MTD Frühjahrsveranstaltung „Verträge und Entlassmanagement – das Salz in der Suppe für Sanitätshäuser?« 7.2.2018 Berlin 21.2.2018 Düsseldorf 6.3.2018.

Präsentation zum Thema: "MTD Frühjahrsveranstaltung „Verträge und Entlassmanagement – das Salz in der Suppe für Sanitätshäuser?« 7.2.2018 Berlin 21.2.2018 Düsseldorf 6.3.2018."—  Präsentation transkript:

1 MTD Frühjahrsveranstaltung „Verträge und Entlassmanagement – das Salz in der Suppe für Sanitätshäuser?« Berlin Düsseldorf Stuttgart Hamburg © RA`in Bettina Hertkorn-Ketterer

2 I. Entlassmanagement © RA`in Bettina Hertkorn-Ketterer

3 § 128 SGB V Zuweisungsverbot § 128 SGB V Depotverbot
§ 39 Abs. 1 a SGB V Entlass-management Rahmenvereinbarung zum Entlassmanagement Heilmittel-Werbegesetz (HWG) §§ 299, (a)/331 ff Strafgesetzbuch Wettbewerbsrecht Regelungen in Kassenverträgen © RA`in Bettina Hertkorn-Ketterer 3

4 Hinweis: Ziel der Veranstaltung heute kann es nicht sein, Wege aufzuzeigen, wie man sich als „exklusiver Klinik-Lieferant“ platzieren kann. Das exklusive Steuern von Versorgungen auf einen Anbieter ist ausdrücklich nicht gewollt/nicht zulässig © RA`in Bettina Hertkorn-Ketterer 4

5 → Grundlagen vermitteln → Offene Fragen ansprechen
Ziel des Tages: → Grundlagen vermitteln → Offene Fragen ansprechen (und sicher soweit möglich auch beantworten) → Lösungswege für Kooperationen aufzeigen (soweit dies unter den bestehenden gesetzlichen Rahmen- bedingungen möglich ist) © RA`in Bettina Hertkorn-Ketterer 5

6 Aus der Begründung zum GKV-Versorgungsstärkungsgesetz»:
«Das Entlassmanagement nach Krankenhausbehandlung ist bisher nicht so umgesetzt worden, dass Leistungslücken in jedem Fall wirkungsvoll geschlossen werden konnten. …» «Das mit Einwilligung des Versicherten durchzuführende Entlassmanagement bleibt Teil der Krankenhausbehandlung. Der Anspruch des Versicherten richtet sich weiter gegen das Krankenhaus. Dessen Aufgabe ist es insbesondere, in einem Entlassplan die medizinisch unmittelbar erforderlichen Anschlussleistungen festzulegen.» Aus: Drucksache 18/4095 Deutscher Bundestag – 18. Wahlperiode zu Nummer 9 (§ 39) © RA`in Bettina Hertkorn-Ketterer 6

7 Folgende Regelwerke bestehen zum Thema:
Gesetzliche Regelungen § 39 Abs. 1 a SGB V «Entlassmanagement als Teil der Krankenhausbehandlung» bzw. § 40 Abs. 2 Satz 4 SGB V «Entlassmanagement als Teil der Behandlung durch Rehakliniken» Rahmenvertrag zum Entlassmanagement (liegt derzeit nur für Krankenhäuser, noch nicht für Rehakliniken vor) © RA`in Bettina Hertkorn-Ketterer 7

8 Vor diesem Hintergrund: Was wurde durch das GKV-VStG
(GKV-Versorgungsstärkungsgesetz) zum konkret umgesetzt? © RA`in Bettina Hertkorn-Ketterer 8

9 § 39 Abs. 1 a Satz 1 SGB V: Die Krankenhausbehandlung umfasst ein Entlassmanagement zur Unterstützung einer sektorenübergreifenden Versorgung der Versicherten beim Übergang in die Versorgung nach Krankenhausbehandlung. → Anspruch der Versicherten auf Durchführung des Entlassmanagements! → Entlassmanagement als originäre Aufgabe der Kliniken! © RA`in Bettina Hertkorn-Ketterer 9

10 Frage 1: Welche Patienten genau «werden in Krankenhäusern» i. S. d. § 39 Abs. 1 a SGB V «behandelt»? → Auch: Patienten in Rehakliniken (wegen Verweis in § 40 Abs. 2 SGB V) → Auch Patienten, die teilstationär betreut werden (z. B. «Tageskliniken») → Nicht: Patienten, die im Auftrag einer Unfallversicherung im Krankenhaus behandelt werden © RA`in Bettina Hertkorn-Ketterer 10

11 § 39 Abs. 1 a Satz 2 bis 4 SGB V: → In das Versorgungsmanagement sind die Pflegeeinrichtungen einzubeziehen; dabei ist eine enge Zusammenarbeit mit Pflegeberatern und Pflegeberaterinnen nach § 7a des Elften Buches zu gewährleisten! → Das Krankenhaus kann mit Leistungserbringern nach § 95 Absatz 1 Satz 1 (Anm.: Niedergelassene Ärzte und MVZ) vereinbaren, dass diese Aufgaben des Entlassmanagements wahrnehmen. → Aufgrund des Verweises auf das apothekenrechtliche Zuweisungsverbot (§ 11 ApoG) ist eine Beteiligung von Apotheken am Entlassmanagement-Strukturen nicht möglich © RA`in Bettina Hertkorn-Ketterer 11

12 Frage 2: Kann das Entlassmanagements auf Dritte übertragen werden?
→ Wohl nein! Arg.: Verweis auf § 95 SGB V ist abschlieβend → Diskussion: Kann man das Entlassmanagement «outsourcen»? Umstr. (Dieners/Heil, GesR 1/2016, 1 ff versus Knispel, GesR 6/2016, 339 ff); in jedem Fall: Haftung/Verantwortung bleibt voll beim KH; Dienstleister muss alle Anforderungen des Gesetzes/Rahmenvertrages erfüllen … Ausserdem: Herausforderung, auf richtigem Weg «Dienstleister» zu finden? © RA`in Bettina Hertkorn-Ketterer 12

13 § 39 Abs. 1 a Satz 5 SGB V: Der Versicherte hat gegenüber der Krankenkasse einen Anspruch auf Unterstützung des Entlassmanagements nach Satz 1; soweit Hilfen durch die Pflegeversicherung in Betracht kommen, kooperieren Kranken- und Pflegekassen miteinander. → Der Anspruch der Versicherten richtet sich nun (auch) gegen die Krankenkassen (Inhalt: Unterstützung)! → Einbeziehung der Krankenkassen nur, soweit der Versicherte dies wünscht (schriftliche Einwilligung erforderlich) → Aufgabe der Krankenkassen: Vor Entlassung rechtzeitig für die Umsetzung des Entlassplans zu sorgen © RA`in Bettina Hertkorn-Ketterer 13

14 § 39 Abs. 1 a Satz 6 bis 8 SGB V: Soweit dies für die Versorgung des Versicherten unmittelbar nach der Ent-lassung erforderlich ist, können die Krankenhäuser die in § 92 Absatz 1 Satz 2 Nummer 6 genannten Leistungen verordnen und die Arbeitsunfähigkeit feststellen; …. Bei der Verordnung von Arzneimitteln können Krankenhäuser eine Packung mit dem kleinsten Packungsgrößenkennzeichen gemäß der Packungsgrößenverordnung verordnen; im Übrigen können die in § 92 Absatz 1 Satz 2 Nummer 6 genannten Leistungen für die Versorgung in einem Zeitraum von bis zu sieben Tagen verordnet und die Arbeitsunfähigkeit festgestellt werden (§ 92 Absatz 1 Satz 2 Nummer 7). Der Gemeinsame Bundesausschuss bestimmt in den Richtlinien nach § 92 Absatz 1 Satz 2 Nummer 6 und 7 die weitere Ausgestaltung des Verordnungsrechts nach Satz 7. © RA`in Bettina Hertkorn-Ketterer 14

15 Frage 3: Was sind «entlassungsrelevante Versorgungen»?
Gemäß § 6a Abs. 1 Satz 5 der Hilfsmittelrichtlinien ist von einer unmittelbaren Erforderlichkeit einer Verordnung von Hilfsmitteln im Rahmen des Entlassmanagements in der Regel nicht auszugehen, wenn das Hilfsmittel einer individuellen Anfertigung sowie einer ärztlichen Nachkontrolle nach der Entlassung bedarf und zur dauerhaften Versorgung vorgesehen ist. Ausnahmen hierzu bedürfen der Begründung*. *: Durch den verordnenden Arzt © RA`in Bettina Hertkorn-Ketterer 15

16 Frage 4: → Wortlaut: Können!
Können Krankenhäuser verordnen – oder müssen sie verordnen? → Wortlaut: Können! → Frage: Verdichtet sich die Pflicht, die Entlassung optimal zu organisieren nicht dazu, dass faktisch alles, was benötigt wird, verordnet werden muss??? © RA`in Bettina Hertkorn-Ketterer 16

17 § 39 Abs. 1 a Satz 6 bis 8 SGB V: Verordnungskompetenz
→ Umsetzung durch den GBA durch Beschlüsse vom - Soziotherapie-Richtlinie - Heilmittel-Richtlinie - Hilfsmittel-Richtlinie - Arzneimittel-Richtlinie - Richtlinie häusliche Krankenpflege © RA`in Bettina Hertkorn-Ketterer 17

18 § 39 Abs. 1 a Satz 6 bis 8 SGB V: Verordnungskompetenz
→ Klarstellungen in der Hilfsmittelrichtlinie: § 6 a - Regelmässig Verordnung von Bedarf für 7 Kalendertage bei Verbrauchshilfsmitteln - Soweit keine dieser Bemessungsvorgabe entsprechende Versorgungseinheit am Markt verfügbar: Es ist die nächst grössere Versorgungseinheit auszuwählen - Keine Begrenzung bei nicht zum Verbrauch bestimmten Hilfsmitteln («Gebrauchshilfsmittel»), soweit Erforderlichkeit für einen längeren Zeitraum gegeben ist © RA`in Bettina Hertkorn-Ketterer 18

19 → Aussagen einzelner Kassen:
Frage 5: Ist jetzt auch für Verbrauchsartikel, für die üblicherweise Monatspauschalen vereinbart sind (z. B. Stoma/Inko) eine 7-Tages-Abgabe erforderlich? → Aussagen einzelner Kassen: Bei Verbrauchshilfsmitteln akzeptieren wir weiterhin die Lieferung/Abrechnung von Monats-Lieferungen, soweit wir keine anderen Vereinbarungen geschlossen haben (Siehe: FAQ-Liste der Barmer zum Thema Entlassmanagement, © RA`in Bettina Hertkorn-Ketterer 19

20 § 39 Abs. 1 a Satz 9 und 10 SGB V: Die weiteren Einzelheiten zu den Sätzen 1 bis 7, insbesondere zur Zusammen-arbeit der Leistungserbringer mit den Krankenkassen, regeln der Spitzen-verband Bund der Krankenkassen auch als Spitzenverband Bund der Pflege-kassen, die Kassenärztliche Bundesvereinigung und die Deutsche Kranken-hausgesellschaft unter Berücksichtigung der Richtlinien des Gemeinsamen Bundesausschusses bis zum 31. Dezember 2015 in einem Rahmenvertrag; § 118a Absatz 2 Satz 2 gilt entsprechend; kommt eine Vereinbarung nicht zustande, kann auch das Bundesministerium für Gesundheit das Schiedsamt anrufen. Vor Abschluss des Rahmenvertrages ist der für die Wahrnehmung der wirtschaftlichen Interessen gebildeten maßgeblichen Spitzenorganisation der Apotheker sowie den Vereinigungen der Träger der Pflegeeinrichtungen auf Bundesebene Gelegenheit zur Stellungnahme zu geben. © RA`in Bettina Hertkorn-Ketterer 20

21 Was wurde im Rahmenvertrag zum Entlassmanagement vereinbart?
© RA`in Bettina Hertkorn-Ketterer 21

22 § 39 Abs. 1 a Satz 9 und 10 SGB V: Rahmenvertrag
Ein überblick über die «Historie» → Beschluss des Bundesschiedsamtes im Schiedsverfahren Az. BSA-Ä 1-16 am → Im Januar 2017: Klage der Deutschen Krankenhausgesell- schaft gegen die Inhalte des Rahmenvertrages (LSG Berlin- Brandenburg) → Daraufhin: Antrag der KBV auf sofortige Vollziehung des Rahmenvertrages durch das erweiterte Bundesschiedsamt → Nach einer Gesprächsinitiative des BMG Anfang März 2017: Kompromiss gefunden: In-Kraft-Treten am © RA`in Bettina Hertkorn-Ketterer 22

23 Frage 6: Der Rahmenvertrag ist für die Versorgung welcher Patienten anzuwenden? → Patienten, die zu Lasten der GKV teil- oder vollstationär in Krankenhäusern behandelt werden → Nicht für Patienten in Reha-Kliniken (hier gilt das Entlassmanagement nach § 39 Abs. 1 a SGB V zwar auch, allerdings ist hier ein eigener Rahmenvertrag zu verhandeln (liegt noch nicht vor). © RA`in Bettina Hertkorn-Ketterer 23

24 Rahmenvertrag – wesentliche Inhalte:
→ § 3 Absatz 1    Das Krankenhaus stellt ein standardisiertes Entlassmanagement in multidisziplinärer Zusammenarbeit sicher und etabliert schriftliche, für alle Beteiligten transparente Standards (z. B. für die Pflege: Expertenstandard Entlassungsmanagement in der Pflege). Multidisziplinäre Zusammenarbeit beinhaltet für die Belange dieses Vertrages die Zusammenarbeit von Ärzten/psychologischen Psychotherapeuten, Pflegepersonal, Sozialdienst, Krankenhausapothekern und weiteren am Entlassmanagement beteiligten Berufsgruppen. Die Verantwortlichkeiten im multidisziplinären Team müssen verbindlich geregelt werden. Die Krankenhäuser informieren über ihr Entlassmanagement in ihrem Internetauftritt. © RA`in Bettina Hertkorn-Ketterer 24

25 Frage 7: → Umstr. (siehe Frage 2)
Dürfen «Externe» an diesen «Multiprofessionellen Teams» mitwirken? → Umstr. (siehe Frage 2) Haftung/Verantwortung bleibt in jedem Fall bei der Klinik; Problem auch: Datenschutz! © RA`in Bettina Hertkorn-Ketterer 25

26 Rahmenvertrag – wesentliche Inhalte:
→ § 3 Absatz 2    Zur Gewährleistung eines nahtlosen Übergangs der Patienten in die nachfolgenden Versorgungsbereiche wird unter Verantwortung des Krankenhausarztes durch die Anwendung eines geeigneten Assessments der patientenindividuelle Bedarf für die Anschlussversorgung möglichst frühzeitig erfasst und ein Entlassplan aufgestellt. Für Personengruppen mit einem komplexen Versorgungsbedarf nach der Entlassung ist es sinnvoll, Vorkehrungen für ein umfassendes Entlassmanagement im Rahmen eines differenzierten Assessments zu treffen. © RA`in Bettina Hertkorn-Ketterer 26

27 Rahmenvertrag – wesentliche Inhalte:
→ § 3 Absatz 3   Das Krankenhaus leitet die aufgrund des Versorgungsbedarfs im Entlassplan festgelegten, voraussichtlich erforderlichen Massnahmen möglichst frühzeitig ein. © RA`in Bettina Hertkorn-Ketterer 27

28 Rahmenvertrag – wesentliche Inhalte:
→ § 3 Absatz 4    Stellen die Beteiligten nach Abs. 1 S. 2 im Rahmen des Assessments einen Versorgungsbedarf explizit für die Anschlussversorgung nach Krankenhausbehandlung fest, nimmt das Krankenhaus frühzeitig Kontakt zum weiterbehandelnden und ggf. weiterversorgenden Leistungserbringer auf, um die Überleitung des Patienten anzubahnen. © RA`in Bettina Hertkorn-Ketterer 28

29 Rahmenvertrag – wesentliche Inhalte:
→ § 3 Absatz 6    Das Krankenhaus nimmt den Kontakt zur Krankenkasse bzw. Pflegekasse bei genehmigungspflichtigen Leistungen noch vor der Einbindung eines entsprechenden Leistungserbringers auf. Durch die patientenbezogene Abstimmung in den genannten Bereichen leitet die Krankenkasse bzw. die Pflegekasse das Antrags- bzw. Genehmigungsverfahren umgehend ein und nimmt ihre Beratungspflicht gegenüber dem Patienten wahr. © RA`in Bettina Hertkorn-Ketterer 29

30 Frage 8: Woher weiss die Klinik, wann eine Leistung «genehmigungspflichtig» ist? Aus dem FAQ-Katalog der Barmer (Frage 5):   «schaltet das Krankenhaus einen Vertragspartner der Barmer ein, ist dieser über die Genehmigungspflicht des Hilfsmittels unmittelbar sprachfähig». © RA`in Bettina Hertkorn-Ketterer 30

31 Frage 9: Muss das Krankenhaus die Krankenkasse grundsätzlich einbinden? Aus dem FAQ-Katalog der Barmer (Frage 6):   «Nein. Nach § 3 Abs. 6 des Rahmenvertrages zum Entlassmanagement nimmt das Krankenhaus lediglich bei „patientenbezogenem Bedarf für eine Unterstützung durch die Kasse“ Kontakt mit der Kranken - oder Pflegekasse auf. … Ob dieser Unterstützungsbedarf besteht, entscheidet letztlich das Krankenhaus in Abstimmung mit dem Patienten, dessen Zustimmung über Anlage 1B verpflichtend geregelt ist. Eine zwingende vorherige Einbindung der Kasse bei genehmigungspflichtigen Leistungen sieht die BARMER nicht als erforderlich an, wenn ein Vertragspartner in die Versorgung eingebunden ist.» © RA`in Bettina Hertkorn-Ketterer 31

32 Rahmenvertrag – wesentliche Inhalte:
→ § 3 Absatz 7    Am Tag der Entlassung erhält der Patient und mit dessen Einwilligung der die Anschlussversorgung durchführende Arzt einen Entlassbrief, mindestens jedoch einen vorläufigen Entlassbrief gemäß § 9 dieses Rahmenvertrages. Zusätzlich ist verpflichtend eine Rufnummer eines zuständigen Ansprechpartners für Rückfragen der weiterbehandelnden Leistungserbringer anzugeben. © RA`in Bettina Hertkorn-Ketterer 32

33 Rahmenvertrag – wesentliche Inhalte:
→ § 3 Absatz 8    Besteht die Notwendigkeit, … Leistungen zu verordnen …erhält der Patient spätestens am Tag der Entlassung die entsprechende Verordnung … Aus dem Wortlaut «spätestens» folgt: Verordnung kann auch vor dem Entlasstag ausgestellt werden! Dem entspricht auch die Regelung in § 3 Abs. 3: «Das Krankenhaus leitet die aufgrund des Versorgungsbedarfs im Entlassplan festgelegten, voraussichtlich erforderlichen Massnahmen frühestmöglich ein» © RA`in Bettina Hertkorn-Ketterer 33

34 Frage 10: Wann darf die Klinik die Verordnung ausstellen?
In § 6 Abs. 3 ist geregelt:   Die Ausfertigung muss am Entlass-Tag erfolgen. Ist für die Versorgung mit einem Hilfsmittel im häuslichen Bereich die besondere Expertise oder Umgebung des Krankenhauses erforderlich (z. B. bei der Versorgung mit einem Heimbeatmungsgerät, auf die der Versicherte eingestellt wird), kann die Ausfertigung bereits vor dem Entlasstag erfolgen. Aus dem FAQ-Katalog der Barmer, Frage 16 (a. a. O.): Die BARMER wird die Entscheidung des verordnenden Arztes hinsichtlich des Ausstellungsdatums im individuellen Einzelfall nicht in Zweifel ziehen © RA`in Bettina Hertkorn-Ketterer 34

35 Rahmenvertrag – wesentliche Inhalte:
→ § 4 Absatz 1    Das Verordnungsrecht … ist auf die Erfordernisse des Entlassmanagements* eingeschränkt (*«entlassungsrelevante Versorgungen»). © RA`in Bettina Hertkorn-Ketterer 35

36 Rahmenvertrag – wesentliche Inhalte:
→ § 4 Absatz 4   Das Krankenhaus gewährleistet, dass der Krankenhausarzt im Rahmen des Entlassmanagements die erforderlichen Verordnungen von veranlassten Leistungen und Medikamenten vollständig und korrekt vornimmt. © RA`in Bettina Hertkorn-Ketterer 36

37 Rahmenvertrag – wesentliche Inhalte:
→ § 4 Absatz 6    Bei allen verordneten Leistungen ist das Recht des Patienten auf freie Wahl des Leistungserbringers sowie § 128 SGB V zu beachten, es sei denn, anderweitige gesetzliche Regelungen stehen dem entgegen (z. B. § 124 SGB V, § 127 SGB V). Der Patient ist ausdrücklich auf das Recht der freien Wahl des Leistungserbringers hinzuweisen. Eine Bevorzugung eines Anbieters ist nicht statthaft. Vereinbarungen oder Absprachen zwischen Krankenhäusern und Apotheken oder sonstigen Leistungserbringern veranlasster Leistungen, die auf eine Zuweisung von Patienten abzielen, sind unzulässig. © RA`in Bettina Hertkorn-Ketterer 37

38 Frage 11: Wie organisiert eine Klinik die Versorgung, ohne i. d. S. unzulässig zu steuern/zu bevorzugen? Klar ist: Patient muss nach seinen Wünschen gefragt werden Exklusive Zusammenarbeit ist nicht möglich Komplette Übersicht über Anbieterstrukturen überfordert Kliniken ? © RA`in Bettina Hertkorn-Ketterer 38

39 Rahmenvertrag – wesentliche Inhalte:
→ § 6 Verordnungs-Vordrucke Hilfsmittel: Muster 16 mit Aufdruck «Entlassmanagement» Angabe des Ausfertigungsdatums («Tagesdatum») Vollständig und korrekt ausgefüllt Kennzeichen "4" an der 30. Stelle der Zeile 6 des Personalienfeldes Versorgungsspezifische Betriebsstättennummer (BSNR) des Krankenhauses Arztnummer«: Bis zur Einführung einer Krankenhausarztnummer in Zukunft gilt: 9-stellige Fachgruppennummer Fachgruppencode nach Anlage 3 zur Vereinbarung nach § 116 b Abs. 6 Satz 12 SGB V an der 8. und 9. Stelle Bedruckung durch zugelassene Software © RA`in Bettina Hertkorn-Ketterer 39

40 Frage 12: Sind die Kliniken heute schon in der Lage, Verordnungen korrekt auszustellen? → Liegen die Formulare / Muster 16 vor? → Sind die Mitarbeiter geschult? → Ist die Software «vorhanden», «funktionsfähig» und «zugelassen»? © RA`in Bettina Hertkorn-Ketterer 40

41 Rahmenvertrag – wesentliche Inhalte:
→ § 7 Absatz 1    Das Krankenhaus informiert den Patienten vor dem Assessment schriftlich über Inhalte und Ziele des Entlassmanagements und holt die schriftliche Einwilligung des Patienten für die Durchführung … ein. Für die Information und Einwilligung des Patienten in das Entlassmanagement sind die bundeseinheitlichen Formulare (Anlage 1a und 1b) zu verwenden … © RA`in Bettina Hertkorn-Ketterer 41

42 Einwilligung © RA`in Bettina Hertkorn-Ketterer 42

43 Rahmenvertrag – wesentliche Inhalte:
→ § 7 Absatz 2    Besteht die Notwendigkeit einer Anschlussversorgung, informiert das Krankenhaus den Patienten über die seinem Krankheitsbild entsprechenden Versorgungsmöglichkeiten und -strukturen für die Anschlussversorgung. Soweit das Erfordernis besteht, nimmt das Krankenhaus zusätzlich Kontakt zur Krankenkasse bzw. Pflegekasse auf, damit diese gemeinsam mit dem Krankenhaus das Entlassmanagement organisiert. © RA`in Bettina Hertkorn-Ketterer 43

44 Rahmenvertrag – wesentliche Inhalte:
→ § 7 Absatz 3    Handelt es sich bei der notwendigen Anschlussversorgung um genehmigungspflichtige Leistungen, stellt das Krankenhaus dem Patienten die notwendigen Antragsunterlagen zur Verfügung, unterstützt den Patienten bei der Antragstellung und ggfls. der Weiterleitung an die Krankenkasse bzw. Pflegekasse. Für über § 4 hinausgehende genehmigungspflichtige Leistungen stellen die Krankenkassen auf Anfrage die Antragsunterlagen zur Verfügung. …. © RA`in Bettina Hertkorn-Ketterer 44

45 Rahmenvertrag – wesentliche Inhalte:
→ § 8 Absatz 1    Das Krankenhaus stellt den Informationsaustausch mit den an der Anschlussversorgung des Patienten beteiligten Leistungserbringern sicher. © RA`in Bettina Hertkorn-Ketterer 45

46 Rahmenvertrag – wesentliche Inhalte:
→ § 10 Absatz 1    Aufgabe der Krankenkasse ist es, gemeinsam mit dem Krankenhaus rechtzeitig vor der Entlassung die für die Umsetzung des Entlassplans erforderliche Versorgung zu organisieren, etwa die notwendigen Leistungserbringer zu kontaktieren (z. B. Vertragsärzte, Reha Einrichtungen, ambulante Pflegedienste, stationäre Pflegeeinrichtungen) und für deren zeitgerechten Einsatz zu sorgen. → § 10 Absatz 4    Die Krankenkasse stellt zu ihren Geschäftszeiten die telefonische Erreichbarkeit eines für die Unterstützung des Entlassmanagements verantwortlichen Ansprechpartners sicher. . © RA`in Bettina Hertkorn-Ketterer 46

47 Frage 13: Was passiert, wenn zum Zeitpunkt der Entlassung keine Genehmigung für die Versorgung vorliegt? → Es gilt der Grundsatz: Die sozialrechtlichen Vorgaben in Bezug auf den formalen Ablauf sind einzuhalten! → Die Barmer empfiehlt in ihrem FAQ-Katalog, in diesem Fall anzurufen und anzufragen, ob geliefert werden kann (Frage 13)? → Wenn keine Zusage: Kein Anspruch auf Vergütung bei Lieferungen ohne Genehmigung (Retax-Risiko)! © RA`in Bettina Hertkorn-Ketterer 47

48 Frage 14: Was passiert/droht, wenn eine Klinik das Entlassmanagement unterlässt oder Fehler beim Entlassmanagement macht und der Patient hierdurch zu Schaden kommt (erkrankt/stirbt)? → Klinikleitung haftet (zivilrechtlich wie auch strafrechtlich) © RA`in Bettina Hertkorn-Ketterer 48

49 Welche Rolle können Leistungserbringer im Entlassmanagement spielen?
Frage 15: Welche Rolle können Leistungserbringer im Entlassmanagement spielen? → Klassisch: Versorgung mit Hilfsmitteln → Darüber hinaus? …. © RA`in Bettina Hertkorn-Ketterer 49

50 Entlassmanagement; originäre Klinikaufgabe …
Dienstleister berät (neutral), holt Einver-ständnis ein Stimmt zu, wählt LE Bei genehmiungs-pflichtigen Leistungen soweit genehmiungsfrei Patient Patient liefert Vorab-Information KKasse LE Vorab-Information KKasse LE genehmigt stellt ggf. KV Steuerung der Versorgung durch KK? Krankenkasse Krankenkasse © RA`in Bettina Hertkorn-Ketterer 50

51 II. Fragen aus dem Versorgungsalltag … Was uns nach Einführung des HHVG bis heute bewegt
© RA`in Bettina Hertkorn-Ketterer

52 § 33 Abs. 1 SGB V (neu; HHVG): Mindestanspruch:
Die Hilfsmittel (Anm.: die abgegeben werden) müssen mindestens die im Hilfsmittelverzeichnis nach § 139 Absatz 2 festgelegten Anforderungen an die Qualität der Versorgung und der Produkte erfüllen. → Veränderungen im HMV wirken sich unmittelbar leistungsrechtlich aus (Verträge können ggf. bei massiven Veränderungen im HMV gekündigt werden)! © RA`in Bettina Hertkorn-Ketterer

53 § 33 Abs. 1 SGB V (neu; HHVG): GKV-SV erarbeitet derzeit für alle Versorgungsbereiche erstmals „Anforderungen an die Bereitstellung von Hilfsmitteln“ im HMV: → Hier kann es zu unerwarteten Anforderungen kommen, z. B. - PG 21: Führen Bestandsverzeichnis - PG 4/33: Auswahl aufzahlungsfreier Produkte, Dokumentation der Einweisung, Dokumentation der aufzahlungsfreien Produkte, die angeboten wurden. © RA`in Bettina Hertkorn-Ketterer

54 § 127 Abs. 1 S. 2 SGB V (neu; HHVG):
Zur Erinnerung: Im Gesetz steht „Angebot einer hinreichenden Auswahl an aufzahlungsfreien Produkten“ Hinreichend … heißt nicht immer zwingend 2 Produkte (+) Auch das Angebot von nur einem Produkt kann im Einzelfall sinnvoll und wirtschaftlich sein (z. B. Sonderanfertigungen, Wiedereinsatz) Das Angebot muss sich immer am konkreten Bedarf des Patienten und an der Leistungspflicht der Krankenkasse ausrichten © RA`in Bettina Hertkorn-Ketterer

55 § 127 Abs. 4a SGB V (neu; HHVG):
Soweit Kassen hierauf nicht verzichtet haben: Leistungserbringer haben die Versicherten vor Inanspruchnahme der Leistung zu beraten, welche Hilfsmittel und Leistungen für die konkrete Situation geeignet und notwendig sind. Die Beratung ist → zu dokumentieren und → vom Versicherten oder Unterschriftsberechtigten zu unterschreiben (ggf. auch in Bezug auf Mehrkosten) © RA`in Bettina Hertkorn-Ketterer

56 § 127 Abs. 4a SGB V (neu; HHVG):
Wie könnte eine Dokumentation aussehen? Ich wurde vor Inanspruchnahme der Leistungen darüber beraten, welche Hilfsmittel und zusätzliche Leistungen nach § 33 SGB V für die konkrete Versorgungssituation im Einzelfall geeignet und notwendig sind. Ich bestätige, dass mir eine hinreichende Auswahl aufzahlungsfreie Produkte angeboten wurde. Ich erkläre, □ dass ich die Versorgung mit einem aufzahlungsfreien Produkte wünsche □ dass ich die Versorgung mit einem aufzahlungspflichtigen Produkt (_____________) wünsche: Ich werde die durch die Versorgung mit diesem aufzahlungspflichtigen Produkt verbundenen Mehrkosten in Höhe von ________ € sowie etwaige Folgekosten selbst tragen. ___________ _____________ __________________________ Ort, Datum Unterschrift Versicherter und Leistungserbringer Aber Achtung: Kassenverträge können Abweichendes regeln! © RA`in Bettina Hertkorn-Ketterer

57 § 127 Abs. 4a SGB V (neu; HHVG):
Wie muss die Dokumentation aufbewahrt werden? PDF??? Original??? Aufbewahrungsfristen???? © RA`in Bettina Hertkorn-Ketterer

58 §§ 126 Abs. 1a/2 SGB V: Präqualifizierung
Neu: Obligatorisch für alle Leistungserbringer (Ausnahme § 127 Abs. 3 SGB V – Versorgungen auf der Basis von Kostenvoranschlägen; hier sind Prüfungen im Einzelfall möglich) Zertifikate sind max. auf 5 Jahre zu befristen LE haben Anspruch auf Zertifikat, wenn sie die Anforderungen erfüllen LE sind verpflichtet, unverzüglich eine neue PQ-Stelle zu wählen, sollte die bisherige PQ-Stelle ihre Arbeit einstellen/beenden! Zertifikate sind einzuschränken, auszusetzen oder zurückzuziehen, wenn die PQ-Stelle feststellt, dass die Eignung nicht (mehr) erfüllt wird, soweit der LE nicht „innerhalb einer angemessenen Frist die Übereinstimmung herstellt» PQ-Stellen müssen ein Akkreditierungsverfahren durchlaufen © RA`in Bettina Hertkorn-Ketterer 58

59 §§ 126 Abs. 1a/2 SGB V: Präqualifizierung
Seit liegt das Regelwerk der DAkks zur Akkreditierung der PQ-Stellen vor Details sind noch offen, doch es zeichnet sich ab: Betriebsbegehungen aller Standorte obligatorisch Bei Erst-PQ sowie im 5-Jahreszeitraum ggf. 2 mal sowie bei Auffälligkeiten Möglicherweise: Erlöschen der Gültigkeit des PQ-Zertifikats, soweit der PQ-Stelle die Akkreditierung widerrufen/entzogen wird???? © RA`in Bettina Hertkorn-Ketterer 59

60 Überwachung durch Auffälligkeits- und Stichprobenprüfungen
§ 127 Abs. 5a SGB V: Überwachung durch Auffälligkeits- und Stichprobenprüfungen § 127 Abs. 5b SGB V: GKV-SV hat Ende Juni 2017 Rahmenempfehlungen zur Sicherung der Qualität in der Hilfsmittelversorgung vorgelegt Es steht wenig Konkretes drin …. (alle Kassen machen so weiter wie bisher? Wie genau werden Prüfungen aussehen? Prüfung, ob Fachpersonal laut Vertrag die Versorgung durchgeführt hat – wie weist man das nach? …) © RA`in Bettina Hertkorn-Ketterer 60

61 Aus der Gesetzesbegründung:
Ab : Angabe der mit dem Versicherten abgerechneten Mehrkosten („wirtschaftliche Aufzahlung“) im Rahmen der Abrechnung § 302 Abs. 1 SGB V → Hoher Wert an Aufzahlungen oder hohe Anzahl von aufzahlungspflichtigen Versorgungen als „Indiz“ für „Auffälligkeit“ Aus der Gesetzesbegründung: „Vielfach wird angezweifelt, ob die Wahl der konkreten Versorgungsform tatsächlich auf einer informierten, abgewogenen Entscheidung des Versicherten beruht, oder ob er aufgrund einer interessengeleiteten Beratung dahingehend beeinflusst wird, sich für ein Hilfsmittel zu entscheiden, das für ihn mit Mehrkosten verbunden ist. …. Dadurch wird der Krankenkasse ermöglicht, Erkenntnisse über den Umfang der Versorgung ohne Mehrkosten und über diejenigen mit Mehrkosten zu gewinnen. Diese Daten sind erforderlich, um im Rahmen der Auffälligkeitsprüfungen Auffälligkeiten feststellen zu können …“ © RA`in Bettina Hertkorn-Ketterer 61

62 Was können Gründe für eine Aufzahlung sein?
Abzustellen ist nicht auf die (objektive) Einsatzmöglichkeit eines Produktes! Es kommt auf die Sicht des Versicherten an! Aus seiner Sicht kann sich die „Höherwertigkeit“ ergeben, z. B. Material und Funktionalität Optik (modische Aspekte; auch: Farbe) „Neu“ statt „gebraucht“ Image eines eingeführten „Markenproduktes“ Aufzahlungen sind daher weiter möglich! Wichtig bleibt: Der Bedarf des Kunden muss aufzahlungsfrei angeboten werden! © RA`in Bettina Hertkorn-Ketterer 62

63 § 302 Abs. 5 SGB V Der Spitzenverband Bund der Krankenkassen veröffentlicht erstmals bis zum 30. Juni 2018 und danach jährlich einen nach Produktgruppen differenzierten Bericht über die Entwicklung der Mehrkostenvereinbarungen für Versorgungen mit Hilfsmittelleistungen. Der Bericht informiert ohne Versicherten- oder Einrichtungsbezug insbesondere über die Zahl der abgeschlossenen Mehrkostenvereinbarungen und die durchschnittliche Höhe der mit ihnen verbundenen Aufzahlungen der Versicherten. Der Spitzenverband Bund der Krankenkassen bestimmt zu diesem Zweck die von seinen Mitgliedern zu übermittelnden statistischen Informationen sowie Art und Umfang der Übermittlung. © RA`in Bettina Hertkorn-Ketterer 63

64 Was folgt daraus? Verpflichtung zur «echten/vollständigen» Beratung anhand des konkreten Bedarfs im Einzelfall Nicht mehr möglich: «Angebot von einem Standard-Kassen-modell in allen Versorgungsfällen»; Beispiel: Wenn Versicherte normale Windelhosen mit Klettverschlüssen nicht handhaben können (z. B. wegen Einschränkungen an den Händen) können auch Pants im Einzelfall eine notwendige und damit aufzahlungsfreie Versorgung darstellen!!!). Durch Controlling und Aufzahlungsmeldung/Pflicht zur Dokumentation: Transparenz! © RA`in Bettina Hertkorn-Ketterer 64

65 Aufmerksamkeit und Teilnahme!
Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit und Teilnahme! © RA`in Bettina Hertkorn-Ketterer 65

66 Bettina Hertkorn-Ketterer
Rechtsanwältin Bettina Hertkorn-Ketterer Röckesbergstrasse 2 53227 Bonn Tel: Mobil: © RA`in Bettina Hertkorn-Ketterer