Behandlung von Komplex Trauma: Einführung

Präsentation zum Thema: "Behandlung von Komplex Trauma: Einführung"—  Präsentation transkript:

1 Behandlung von Komplex Trauma: Einführung
Roger Solomon, Ph.D. (mit speziellem Dank an Anne Suokas, Onno van der Hart, Kathy Steele, Kathy Martin, Anabel Gonzalez und Dolores Mosquera, deren Folien – und Genie und Grosszügigkeit - in dieser Präsentation enthalten sind)

2 Dissoziation: Trauma-Antwort (Janet)
grundlegende traumatische Reaktion: das Individuum ist überflutet: 1) Erfahrungen “vehementer Emotionen”, im Angesicht der Bedrohung fällt die Person in eines der psycho-physiologischen Notfall-Subsysteme für physische Verteidigung & Überleben; 2) Das Erlebte ist zu stark um integriert zu werden (“Parasit im Verstand” - Janet) 3) A breaking point (Bruchgrenze) - Person ‘zerfällt’

3 Realisation vs. Nicht-Realisation
Realisation ist ein fortlaufender Prozess: die Realität, wie sie ist, bewusst wahrzunehmen, zu akzeptieren, und sich dann wirksam daran anzupassen (Janet, 1935, 1945; Van der Hart et al., 2006). Nicht-Realisation ist die Unfähigkeit, wesentliche Aspekte externer Erfahrungen zu erfassen, welche richtigerweise und faktisch zu unserer Vergangenheit, Gegenwart und Zukunft gehören; zu unserem Selbst; und zu unseren inneren Erfahrungen wie Gedanken, physische Handlungen, erinnerte Empfindungen und Gefühle.

4 Handlungssysteme “Handlungssysteme sind die grundlegenden [psychophysiologischen] Elemente, welche die Persönlichkeit formen.“ (Van der Hart, Nijenhuis, & Steele, 2006, S. 32) Handlungssysteme sind psychobiologische Systeme (z. B. motivationale, behaviorale, funktionale, emotionale Betriebssysteme) oder Anpassungen, welche die Persönlichkeit formen. Sie werden Handlungssysteme genannt, weil sie eine angeborene Bereitschaft oder Tendenz beinhalten, zielorientiert zu handeln.

5 Handlungssysteme Sie bestimmen Aktionen nicht auf rigide Art und Weise, beeinflussen unter bestimmten Umständen aber die Tendenz für bestimmte Handlungsmuster …. Sie haben eine Neigung, spezifische Verhaltensmuster, Gedanken, Gefühle, Empfindungen und Wahrnehmungen … zu zeigen.” “Sie bestimmen in hohem Ausmass, was wir anziehend oder abstossend finden & und führen dann dementsprechend zur Neigung sich anzunähern oder zu vermeiden…. Sie lernen uns, was wesentlich ist für die Anpassung … & und verändern sich über das Lernen….” (Van der hart, Nijenhuis, und Steele, 2006, S. 32) Daher umfassen Handlungssysteme Erinnerungsnetzwerke

6 Handlungssysteme Alltag, Aktionssysteme zum Überleben der Spezies
Überleben (Abwehr) des Individuums

7 Überleben der Spezies: Handlungssystem des Alltagslebens
Steuert mentale und behaviorale Handlungen des Alltags Arbeit, Lernen, Exploration Spiel Energiemanagement (schlafen, essen, etc.) Bindung Sozialisation Rangreihe (Wettbewerb) Kooperation Reproduktion Fürsorge (Erziehung, etc.)

8 Überleben des Individuums: Defensives Handlungssystem
Vermittelt defensive Handlungen als Antwort auf Bedrohungen, soziale Zurückweisung und Bindungsverlust Hypervigilanz Schreckstarre Flucht Kampf Totale Unterwerfung Soziale Unterwerfung Erholung vom Angriff (Ausruhen und Isolation, Wundpflege und Rückkehr zu Alltagsaktivitäten)

9 Trauma und Dissoziation
Wird ein Individuum traumatisiert, entsteht eine Spaltung in der Persönlichkeit. Diese Spaltung geschieht nicht zufällig, sondern entlang der metaphorischen ‘Bruchlinie’ der beiden psychobiologischen Haupthandlungs-systeme, welche evolutionär angelegt sind: 1. Handlungssystem für physisches Überleben bei Gefahr 2. Handlungssystem für das Führen des Alltages

10 Definition von Dissoziation nach Trauma: Das Wesentliche
February 18-19, 2014 Definition von Dissoziation nach Trauma: Das Wesentliche Die Dissoziation nach einem Trauma beinhaltet eine Aufteilung der Persönlichkeit des Individuums, z. B. des dynamischen, biopsychosozialen Systems als Ganzes, welches ihre/seine mentalen sowie behavioralen Handlungen bestimmt Die Aufteilung beinhaltet zwei oder mehrere ungenügend integrierte dynamische aber extrem stabile Subsysteme (Teile), jedes mit einer eigenen Selbstempfindung Diese Subsysteme haben Funktionen und können eine beliebige Anzahl verschiedener mentaler und behavioraler Handlungen sowie implizite Zustände umfassen Nijenhuis & Van der Hart (2011, S. 418)

11 Prototypen dissoziativer Anteile
Wechsel zwischen und Ko-Existenz von Trauma-vermeidenden Anteilen mit eingeengtem Erleben – Betäubung, Entfremdung, Amnesie, bewusste und unbewusste Vermeidungsstrategien Anscheinend normale Persönlichkeitsanteile (ANPs) Trauma-fixierte Zustände mit affektiv zu hohem Erleben – Wiedererleben vom Trauma und Fixierung auf Abwehr Emotionale Persönlichkeitsanteile (EPs) Letztere (EPs) beeinflussen die ersteren (ANPs) ; die ersten versuchen letztere zu unterdrücken Unlogischerweise kann daraus geschlossen werden, dass ein Aktionssystem vom anderen dissoziieren kann, ohne dass das Gegenteil zutrifft

12 Was ist ein dissoziativer Anteil?
“Persönlichkeit” und “Selbst” sind keine Dinge. Sie sind mentale Repräsentationen, wie wir als Menschen organisiert sind, und wie wir und andere uns wahrnehmen. Dissoziative Anteile sind nicht “Dinge”, “Menschen” oder “Persönlichkeiten.” Sie sind dauerhafte Muster des Denkens, Fühlens, Wahrnehmens, Vorhersagens, Empfindens und Verhaltens, organisiert innerhalb vielfältiger und sich manchmal widersprechenden Selbstempfindungen. Jedes dissoziative Subsystem, d.h. dissoziative Anteile der Persönlichkeit, beinhaltet seine eigene, zumindest rudimentäre Erste-Person-Perspektive (Nijenhuis & Van der Hart (2011, S. 418)

13 Die Reaktion des Alltags-Handlungssystems auf ein Trauma
Verzweifeltes Bedürfnis, das Bewusstsein des Geschehens im Moments des Traumas zu vermeiden. Vermeidet Erinnerungen an das Trauma Wird phobisch auf Gefühle & traumatisches Material Diese selektive Aufmerksamkeit und der eingeengte Fokus des Bewusstseins können rigid, unfreiwillig und extrem werden Diese phobische Haltung verhindert Integration und Realisation und hält die strukturelle Dissoziation der Persönlichkeit aufrecht

14 Die Reaktion des Alltags-Handlungssystems auf ein Trauma
Bevor das Alltags-Handlungssystem eine Phobie vor traumatischem Material entwickelt, erscheint die Person unauffällig und fähig das Alltagsleben zu meistern. Erlebt die Person ein Trauma und versucht das Alltags-Handlungssystem, sich vom emotional geladenen Material zu distanzieren, ist diese Normalität nur scheinbar. Dieser Persönlichkeitsanteil vermeidet physische und mentale trauma-bezogene Hinweise einschliesslich seiner/ihrer intrapsychischen Welt, was ein Leben “gelebt an der Oberfläche der Bewusstheit” zur Folge hat (Appelfeld, 1994, S. 18).

15 Alltags-Handlungssystem “ANP”
Aufgrund seiner “anscheinenden Normalität” nennt man diesen dissoziierten Persönlichkeitsanteil: Anscheinend Normaler Persönlichkeitsanteil (ANP) Die Bandbreite von “anscheinend normal” ist gross; einige ANPs haben ein hohes Level an Funktionsfähigkeit, andere nicht

16 Anscheinend Normaler Persönlichkeitsanteil “ANP”
Negative dissoziative Symptome: Amnesie des Traumas Betäubung verschiedener sensorischer Modalitäten emotionale Betäubung oder Flachheit Realitäts- und Bindungsabspaltung (mit intakter Realitätsprüfung)

17 Emotionale Persönlichkeitsanteile (EP)
ANP ANP ist häufig geplagt durch Intrusionen des Trauma-gedächtnisses, z. B. Flashbacks, Alpträume, Bilder, Affekte, negative Selbstgespräche, etc. Diese werden als positive dissoziative Symptome bezeichnet. Diese Intrusionen werden durch Verteidigungssysteme verursacht, bekannt als: Emotionale Persönlichkeitsanteile (EP)

18 EP Als EP ist der Patient vorwiegend darauf fixiert, die sensomotorischen und affektiv hoch geladenen traumatischen Erfahrungen zu reinszenieren. Dies kann auch Verteidigungs-reaktionen gegen wahrgenommene oder aktuelle Bedrohungen beinhalten. Das EP ist somit grundsätzlich auf die traumatischen Erinnerungen fixiert. Solange das EP im vergangenen Trauma fixiert ist, kann es die Gegenwart nicht realisieren.

19 Dilemma zwischen ANP & EP
ANP vermeidet das Trauma EP realisiert nicht, dass das Trauma vorbei ist

20 EP Übererregung/Untererregung
Erleidet lebhafte, schmerzvolle senso-motorische Erinnerungen des Traumas Durchlebt katastrophale Überzeugungen (“Ich werde sterben”; “Es ist mein Fehler”) Erlebt heftige Emotionen des Traumas erneut Neigt zu Verteidigungsreaktionen wie Rennen oder Abwehren eines Angriffs.

21 Bindung zum Trauma “Solche Patienten [d. h. ihre EPs]... führen die [Verteidigungs]Reaktion fort oder eher den Handlungsversuch, welcher begann, als das [Trauma] erfolgte und sie erschöpfen sich mit diesen ewigen Neuanfängen.” Pierre Janet, (1919/25, S. 663)

22 EPs leben in der Zeit des Traumas
Auch wenn EPs ihre traumatischen Erfahrungen nicht vollständig reinszenieren, unterscheiden sie nicht ausreichend zwischen der traumatischen Vergangenheit und der (sicheren) Gegenwart, d.h. sie leben in der Zeit des Traumas Therapeuten sollten ANPs bei der Realisation dieser Tatsache unterstützen und Hilfe bieten, so dass sich EPs allmählich mehr in der gegenwärtigen Realität orientieren können.

23 AIP/TDSP (Theorie der strukturellen Dissoziation der Persönlichkeit)
Traumatisierende Ereignisse haben dysfunktional gespeicherte Erinnerungen zur Folge. Diese sind isoliert gespeichert und nicht im umfassenden Erinnerungsnetzwerk des Individuums assimiliert (Shapiro, 1995, 2001). “Die pathologische Struktur ist der fixierten, unzureichend verarbeiteten Information inhärent, die zur Zeit des Ereignisses, durch das die Störung entstanden ist, gespeichert wurde... Die fehlende adäquate Assimilation bewirkt, dass sich der Klient emotional und behavioral immer noch so verhält, wie es jener problematischen früheren Situation entspricht” (Shapiro, 2001, p. 17)

24 AIP/TDSP (Theorie der strukturellen Dissoziation der Persönlichkeit)
Die dysfunktional gespeicherte Information beinhaltet “in der Zeit steckengebliebene” Erinnerungen sowie maladaptive mentale und behaviorale Handlungsweisen, welche während des Ereignisses präsent waren, einschliesslich sensomotorische und affektive Reaktionen (z. B. vehemente Emotionen wie intensive Angst, Wut, Scham oder Schuld), Kognitionen, Bedrohungswahrnehmungen und Vorhersagen (z. B. Erwartungen basierend auf der vergangenen Gefahr und Bedrohung, welche während dem traumatisierenden Ereignis erlebt wurden).

25 Verhandlung, Überlegung Entscheidung Motorische Handlungen
Wahrneh-mung Erinnerung Vorhersage, Beurteilung Verhandlung, Überlegung Entscheidung Motorische Handlungen Berthoz (2006, p. 256): Before being made, a decision must be prepared; it is often said to be ‘negotiated’. Here again, the spatial metaphor is useful: in a car or on a bicycle, one ‘negotiates’ a turn. Negotiating entails both struggling beteeen opposite constraints and choosing among several solutions … To deliberate is to envisage several solutions or, rather, several roads that lead to a solution. NB This schema is too simplistic: There is an ongoing interaction between these various actions

26 AIP/TDSP (Theorie der strukturellen Dissoziation der Persönlichkeit)
Janet (1919/1925) schrieb: Das (Trauma-)Gedächtnis war krankhaft, weil es dissoziiert war. Es existierte in Isolation, getrennt von der Gesamtheit der Empfindungen und den Ideen, welche die Persönlichkeit des Subjekts umfassen, entwickelte sich in Isolation, ohne Kontrolle und ohne Gegengewicht; die krankhaften Symptome verschwanden, als das Gedächtnis wieder ein Teil der Synthese wurde, welches die Individualität bildet” (S. 672). Janet’s “dissoziert” und Shapiro’s “in Isolation” beschreiben das gleiche Phänomen

27 AIP/TDSP (Theorie der strukturellen Dissoziation der Persönlichkeit)
Obwohl AIP nicht eine ausgearbeitete Persönlichkeits-theorie ist, weist es auf die Wichtigkeit des Lernens hin, und damit auf Erinnerungsnetzwerke als einen grundlegenden Faktor von Persönlichkeitseigenschaften und Verhalten (Solomon und Shapiro, 2008). Insofern können dysfunktional gespeicherte Erinnerungen (speziell bei der chronisch traumatisierten Population) als vom Rest der Persönlichkeit dissoziiert betrachtet werden; sie schliessen das weite System der Erinnerungsnetz-werke ein, die dem Verhalten unterliegen.

28 AIP/TDSP (Theorie der strukturellen Dissoziation der Persönlichkeit)
Die Theorie der strukturellen Dissoziation der Persönlichkeit besagt, dass die mentalen und behavioralen Handlungen, welche an traumatischen Erinnerungen beteiligt sind, zu dissoziativen Anteilen der Persönlichkeit gehören. Einige davon sind bewusst und dem Selbst bewusst, jeder davon hat eine eigene Erste-Personen-Perspektive. Verwendet man die AIP-Begriffe, haben somit EP und ANP ihre eigenen Erste-Person-Perspektiven und ihre eigenen Erinnerungsnetzwerke, wobei EPs dysfunktional gespeicherte (“in der Zeit steckengebliebene”) Erinnerung beinhalten

29 Bindung als Ursprung der Dissoziation
Dissoziation verbunden mit Missbrauch und Vernachlässigung in der Kindheit entwickelt sich im Kontext von unsicheren Bindungen Dissoziative Patienten haben ein bestimmtes unsicheres Bindungsmuster, desorganisiert/desorientiert genannt. Durch das gleichzeitige Vorhandensein eines Abwehr- und eines Bindungsbedürfnisses zur selben Bezugsperson beinhaltet dieses Bindungsmuster einen unlösbaren Konflikt.

30 Aufrechterhaltung der Dissoziation
Die Dissoziation der Persönlichkeit wird aufrechterhalten durch (a) chronic breaking points (chronische Bruchgrenzen), also Erfahrungen, welche die Integrationsfähigkeit überfluten; (b) die Unfähigkeit, die Integrationsfähigkeit zu erweitern; (c) die Notwendigkeit mit Pflegepersonen in Beziehung zu treten, welche gleichzeitig benötigt werden und bedrohlich oder angstauslösend sind; (d) einem Mangel an sozialer Unterstützung, Bindungsheilung und regulatorischen Fähigkeiten; und (e) konditionierte phobische Vermeidung innerer Erfahrungen.

31 The Impact of Trauma April 6, 2019 Primäre strukturelle Dissoziation: einfache PTSD; Akute Belastungsreaktion PERSÖNLICHKEIT ANP Alltags-Handlungs- system Verteidigungs EP Nijenhuis, Van der Hart, & Steele ( 2001) Kathy Steele, M.N., C.S. 31

32 The Impact of Trauma April 6, 2019 Sekundäre strukturelle Dissoziation: Komplex-Trauma, BPS, DESNOS, DDNOS PERSÖNLICHKEIT EP: Verteidigung Unterwerfung ANP: Alltags- Handlungs- system EP: Verteidigung Kampf; Angriff EP: Verteidigung Schreckstarre Nijenhuis, Van der Hart, & Steele ( 2001) Kathy Steele, M.N., C.S. 32

33 Sag nichts oder sie hospitalisiert uns!
Sprich, und du stirbst!!! Vielfältigkeit: Geschwisterrivalität aufgrund unterschiedlicher Wahrnehmungen Blah-blah… …mhmm… Lass sie uns loswerden! John There are also communications and interactions going on among alters and ego states, and not just with the therapist. This is a kind of internal sibling rivalry which may well get quite noisy, as we see here … while at the same time the one most in distress may be lost in the confusion. Vignette SU: Jane, 26, relates that she is feeling very anxious and has been having trouble sleeping. She has been “in control” most of the time for months and thinks that things are overall much better with “the others” largely out of the way. As she talks, it is obvious that there is much activity inside as she frequently pauses for extended periods of time and seems to be struggling with something. When I remark on this she tells me that she isn’t sure she should say anything. When this is explored, it is revealed that there is a lot of conflict within. A 17-year-old alter wants to come out and talk and is accusing Jane of using up all the therapy time. An ageless, persecutor alter is threatening the host with death, should she reveal any of what’s going on inside. A 15 year old male alter is saying that if I find out about their plans for suicide, I’ll stick them in the hospital. An isolated child is crying f.or help and being generally ignored by everyone and the host is trying to convince both me and some of the others to lock up one of the adolescent alters who wants to go out and party. Without my prodding, she would have sat in silence and none of these dynamics would have been revealed. Halt den Mund! Ich bin dran! “Arbeits- beziehung” Sag nichts oder sie hospitalisiert uns! HILFE !

34 The Impact of Trauma April 6, 2019 Tertiäre strukturelle Dissoziation: Dissoziative Identitätsstörung (DIS) PERSÖNLICHKEIT ANP EP: Unterwerfung ANP EP Kampf EP EP EP Schreckstarre ANP EP Nijenhuis, Van der Hart, & Steele ( 2001) Kathy Steele, M.N., C.S. 34

35 Kontinuum der dissoziativen Anteile (mit jeweils eigenem Selbstempfinden)
Ausmass der Entwicklung der Anteile (Umfang der Handlungssysteme und Erfahrungen) Ausmass der Komplexität des dissoziativen Systems (primär, sekundär, tertiär) Ausmass der Distanz zwischen den Anteilen (z. B. anamnestische Barrieren, gegenseitige Phobien, Investition in Getrenntheit)

36 Phasen-orientierte Behandlung

37 Die Gefahr von Expositionstechniken bei Störungen in Zusammenhang mit Komplex-Trauma (1)
“Für Patienten mit PTBS ist die Anwendung jeglicher der vielfältigen Expositionstechniken mit traumatischem Material … effektiv, weil diese Klienten die Fähigkeit besitzen affektives Erleben zu regulieren, auch wenn diese Ressource durch erhöhte Erregung beeinträchtigt ist.” Gold (2008, pp )

38 Die Gefahr von Expositionstechniken bei Störungen in Zusammenhang mit Komplex-Trauma (2)
“Ganz anders wirken diese Expositionstechniken bei Überlebenden von chronischem Kindesmissbrauch mit Komplexer PTBS, im besten Fall sind sie extrem riskant. Für diese Klienten … ist die affektive Dysregulation nicht ein Leistungsdefizit, sondern ein Fähigkeitsdefizit. Aufgrund fehlender adäquat entwickelter Ressourcen haben diese Klienten nie die Fähigkeit der Affektregulation erwerben können.’’ Gold (2008, S. 280)

39 Die Gefahr von Expositionstechniken bei Störungen in Zusammenhang mit Komplex-Trauma (3)
“Für diese wird der durch Trauma-Expositionstechniken ausgelöste intensive Affekt mit ziemlicher Sicherheit eine Dekompensation und nicht eine Stabilisierung verursachen Ausser, wenn vorher mittels ausgiebiger Interventionen Affektregulationsfähigkeiten sorgfältig erlernt werden, welche vorgängig nie erworben wurden. Gold (2008, S. 280)

40 Phasen-orientierte Behandlung
Phase I – Sicherheit, Fertigkeiten aufbauen, Stabilisierung und Symptomreduktion; Herstellen der therapeutischen Beziehung Phase II – Behandlung der traumatischen Erinnerungen und der damit verbundenen Symptome; an der Übertragung arbeiten Phase III – Integration der Persönlichkeit, trauern und Wiederverbindung; Nähe fördern

41 Behandlungsansatz Verwenden der therapeutischen Beziehung zur Regulierung; vermindert das Risiko sowohl beim Therapeuten wie auch beim Klienten für den Einsatz von zu defensiven Strategien Psychoedukation Fertigkeitentraining Gemeinsame Problemlösung Systemischer Ansatz Spezifische Interventionen und Ansätze für spezifische Probleme (einschliesslich EMDR mit angemessenen Anpassungen) 03/04/2011

42 Die zentrale Bedeutung der Beziehung in der Behandlung
Die therapeutische Beziehung ist von zentraler Bedeutung in der Behandlung von komplex traumatisierten Klienten. Klienten heilen von ihren frühen Beziehungstraumata in einer sicheren therapeutischen Beziehung und einem verlässlichen Behandlungsrahmen, welcher vorhersehbar, konsistent, respektvoll, nicht defensiv und gut abgegrenzt ist.

43 Trauma-bezogene Phobien in der Phasen-orientierten Behandlung
Chronische integrative und regulierende Defizite führen zu phobischer Vermeidung des Erlebens, welche eine Serie von Phobien zur Folge hat. Die Behandlung kann hauptsächlich darauf ausgerichtet sein, dem Klienten zu helfen, diese trauma-bezogenen Phobien mit dem phasen-orientierten Ansatz zu überwinden. Einige Phobien müssen früh in der Therapie, während der Phase 1, als Teil der Stabilisierung angegangen werden. Viele werden mit der Zeit im Verlauf der Therapie angegangen. --(Steele et al., 2005; Van der Hart et al., 2006; Van der Hart & Steele &, 2009) Kathy Steele

44 Trauma-bezogene Phobien
Vermeidung oder Flucht vor dem eigenen inneren Erleben (Steele, 2009) Werden als“ Phobie vor dem inneren Erleben” oder “Phobie vor mentalen Aktionen” (Steele et al., 2005; 2009; Van der Hart, et al. 2006) oder “Erfahrungsvermeidung” (Hayes, Strosahl & Wilson, 2003) bezeichnet Basieren generell auf Angst, Scham oder Ekel, gekoppelt mit der ungenügenden Integrations-fähigkeit, um mit (inneren oder äusseren) Erfahrungen umzugehen Kathy Steele

45 Die zentrale Rolle der Erlebens-vermeidung in traumat. Reaktionen
Alle phobischen Reaktionen sind darauf ausgerichtet, inneres Erleben, welches als Reaktion auf Auslöser oder konditionierte Stimuli auftritt, zu vermeiden oder ihm zu entfliehen Insofern ist die Arbeit an der Vermeidung des inneren Erlebens ein wichtiges Behandlungsziel

46 Phase 1: Symptomreduzierung und Stabilisierung
Überwindung der Phobie hinsichtlich Bindung und Bindungsverlust: Kontakt mit dem Therapeuten Überwindung der Phobie hinsichtlich mentaler Handlungen (Gefühle, Gedanken, Wünsche, Bedürfnisse, Phantasien) Überwindung der Phobie hinsichtlich dissoziativer Anteile der Persönlichkeit (ANP und EP) Überwindung des Stigmas Hilfe zu suchen: Themen des “Verrücktseins”, Kontrolle und Abhängigkeit.

47 PHASE 2 Behandlung der traumatischen Erinnerungen
Überwindung der Phobie vor Bindung und vor Trennung: therapeutische Verbindung mit EPs Auflösung der unsicheren Bindung (traumatische Verbindung) zum Täter Überwindung der Phobie vor traumatischen Erinnerungen

48 PHASE 3 (Re)Integration und (Re)Habilitation der Persönlichkeit
Trauerarbeit Überwindung der Phobie bezüglich Bindung und Bindungsverlust: (emotionale und sexuelle) Intimität Überwindung der Phobie hinsichtlich gesunder Risikobereitschaft und Veränderung Überwindung der Phobie hinsichtlich des normalen Lebens

49 Integration Integration ist ein adaptiver Prozess, der mentale und behaviorale Handlungen beinhaltet, welche dabei helfen, Erfahrungen und das Selbstempfinden im Kontinuum über Zeit und Kontext zu assimilieren. Eine gut integrierte Persönlichkeit beinhaltet ein geeintes Selbstempfinden sowie anhaltende integrative Handlungen, welche die Funktionsfähigkeit im Alltag einschliesslich regulierender und reflektierender Funktionsfertigkeiten unterstützen. Steele & Van der Hart (in Druck, 2008)

50 Integration Synthese: Das Teilen von traumatischen Erinnerungen (inkl. Informationen, Emotionen und Körperempfindungen) zwischen den Anteilen, sodass diese ihre Erinnerungen aus ihren unterschiedlichen Perspektiven verbinden. (Boon) Während der Synthese lösen die Anteile auch Konflikte zwischen sich komplett auf – Konflikte betreffen immer Differenzen bezüglich der Perspektive, was geschehen ist!   Im Vorfeld einer Synthese-Sitzung wurde teilweise bereits eine Konfliktlösung erreicht, um die Anteile darauf vorzubereiten zusammenzuarbeiten und zu teilen. Realisation: Die Fähigkeit, die Realität zu assimilieren, Sinn zu stiften und Bedeutung zu geben und sich daran anzupassen

51 Realisation Personifikation: “Es ist mir passiert und ich bin mir bewusst, wie es mein Selbstempfinden und meine Grundüberzeugungen beeinflusst” Präsentifikation: “Ich bin mir der Gegenwart bewusst und wie meine Vergangenheit mich in der Gegenwart beeinflusst.” Die Fähigkeit, gleichzeitig im Augenblick zu sein und zu handeln, beeinflusst durch die Vergangenheit (oder die antizipierte Zukunft), nicht aber durch sie kontrolliert zu sein

52 Die gut integrierte Person
Erkennt und akzeptiert die Realität einschliesslich der eigenen Geschichte und der aktuellen Umstände. Hat ein konsistentes Selbstempfinden Erlebt sich selbst als “mich”, unabhängig davon, was er oder sie denkt, fühlt oder macht Erinnert das traumatisierende Ereignis als eine erzählte Erinnerung, welche geteilt werden kann anstatt sie wiederzuerleben Ist präsent im Augenblick, aber durch vergangene Erfahrungen weise geworden und hat realistische Zukunftsziele Lernt aus Erfahrungen Ist flexibel und adaptierfähig Steele & Van der Hart (in Druck, 2008)

53 Implikationen für die Behandlung
Erfolgreiches EMDR erfordert eine ausreichende integrative Kapazität, z. B. genügend mentale und physische Energie und mentale Effizienz. Ist die integrative Kapazität des Patienten zu gering, muss der Kliniker den Patienten darin unterstützen, Energie und Effizienz zu steigern, bevor versucht wird, traumatische Erinnerungen zu integrieren. Verfrühte Exposition mit traumatischen Erinnerungen durch EMDR (oder alle anderen Interventionen, welche Exposition mit diesen Erinnerungen beinhalten) ist bestenfalls ineffektiv und verursacht schlimmstenfalls schwere Dekompensationen des Patienten.

54 Implikationen für die Behandlung
Konflikte zwischen verschiedenen Anteilen müssen aufgelöst werden, sodass diese Anteile in EMDR-Sitzungen zusammenarbeiten können, anstatt in die jeweiligen Handlungen des anderen einzugreifen. Der Aufbau der Zusammenarbeit zwischen den verschiedenen dissoziierten Anteilen und die Kooperation zwischen den Anteilen und dem Therapeuten kann aufwendige und langwierige Arbeit beinhalten. Das Verständnis des Klinikers zu den verschiedenen Arten dissoziierter Anteile, die existieren können, sowie ihren unterschiedlichen, oft widersprechenden Erste-Person-Perspektiven, Ziele und Funktionen ebenso wie ihre Phobien vor bestimmten Handlungen kann den Aufbau von Zusammenarbeit deutlich unterstützen.

55 Implikationen für die Behandlung
Das Verständnis des Klinikers der Handlungssysteme, welche zwischen den verschiedenen Anteilen vermitteln, ist besonders hilfreich bei der Unterstützung der Zusammenarbeit mit den Anteilen und bei der Förderung der positiven Bindung, welche so häufig notwendig ist für einen therapeutischen Erfolg. Während ein Teil dieser Arbeit durch EMDR gefördert werden kann, braucht es für die Behandlung von Störungen in Zusammenhang mit Komplextrauma üblicherweise weitere Interventionen.

56 Implikationen für die Behandlung
Die Integration von traumatischen Erinnerungen erfordert die Beteiligung und Zusammenarbeit zwischen verschiedenen dissoziierten Anteilen. Oftmals muss diese Beteiligung und Zusammenarbeit unterstützt werden. Bevor die Phobie vor traumatischen Erinnerungen bearbeitet werden kann, müssen im Allgemeinen erst die traumabezogenen Phobien vor mentalen und behavioralen Handlungen, die Phobien der dissoziierten Anteile und die Phobie vor Vertrauen und Bindung zum Therapeuten überwunden werden.

57 Implikationen für die Behandlung
Aufgrund der begrenzten integrativen Fähigkeit und der Schwere und Chronizität des Traumas kann in komplexen Fällen die Integration von traumatischen Erinnerungen nur durch eine allmähliche Synthese und Realisation erreicht werden. Das beinhaltet, dass der Therapeut den Patienten helfen muss, ihre dissoziativen Fähigkeiten dabei zu nutzen, den Grad der Synthese und Realisation zu begrenzen, z. B. durch die Nutzung von Bildern, anhand welcher in einer Sitzung nur ein Teil der traumatischen Erinnerung synthetisiert und realisiert wird.

58 Implikationen für die Behandlung
Diese allmähliche Synthese und Realisation erfordert zudem sorgfältige Aufmerksamkeit und Einigkeit zwischen Patient und Therapeut, welche EPs eine traumatische Erinnerung (oder einen Aspekt bzw. eine Dimension davon) teilen werden, welche anderen Anteile an der Integration beteiligt sein sollen, und welche anderen Anteile davon ausgeschlossen sein und währenddessen in ihrem inneren sicheren Ort bleiben sollen.