallpauschalen-Katalog für Krankenhäuser, Fallpauschalen bei Versorgung durch Hauptabteilungen Fallpau- schalen- nummer defini- tion ICD- 9 OPS- 301 Bewertungsrelationen für Fallpauschalen davon: Bewertungsrelationen für den Anteil Basisleistungen Punkte Perso- nal Sach- mittel Gesamt punkte Grenz- ver- weil- dauer Ver- weil 2.01 Einseiti- ge, sub totale o der totale Schild drüsen sektion ... 5- 6 1 . 0, - 2 .2 2690 1295 3985 16 440 880 7,52

96 Fallpauschalen: Sonderfälle
Komplexpauschalen: Eine Fallpauschale für Krankenhaus und Reha Tod während des Aufenthaltes: Die Pauschale fällt an, falls die Hauptleistung erbracht wurde, z. B. Operation A- und B Fallpauschalen: Bei Verlegung nach Operation entsteht das Problem der Berechnung, welcher Anteil der Pauschale nun welcher Klinik zusteht. Möglichkeit: Von Aufnahme bis zur Wundheilung ist der erste Teil (A-Fallpauschale), danach der zweite Teil (B-Fallpauschale) fällig. Diese Möglichkeit gab es nur bei Herzoperationen und einigen orthopädischen OPs

97 Fallpauschalen: Sonderfälle
Überlieger am Jahresende Operationskosten: Werden in Höhe des Sonderentgeltes als Erlös im alten Jahr gebucht Andere Erlöse im alten Jahr: Die Differenz aus Fallpauschale und Sonderentgelt wird gemäß der im Anhang der Bundespflegesatzverordnung angegebenen Regelverweildauer auf das neue und das alte Jahr verteilt. Unfertige Erzeugnisse: Die Summe aus Operationskosten und anteiligen Erlösen stellt noch keine Forderung, sondern lediglich eine „unfertige Leistung“ dar, die zu bilanzieren ist

98 Fallpauschalen: Sonderfälle
Wiederaufnahme nach Entlassung: Falls ein Patient innerhalb der Regelverweildauer wieder aufgenommen werden muss stehen dem Krankenhaus keine neuen Erlöse zu, es sei denn, die Wiederaufnahme erfolgt aus anderen Gründen

99 Fallpauschale: Beispiel
Daten: Ein Patient mit koronarer Herzkrankheit wird aufgenommen. Folgende Daten sind gegeben: Fallpauschale: 9.011 Grenzverweildauer: 17 Tage Regelverweildauer: 12,28 Tage Grenzverweildauer Intensivpflege: 7 Tage Regelverweildauer Intensivpflege: 3,40 Tage Punktzahl:

100 Fall A Fall A: Der Patient wird operiert, stirbt zwei Tage nach der OP
Ergebnis: Die volle Fallpauschale von Punkten wird fällig

101 Fall B Fall B: Der Patient bleibt 5 Tage auf Intensiv, wird nach insgesamt 14 Tagen entlassen: Ergebnis: Punkte

102 Fall C Fall C: Der Patient bleibt 4 Tage auf der Intensivstation, er wird nach 20 Tagen entlassen Ergebnis: Fallpauschale + 4 Tage Basispflegesatz + 4 Tage Abteilungspflegesatz

103 Fall D Fall D: Der Patient bleibt 9 Tage auf Intensiv und wird nach 25 Tagen entlassen Ergebnis: Fallpauschale + 3 Tage Abteilungspflegesatz Intensiv + 6 Tage Abteilungspflegesatz Chirurgie + 9 Tage Basispflegesatz Hinweis: Wurde teilweise auch anders gehandhabt (9 Tage Abtpfl Tage Basis)

104 Implementierung (bis Dez. 2003)
Definition von 147 Sonderentgelten und 73 Fallpauschalen N.B.: Zu jeder Fallpauschale gibt es auch ein Sonderentgelt); etwa 30 % der Krankenhauserlöse wurden über Fallpauschalen und Sonderentgelte abgerechnet Grobe Ungerechtigkeiten durch nicht berücksichtigtigte Fallschwere, Begleiterkrankungen und Komplikationen

105 3.2.3 Budgetierung Inhalt: Arten von externen Budgets Externe Budgets:
Das prospektive Budget ist die maßgebliche Vergütungsform für die allgemeinen Krankenhausleistungen. Seit Einführung der Bundespflegesatzverordnung 1986 ist ein mit den Kostenträgern zu vereinbarendes Budget die maßgebliche Erlösform. Pflegesätze haben nur eine Funktion als Abschlagszahlung auf das Budget Interne Budgets: (hier nicht relevant, siehe Abschnitt Relationen) Arten von externen Budgets Feste Budgets Variable Budgets

106 Feste Budgets Inhalt: Budget wird nicht an Belegungsschwankungen angepasst, d.h. es bleibt auch bei Leistungserhöhung/-senkung konstant Grundgedanke: Leistungsniveau ist durch Versorgungsauftrag gegeben. Ein effizient arbeitendes Krankenhaus wäre dann in der Lage, Gewinne zu machen, d.h. es besteht ein Anreiz, wirtschaftlich zu arbeiten

107 Feste Budgets Kellertreppeneffekt: Folgen:
Budgets werden oftmals an Selbstkosten angepasst, d.h. Wirtschaftliches Handeln wird in der nächsten Periode bestraft. Wer anfängt zu sparen, fällt Stufe für Stufe in den Keller hinunter. Bei einem festen Budget kann dieser Effekt nicht auftreten, d.h. Wirtschaftlichkeitsgewinne bleiben langfristig im Krankenhaus Folgen: Feste Budgets führen zu konstanter Belastung der gesetzlichen Krankenversicherung sowie zu massiven Härten für Krankenhäuser mit Versorgungsauftrag

108 Erlöskurven bei starrem Budget

109 Entgeltung Abrechnung gegenüber Krankenkassen nach Pflegesätzen (Pflegetage * Pflegesatz) früher quartalsmäßig heute täglich bei Entlassung Entgelt durch Pflegesätze als Abschlagszahlung Ausgleichszahlung am Jahresende Belegung < geplante Belegung: Pflegesatzerlöse sind geringer als das Budget, d.h. am Jahresende besteht eine Forderung des Krankenhauses an die Krankenversicherungen in Höhe der Differenz zwischen Budget und Pflegesatzerlösen Belegung = geplante Belegung (Punktlandung): Kein Ausgleich nötig Belegung > geplante Belegung: Pflegesatzerlöse sind höher als das Jahresbudget, d.h. die Krankenversicherung hat einen Rückzahlungsanspruch gegen das Krankenhaus in Höhe der Differenz zwischen Pflegesatzerlös und Budget

110 Starres Budget Annahme: Unrealistisch im Krankenhaus!
lineare Kostenfunktion keine Fixkosten Unrealistisch im Krankenhaus!

111 Plankostenfunktion als Grundlage des starren Budgets

112 Starres Budget Gewinn und Verlust: Falls die Belegung geringer als die geplante Belegung ist, kann ein Gewinn erzielt werden Folge: Krankenhäuser werden versuchen, ihre Leistungen möglichst gering zu halten. Allerdings hat das zur Folge, dass sie im nächsten Jahr Budgetkürzungen hinnehmen müssen. Entsprechend wird eine „Punktlandung“ versucht

113 Flexibles Budget Inhalt: Das Budget eines Krankenhauses hängt in geeigneter Weise von der Auslastung bzw. Leistung ab. Gründe für flexible Budgets: Risiko von Mehrleistungen: Nicht alle Mehrleistungen sind krankenhausbedingt (z. B. Epidemie) und deshalb dem Krankenhaus anzulasten Kostenstruktur: Da ein Teil der Kosten fix ist, führt eine starre Budgetierung zu einem unrealistischen Plankostenverlauf. N.B.: Es handelt sich nur um fixe Kosten, die pflegesatzfähig sind (Personalkosten, Heizkosten, Reinigung...). Besser wäre hier der Begriff „Nichtpatientenvariabel“

114 Kurvenverläufe bei flexiblem Budget

115 Flexibles Budget Berechnung der Pflegesätze: Plankosten bei geplanter Belegung dividiert durch geplante Belegung Entgeltung: Pflegesätze: Abschlagszahlungen Belegung < geplante Belegung: Plankosten werden erstattet, d.h. die fixen Kosten zuzüglich des variablen Anteils bei gegebener Belegung. Belegung = geplante Belegung: kein Handlungsbedarf Belegung > geplante Belegung: Differenz zwischen Pflegesatzerlösen und Plankosten ist zurückzuzahlen

116 Flexibles Budget 1986 Annahme: Fixe Kosten = 75 % der Gesamtkosten bei Planbelegung

117 Flexibles Budget 1986

118 Flexibles Budget 1997 Änderungsnotwendigkeit: Krankenhäuser, deren Kostenstruktur von der 75%-Schätzung abweicht, haben erhebliche Vorteile bzw. Nachteile, wenn ihre Belegung von der Planbelegung abweicht. Folglich muss versucht werden, eine möglichst genaue Punktlandung zu erzwingen Umsetzung: Budget geht von 50 % Fixkosten aus, d.h. wenn Auslastung kleiner als 100 %, bekommt das Krankenhaus weniger als die Plankosten erstattet. Damit ist ein Anreiz gegeben, die geplante Auslastung zu erreichen

119 Flexibles Budget 1997 (vereinfacht)

120 Flexibles Budget 1997 (real)
Bei Überschreitung der Belegung gab es nur 5 % Mehrerlöse Folge: „Knick“ in der Erlöskurve Überschreitung wurde vermieden Härten für Krankenhäuser Gute Kostendisziplin

121 Flexibles Budget 1997 (real)

122 Flexibles Budget 1999 Unterschreitung:
Krankenhaus erhält 40 % des Pflegesatzes Überschreitung um weniger als 5 %: Krankenhaus erhält 15% des Pflegesatzes Überschreitung um mehr als 5 %: Krankenhaus erhält 10 % des Pflegesatzes Überschreitung der Fallpauschalenzahl: Krankenhaus erhält 25 % der Fallpauschale Unterschreitung der Fallpauschalenzahl: Krankenhaus erhält 40 % der Fallpauschale

123 Flexibles Budget 1999

124 Flexibles Budget 1999 Flexibles Budget erlaubt nur an einem Punkt eine Kostendeckung: Planbelegung Extremer Zwang zu Rationalisierung (d.h. eigene Plankostenkurve liegt unterhalb der gesetzlich angenommenen Plankostenkurve Punktlandung

125 Globalbudget Entwurf des Krankenhaus-Neuordnungsgesetzes 1997: Landesweite Gesamtvergütung wird auf die Leistungserbringer aufgeteilt, wie z. B. die EBM-Summen bei Ärzten Beispiel Gesamtbudget = Euro Ansprüche der Krankenhäuser gemäß vorher verhandelter Pflegesätze: Euro, d.h. 10 % mehr Folge: Jeder bekommt nur 10/11 von seinen Pflegesatzansprüchen

126 Globalbudget Vorteil Nachteil Garantierte Einhaltung des Budgets
Freie Wettbewerbsentwicklung unter den Krankenhäusern Lineare Kürzung bei Überschreitung des Gesamtbudgets Nachteil Kein Anreiz zum Sparen Erlösausweitung auf Kosten der anderen Krankenhäuser Ausscheiden der schwächeren Partner aus dem Krankenhausmarkt